摘要：国医大师王庆国教授认为七情入心内应五脏，枢机不利，肝脾不调，气血失和，生痰成瘀，最终损及心神是情志病基本病机。临床辨治情志病经验丰富，以通达枢机、调和肝脾、调畅气血、摄养心神作为情志病的治疗大法，以经方柴胡汤类方（小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散）及柴胡桂枝汤化裁作为和调枢机治疗情志病的主方。针对情志病常见兼证，采用清热泻火、滋阴除烦、理气化痰、清化痰热、镇心安神、养心安神及活血化瘀等不同方法，临床疗效显著。
关键词：情志内伤；枢折致郁；柴胡桂枝汤；国医大师；用药经验；王庆国
王庆国教授是第四届国医大师，首届全国名中医，“燕京刘氏伤寒学派”掌门人，师承于伤寒大家刘渡舟教授，行医五十余载，在情志病临证中学验颇丰，疗效显著。情志相关疾病在临床中十分常见，王庆国教授认为，情志变化多端易聚合致病，往往忧中有悲、怒中有惊、忧思相并，甚至喜怒共存等，造成病理的复杂性。情志致病多以功能性紊乱为主，较少有器质性病变，与情志病枢折致郁、气血不和的核心病机较为符合。情志内伤，扰乱气机，耗伤气血，损及脏腑，或损及神志，致病广泛，累及多脏腑、多系统，故临床表现形式多样，或见情志异常、或表现为躯体症状，符合枢折成郁之病机复杂、病势不定、病变多端的特征。故将情志病病机概括为七情入心，内应五脏，枢折致郁，肝脾不调，气血失和，生痰成瘀，损及心神。王庆国教授将通达枢机、调和肝脾、调畅气血、摄养心神作为情志病的治疗大法，并采用多种方法兼顾虚实，平调阴阳。现将王庆国教授辨治情志病用药经验整理如下。
和调枢机为基础
1.柴胡汤类方（小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散）及化裁
凡病及少阳，与少阳气郁，枢机不利有关，见有往来寒热、胸胁苦满等证，皆能用小柴胡汤治疗。小柴胡汤为“和剂之祖”，由柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣、甘草组成，其中柴胡入少阳经，调达肝胆郁滞之气，清往来之寒热，使少阳枢机通利；黄芩苦寒，可清少阳之热，柴胡、黄芩合用透少阳之邪外出；半夏、生姜合用理气和胃止呕。全方既有祛邪之品，又有扶正之药，集寒热补泻升降于一体，具解郁利枢之效。枢转气活，则内外上下、表里阴阳通达，气血津液和利，从而脏腑安和，情志调畅，内外相得。王庆国教授以小柴胡汤合四物汤治疗月经不调；以小柴胡汤加化痰软坚散结之品治疗甲状腺结节、甲状腺囊肿、乳腺增生、子宫肌瘤等；以小柴胡汤合生脉饮、瓜蒌薤白汤治疗胸痹、胸痛；以小柴胡去人参加桂枝汤治疗少阳病兼心悸、气上冲等症；以小柴胡去黄芩加芍药汤治疗少阳病兼肝脾不和、血脉不利的腹中拘挛疼痛；以柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，化痰泻热，镇惊安神，治疗肝胆热炽、肝阳上亢所致精神不安、心悸易惊、脐周动悸、胸闷脘痞、眩晕、失眠、焦虑等具有明确疗效。
少阳为三阳之枢，是调节周身气机内外上下运动的重要枢纽；少阴则为三阴之枢，是调节水火阴阳的重要枢纽。若少阴枢机不利，阳气被郁，痰食湿热等内阻，气血不能通达于四末导致四肢厥逆，以手足不温、或胁肋疼痛、或脘腹疼痛、脉弦为证治要点，则用四逆散宣畅气机，透达郁阳，疏肝理脾。方中柴胡调畅气机，白芍调理气血，一散一收，一疏一养；柴胡、白芍与枳实、甘草四药合用，肝脾同治，气血兼顾，散而不过，疏而无伤。人脑与肠道联系密切，共同构成脑肠轴，因此胃肠道被认为是“第二大脑”“最大的情绪器官”，脾胃症状是情志内伤在躯体反应上的最主要表现。王庆国教授临证常以四逆散合旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤加减治疗胃脘胀满、呃逆、呕吐；应用于其他心身疾病，如将四逆散合经验方三草芍甘汤（三草为夏枯草、龙胆草、益母草）、天麻、钩藤熄风清热，加酸枣仁、煅牡蛎、煅龙骨重镇安神，治疗失眠、头痛、眩晕；四逆散合当归芍药散加减治疗月经病；若两胁作痛、头痛目眩、口燥咽干、神疲食少、或往来寒热、或月经不调、乳房胀痛、舌质淡红、脉弦而虚，可用四逆散变方逍遥散疏肝解郁、健脾养血，用于治疗妇女肝失疏泄之月经不调、经前期紧张综合症、神经衰弱、精神分裂症、抑郁症等，王庆国教授认为，凡抑郁不乐，妇人经水不调，神疲食少，脉弦大而虚，或有寒热往来、口苦等，只要辨为肝郁血虚脾弱，但见一二即可选用。男子年壮阳痿，多为情志之障，治宜舒郁，不宜用补，因小柴胡汤和解少阳之枢而利其气，四逆散通畅少阴之枢以达其阳，二者合方可开郁疏肝，治疗枢机不转、升降出入不利之勃起功能障碍。
2.柴胡桂枝汤及化裁
柴胡桂枝汤原用于治疗太阳少阳并病，本方为小柴胡汤与桂枝汤合方，由柴胡、黄芩、桂枝、白芍、半夏、生姜、人参、大枣、甘草组成。方中柴芩相配，一升一降，经腑同治，能使少阳气郁得达，火郁得发，肝胆枢机自利；桂枝辛甘温，与酸苦微寒之白芍相配伍，益阴敛营，发汗止汗，调和营卫；半夏、生姜合用理气和胃，大枣、生姜合用入营助卫，人参、大枣、甘草益气和中，使脾气健旺不受肝伐，脾胃升降得宜。小柴胡汤为“和剂之祖”，融祛邪扶正、木土同治于一体，全方寒温合用，攻补兼施，升降协同，内外并举，具有疏利三焦、宣通内外、调达上下、和畅气机的作用。桂枝汤为张仲景“群方之魁”，辛温解表，调和营卫，但其还有调和脾胃、调和气血、调和阴阳等诸多功效，因此举凡营卫、脾胃、气血、阴阳不和诸症，用桂枝汤加减治疗，均有良效。柴胡桂枝汤中，小柴胡汤外转枢机、内和肝脾，桂枝汤外调营卫、内和脾胃，二方合用，又有柴芍药对适肝之体用，更增解郁利枢、调畅气血之效。王庆国教授认为，柴胡桂枝汤的核心病机包含太阳经表虚受寒、少阳经经气不利的经络证及肝胆气郁、横逆犯脾、肝郁脾虚的脏腑证。临床多兼有正气虚弱表现、消化系统表现以及情志不调表现，且常表现为多种类型症状同时出现。柴胡桂枝汤功效全面，于内伤杂病是调和肝胆脾胃、气血营卫之良方，故将其广泛运用于各科临证，在治疗以功能紊乱为主的疾病（如围绝经期综合征、慢性疲劳综合征、亚健康状态、神经官能症、睡眠障碍、抑郁症、慢性咽炎、功能性子宫出血等），消化系统疾病（如慢性胃炎、胃食管反流病、胆囊炎、肝硬化等）以及免疫系统疾病（如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、溃疡性结肠炎、荨麻疹等）诸方面疗效优势明显，尤其在情志相关疾病的临床应用中疗效确切，可将其作为主方化裁使用。
举例而言，柴胡桂枝汤疏利肝胆、调和气血、健脾和胃，对于肝郁脾虚、气血不和之慢性胃炎、胃食管返流等，效果颇佳，实者可合半夏泻心汤，气血不足可合用黄芪当归建中汤。王庆国教授临床常用本方与甘麦大枣汤、交泰丸、栀子豉汤、百合地黄汤、百合知母汤、双夏汤、酸枣仁汤等合方，加龙骨、牡蛎、珍珠母、琥珀粉等安神之品，治疗围绝经期综合征、癔症、抑郁症、焦虑症、失眠等，证属肝脾不和，营卫不协，气血阴阳失调，神魂不藏者，疗效甚佳。如《医宗金鉴》云：“诊其脉弦出寸口，知其心志不遂情……和肝理脾开郁气，清心随证可收功”。
兼证七法巧化裁
七情入心，内应五脏，若枢折致郁，则肝脾不调，气血失和，或化火、或生痰、或久而成瘀，最终损及心神。王庆国教授在和调枢机的基础上，采用清热泻火、滋阴除烦、理气化痰、清化痰热、镇心安神、养心安神及活血化瘀等方法兼顾虚实、平调寒热，以助枢转机活，气血调畅，通达平衡，脏腑安和。
1.清热泻火
气滞火郁致虚烦不眠、胸闷脘痞、饥不能食、舌苔薄黄腻、脉数者，以栀子豉汤清宣郁热，除烦止躁。热郁胸膈之神经官能症、反流性食管炎、胃溃疡、胆囊炎等皆可应用。心烦失眠，伴见下肢不温者，为心火亢上、肾阳不足所致心肾不交，则以交泰丸交通心肾，引火归元。
2.滋阴除烦
少阴阴虚火旺，心肾不交，水火失济，则心中烦热，失眠，口干咽燥，舌质红绛少苔或光绛无苔，甚则舌尖红赤起刺状如杨梅，脉细数或弦数。治宜苦咸寒并用，补中寓泻，以黄连阿胶汤滋阴降火，除烦安神；主诉不清、精神抑郁、表情淡漠、饮食无味、感觉异常、认识模糊之百合病，主症中口苦属上焦有热，小便赤示下焦有热，其脉微数为津液不足，病机为津亏有热以百合地黄汤合方心肺同治，补兼清热；年老久病，肾阴不足致肝失所养、疏泄失常、肝郁气滞，临床表现以烦躁易怒、失眠多梦、胸胁胀痛之肝郁为主症，兼有眩晕耳鸣、腰膝酸软、脉细少苔之肾阴虚表现者，以滋水清肝饮滋阴补肾、疏肝解郁。
3.理气化痰
思虑过度，肝木乘土，致脾胃虚弱、运纳无权，饮食不馨或纳少，甚或厌食症、神经性呕吐者，可投《医宗金鉴》开胃进食汤以健脾理气、醒脾开胃。若患者自觉咽部梗塞不适，或有吐痰、清嗓习惯，或易呕恶晕车，临床诊断为咽异感症（癔球症）、慢性咽炎及胃食管反流病等，伴胸胁满闷、胃脘胀痛、嗳气反酸等，舌质淡红苔白腻，脉弦缓者，属气滞痰阻之梅核气，用半夏厚朴汤加桂枝开郁畅气，调肝和胃，化痰利咽；痰蒙神窍，心悸、健忘、失眠、惊恐、癫痫及神识痴呆者，可用茯苓、石菖蒲、远志健脑醒神开窍。
4.清化痰热
若由胆胃不和，肝胆风火相煽，挟痰热上扰，壅闭清阳，则心烦不寐，或夜多异梦，或眩悸易惊，或头痛癫痫；肝胆气郁，枢机不利，则胸胁胀痛；木郁土壅，脾胃升降失常则呕恶纳呆，舌质红绛、舌体胖大，苔黄白腻，脉弦滑或数者，王庆国教授多以柴芩温胆汤加减应用。滚痰丸、导痰汤、涤痰汤亦可应用。
5.镇心安神
情志过激，引动心肝之火，致阳气躁动，出现心悸、失眠、烦躁易怒、惊痫狂妄等症状，当用质重镇坠之金石类及介类药如龙骨、牡蛎、朱砂、琥珀、珍珠母、生铁落、磁石等镇心安神。
6.养心安神
忧思过度，劳伤心脾，气血暗耗，心神失养，则可见神思恍惚、心悸易惊、失眠健忘，盗汗虚热，体倦食少，面色萎黄，舌淡脉细。王庆国教授常以归脾汤、养心汤或酸枣仁、柏子仁、远志、合欢皮、首乌藤等补益气血，养心安神；阴伤脏躁，无故悲伤，疲乏难解者合甘麦大枣汤补养心脾，缓急润燥；气阴两虚者合方生脉散增强益气养阴之功，心气虚、肾阴虚者改用天王补心丹；心阳失守，水饮上泛合用苓桂剂则增温阳利水之效；情绪低落甚者可加葫芦巴等温养心阳，振奋活力。
7.活血化瘀
情志日久不畅，气滞血瘀，虚实夹杂，表现为心悸失眠、急躁易怒、舌黯有瘀斑者，则合血府逐瘀汤治之；丹参、郁金合用既可活血祛瘀，又可清心开窍。
小结
王庆国教授首倡“通平致和”的健康观与诊疗观，将和调枢机作为情志病治疗的核心环节，并以经方柴胡汤类方（小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散）及柴胡桂枝汤化裁作为和调枢机治疗情志病的主方。由于情志病变多端，且常迁延日久，病机复杂，对此王庆国教授认为合方对复杂证候更有疗效，是对疾病认识清晰和治疗措施完善的体现。王庆国教授强调应根据临床实际，把握情志病的特点及患者体质等因素，兼顾虚实，平调寒热，顾及兼变，合方并用，灵活化裁，方能提高疗效。
来源：《中华中医药杂志》2023年8月第38卷第8期
作者：唐雪纯，北京中医药大学、北京中医药大学第三附属医院；李长香，北京中医药大学；赵京博，北京中医药大学；王雪茜，北京中医药大学；程发峰，北京中医药大学；马小娜，北京中医药大学第三附属医院；王庆国，北京中医药大学
基金资助：国家中医药管理局中医学术流派传承工作室建设项目（No.LPGZS2012-01），国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目（No.2014011）
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