国医大师尚德俊治疗糖尿病足经验

糖尿病足是指糖尿病患者的足部感染、溃疡形成和/或深部组织破坏，多合并周围神经病变或外周动脉疾病，成为糖尿病最严重的并发症之一。近年来，随着糖尿病患病率的不断增加，糖尿病足的发病率亦逐年攀升。由于糖尿病足具有高致残率、高复发率和高病死率的特点，严重影响患者的生活质量，加以治疗费用高、周期长，也给患者带来沉重的经济负担。

尚德俊教授是著名中西医结合外科诊治周围血管疾病的专家，第二批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，“国医大师”“全国中医药杰出贡献奖”等荣誉获得者。从医60多年来，坚持走中西医结合的道路，对周围血管疾病的诊治有着丰富的临床经验，尤其是在治疗糖尿病足方面形成了独具特色的中西医结合辨证论治整体治疗，其治法精当，临床疗效显著。

尚老提出了糖尿病足的治疗原则：①积极有效地控制血糖；②控制糖尿病血管病变的发展，抗凝、促纤溶和扩张周围血管，改善血液循环，防止发生肢体溃烂；③控制肢体坏疽感染，使用抗生素和支持疗法，促进创口愈合；④充分应用中医药的内治与外治疗法相结合、动静脉用药与穴位注射疗法相结合、蚕食与鲸吞手术疗法相结合等，多元化、多角度的整体治疗方案来促进糖尿病足患者的康复和预后。

2.1 辨证内服中药

尚老认为，糖尿病足可依据疾病发展进程和症状、体征分为五型，辨证组方时强调整体辨证与局部辨证相结合，以活血化瘀为基本大法，若有热清之，有湿利之，有瘀通之，有痰化之，虚实兼顾。

2.1.1 阴寒证

症见下肢发凉、怕冷、疼痛，肿胀麻木、呈苍白色，遇冷加重，肤色不变或苍白，畏寒喜暖，面色暗淡无华，口淡不渴。舌淡，苔薄白，脉沉迟。治以温经散寒、活血通络。方用阳和汤加味或当归四逆汤加减。药用熟地黄、炙黄芪、鸡血藤、党参、当归、干姜、赤芍、牛膝、肉桂、白芥子、熟附子、炙甘草、鹿角霜、地龙、麻黄等。

2.1.2 痰瘀证

症见肢体明显发凉、怕冷，疼痛，痛如针刺，间歇性跛行，静息痛、夜间加重，肢端、小腿局部皮色紫暗或有瘀斑，或足呈紫红色或青紫色，趺阳脉弱或消失。舌质绛或有瘀斑，脉弦涩。治以活血化瘀、通脉止痛，方用丹参通脉汤、舒脉汤等。药用丹参、赤芍、黄芪、桑寄生、当归、鸡血藤、郁金、川芎、牛膝、生牡蛎、夏枯草、土鳖虫、水蛭等。

2.1.3 湿热证

症见患足局部红肿、灼热、疼痛，触之皮温升高或有皮下积液、有波动感，周边呈实性漫肿，伴有低热。舌苔白腻或黄腻，脉滑数。治以清热利湿、活血化瘀，方用四妙勇安汤加味。药用金银花、玄参、当归、牛膝、赤芍、黄檗、苍术、栀子、连翘、防己、紫草、红花、生甘草等。

2.1.4 热毒证

症见患足皮肤色泽暗红、灼热，伴有肿胀、疼痛、趺阳脉消失、足端紫红、皮肤起水疱，重者足趾发黑、溃烂，脓液黄稠、恶臭，伴有高热、神志模糊、谵语。舌质红绛，舌苔黄燥或黑苔，脉洪数。治以清热解毒、凉血清营，方用四妙活血汤、清营解毒汤。兼服西黄丸、安宫牛黄丸等。药用金银花、蒲公英、紫花地丁、漏芦、黄芩、大青叶、赤芍、生地黄、玄参、板蓝根、连翘、栀子、牡丹皮等。

2.1.5 脾肾阳虚证

症见肢体发凉怕冷，创面淡白、肉芽色淡暗，或足趾干黑，足背动脉搏动减弱或消失，畏寒肢冷，腰膝酸软，乏力倦怠，不欲饮食，夜尿频多。舌质淡，脉沉细。治以温肾健脾、活血散寒，方用补肾活血汤。药用熟地黄、续断、牛膝、桑寄生、鸡血藤、山药、淫羊藿、补骨脂、茯苓、当归、川芎、威灵仙、丹参、赤芍、白术等。

另外，尚老认为在治疗过程中可适当配合中成药辨证治疗。寒凝血瘀者，可用通脉安以温经通脉，行血活络；气滞血瘀重者，加用活血通脉片、四虫片；若热盛毒聚，急用西黄丸、安宫牛黄丸以解毒泄热镇静。充分发挥中成药服用便利、药效稳定、异味刺激小、毒副作用少等优点，与汤药和西药形成良好互补的同时加强了临床疗效。

2.2 中医外治疗法

《疡科纲要》云：“疮疡为病，发见于外，外治药尤为重要。凡轻浅之证，专恃外治，可收全功；而危险大疡，尤必赖外治得宜，交互为用，此疡医之学。”尚老认为中医外治法在糖尿病足的治疗中发挥着独特的优势，提高了临床疗效，有助于延缓病情的进展。

2.2.1 熏洗疗法

熏洗疗法是用药物煎汤，趁热在皮肤或者患处进行熏洗、淋洗和浸浴的一种外治疗法，适用于糖尿病足的未溃、已溃和溃疡难愈的多个阶段。本病初期，脉络壅塞，寒痰作祟，或久病脾肾阳虚，致使肢体发凉、疼痛，呈紫红色，有瘀斑，皮肤营养障碍改变。故治疗时重在温通活血，可应用温脉通洗药（当归、川芎、赤芍、艾叶、羌活、川椒、白芷、生附子、生南星、干姜、红花、甘草）煎汤温洗患肢，以起到温通气血、促进血液循环的作用。患肢有炎症时，用解毒散瘀洗药（大黄、芒硝、紫花地丁、芙蓉叶、川芎、红花、白芷、苏木、皂角刺）煎汤外洗，洗后外涂马黄酊。瘀久生湿化热，腐秽浊毒内生，极易复感外邪，故肢体坏疽常常伴发感染，尤以湿性坏疽，有坏死组织，脓液较多。此时当以清热解毒为要，应用公英解毒洗药（蒲公英、苦参、黄檗、连翘、木鳖子、金银花、白芷、赤芍、牡丹皮、甘草）、四黄洗药（大黄、紫花地丁、黄芩、黄檗、赤芍、黄连）煎汤温洗浸泡患处和创口，具有解毒消炎、祛腐生肌、清洁创口的良好作用。若创口较干净、愈合迟缓者，应用溃疡洗药（金银花、当归、白蔹、黄檗、苦参、乳香、没药、煅石决明、赤芍、连翘、大黄、甘草）熏洗创口。

2.2.2 贴敷疗法

贴敷疗法是应用中草药制剂在人体体表某一部位外敷，通过肌肤吸收来治疗疾病的一种外治方法。对于糖尿病足患处红肿疼痛者，局部用马黄酊湿敷以清热燥湿、消肿止痛。溃疡脓腐组织较多者，尚老在给予“蚕食”清创后，常用抑菌药物湿纱布、公英解毒洗药湿纱布或者大黄油纱贴敷。溃疡后期疮口生长迟缓者，多给予玉红膏油纱贴敷或者生肌珍珠散掺布于疮面，活血止痛，生肌敛口，促进肉芽和上皮组织再生。

2.3 手术疗法

糖尿病足的溃疡坏疽感染往往从足趾端沿着肌腱、腱鞘向近端扩展，在足背、足底形成脓肿。《医宗金鉴》云：“腐者，坏肉也……腐不去则新不生，盖以腐能浸淫好肉也。”因此，对于湿性坏疽的处理，尚老主张“宜早不宜迟”，及时切开引流，切除坏死组织是当务之急。同时尚老指出，若患肢合并缺血形成的坏疽，则“宜晚不宜早”，注重改善血运，并掌握好清创的最佳时机。当足部坏疽分界线清楚，在坏疽周边形成肉芽红活的“线性溃疡”已经局限、稳定，乃可施行坏死组织切除术或趾切除缝合术，以利保存肢体。若严重的肢体坏疽感染已经蔓延至足跟或者小腿，则需施行截肢术以挽救生命。

2.4 药物注射疗法

药物注射疗法是通过静脉滴注、动脉推注或穴位注射等方法，把中、西药物注射到血管或一定区域，从而达到治疗作用的一种疗法。在临床诊疗过程中，尚老在使用中医学特色治疗的基础上，常配合应用药物注射，可以明显改善血液循环，扩张血管，有效缓解症状。

2.4.1 药物静脉滴注疗法和动脉注射疗法

糖尿病足主要是由于持续高血糖的不良影响、周围动脉硬化及钙化和狭窄、微血管和大中小血管的病变导致下肢缺血而形成。因此，尚老多应用丹参注射液、川芎嗪注射液、前列地尔注射液、消旋山莨菪碱（654-2）注射液进行静脉滴注或患肢动脉注射治疗，可显著扩张血管、缓解血管痉挛、改善血液循环、促进侧支血管形成，较快控制病情发展。

2.4.2 药物穴位注射疗法

基于“经络所过，主治所及”的理论，尚老认为穴位注射疗法刺激足阳明胃经、足太阴脾经及足少阴肾经有助于通经活络、祛瘀生新，对于糖尿病足的预防、治疗和预后都有深远意义。临床上常用维生素B1100mg、维生素B12250µg，选取足三里、血海、阳陵泉、绝骨、三阴交等穴位中的两穴进行交替注射，发现对于改善患肢缺血性营养障碍和周围神经功能障碍，缓解缺血性、神经性疼痛，促进创口愈合具有显著效果，同时起到强身健体的作用。

孟某某，女，75岁。糖尿病史10余年，间断服药物治疗。因“右足反复破溃2年，红肿、疼痛半个月”来本院住院治疗。

入院时患者双足底麻木，右足红肿、疼痛，伴发热，口渴，多饮，尿频，纳眠可，大便干。专科检查：双下肢肌肉萎缩，双小腿肌肤甲错，色呈淡褐色。双足色苍白，皮肤光薄，趾甲增厚无光泽。右足背红肿，足底第1趾间糜烂，足底第2跖趾关节下方有一脓肿，约3cm×2cm。右侧股动脉以下及左侧腘动脉以下动脉搏动减弱。舌红绛，苔黄，脉弦滑。辅助检查：纤维蛋白原5.15g/L，葡萄糖14.17g/L，甘油三酯2.42mmol/L。

西医诊断：2型糖尿病，糖尿病足溃疡（三期2级）；中医诊断：脱疽（湿热证）。治以清热利湿，活血化瘀。予四妙勇安汤加味。

处方：金银花、玄参各30g，当归、赤芍、牛膝各15g，黄檗、黄芩、栀子、连翘、苍术、防己、紫草、生甘草各10g，红花、木通各6g。6剂，水煎服，日1剂。同时静脉滴注丹参注射液以活血通脉，应用抗生素控制感染，皮下注射胰岛素控制血糖。脓肿处急以尖刀挑开充分排脓，疮面以庆大霉素纱布湿敷换药，1次/d。

治疗7d后，右足背红肿及疼痛明显减轻，第1趾间糜烂处已结痂，第2跖趾关节处溃疡脓液减少，肌腱裸露。大便干，尿频，舌暗红，苔薄黄，脉沉。诸症仍为湿热下注之象，继服四妙勇安汤加味。疮面以大黄油纱换药。应用抗生素控制感染，使用胰岛素以控制血糖。

14d后右足背红肿及疼痛消退，第1趾间糜烂处已愈合，第2跖趾关节处溃疡肉芽生长，色泽鲜红。纳眠可，便调，舌黯红，苔薄白，脉弦。诸症为血瘀之象，故嘱服丹参通脉汤（丹参、赤芍、黄芪、桑寄生、当归、鸡血藤各30g，郁金、川芎、川牛膝各15g，加金银花30g，蒲公英30g）。疮面应用生肌玉红油纱布换药，隔日1次。调整使用胰岛素以控制血糖。

按：本案患者老年女性，消渴日久，津少血缓，瘀阻脉络，化生湿热，胶痼成毒，故而血腐肉烂。初诊属湿热之证，当治以清热利湿，活血化瘀之法。尚老应用自创四妙勇安汤加味，方中金银花、玄参、连翘、生甘草清热解毒，当归、赤芍、牛膝、红花、紫草活血通络，黄檗、黄芩、栀子、苍术、木通、防己清热利湿，此方配伍简洁而功效专一；同时及时切开排脓，清洁换药，以助瘀毒邪出；给予丹参注射液静脉滴注，以增强活血化瘀之力；配合应用抗生素、胰岛素控制感染和血糖。次诊根据疮面情况局部应用大黄油纱换药，行清热解毒，止血生肌之功；三诊见脓腐已净，中药改服丹参通脉汤，方以丹参、黄芪为君药，功用益气活血；赤芍、当归、川芎、桑寄生为臣药，郁金、鸡血藤为佐，川牛膝为使。补其不足，攻其瘀滞。尚老认为，糖尿病足的治疗应避免使用刺激性和腐蚀性药物，可用生肌玉红油纱，以助肉新生，糖足乃愈。本案体现出尚老对于外科血瘀证异病同治，注重整体辨证与局部辨证相结合，辨证论治与药物静脉滴注相结合，内治疗法与外治疗法相结合，药物治疗与手术治疗相结合的临床思辨特点。

来源：《中国临床医生杂志》2023年第51卷第4期

作者：刘明、张玥、刘政、陈柏楠、秦红松，山东中医药大学附属医院周围血管病科

基金项目：齐鲁尚德俊周围血管学术流派传承工作室（鲁卫函2021-45）

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