【摘要】“分消走泄”法源于《温热论》，是指利用流动走窜之品，分道消散湿热邪气的一种治法，主治邪热与痰湿弥漫三焦的病症。本文通过分析脑胶质瘤病因病机及分消走泄法基本含义，总结王晞星教授应用其代表方剂温胆汤为底方，辨证加减论治脑胶质瘤的临床经验。
【关键词】脑胶质瘤；分消走泄；温胆汤
脑胶质瘤是临床常见颅内恶性肿瘤，病死率高，目前西医治疗以手术治疗为主辅助配合放化疗，但因化疗药物难以通过血脑屏障，疗效有限，而颅内解剖结构复杂及其免疫特性，手术难以完全切除。因其高复发、高侵袭、病死率高等特性，治疗预后不理想，患者平均生存期较短，是肿瘤临床诊治的难题。
“分消走泄”法源自叶天士在《温热论》“在论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中之少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泻”，是三焦并调的经典治法之一，属中医辨证论治八大治法之和法。是指利用流动走窜之品宣展气机，泄化痰湿，祛除热邪，分道消散湿热邪气的一种治法。主治邪热与痰湿阻滞三焦而气化失司的病症。分消走泄包括“分消”与“走泻”两方面，分消，指从施治部位而言，因势利导，分而消之，宣上、疏中、渗下、三管齐下，从不同方向全方位导泻浊邪，使痰湿热邪无容留之地；走泻，从用药特点论言，指选用走而不守、行气流通的药物导邪外出，因湿邪黏腻固守，重着难消，最易阻滞气机，即如王孟英《回春录·湿温》所言：“漫无出路，充斥三焦，气机为其阻塞而不流行而往往气行湿浊得化”。即湿阻易气滞，气滞则湿浊壅遏更甚，两者互为因果，因此须用流动、走而不守之品流通气机，化湿透热，实现“气走邪泄”。分部消邪与走动泄邪，两者相辅相成，互为因果，不可分割。走动泄邪，具体言之就是宣畅气机，开郁行滞，化痰利湿，疏通三焦，使水、气运行之路通畅，给邪出路。在叶天士运用分消走泄法治疗湿热温病的影响下，温病大家俞根初在《通俗伤寒论》中制芩连二陈汤一方，是分消走泄法治疗治疗湿热郁阻中焦，三焦气滞行之有效的方剂。吴鞠通对分消走泄法也进一步发挥，三仁汤、杏仁滑石汤、黄芩滑石汤等，都体现了叶天士“分消上下之势”治疗温热病的思想。
国医大师王晞星
综上所述，温病大家叶天士提出“彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法”的学术思想，而后先贤诸家由在临床治疗用药上各有发挥，组方遣药各有心得，继承创新，其内涵不断丰富扩展，如秦迎曙认为凡是邪留三焦，均可用分消走泄治疗。张志明认为凡湿热滞留三焦，气机不畅，水道被阻，均可用分消走泄法。总之，分消走泄法是在三焦气化理论指导下治疗痰湿热邪为患疾病的根本大法。不仅可用于外感湿热病，凡内伤杂病属痰、湿、水、饮等类疾患皆可以变通应用，至今仍有效指导着临床，王晞星教授深刻剖析其内涵，倡导将“分消走泄”法运用于恶性肿瘤论治中，其在脑胶质瘤治疗中效果突出。
脑胶质瘤起源于神经胶质细胞，是神经系统中常见的恶性脑肿瘤，约占颅内肿瘤的40%～50%。由于颅内解剖结构较复杂，手术难以将病灶完全切除，其具有免疫逃逸能力，生长迅速、临床症状明显。手术治疗配合全脑放疗及口服替莫唑胺等辅助化疗药物是目前西医主要的治疗方式，由于药物难以通过血脑屏障，因此化疗效果有限，因此患者远期生存率并不高，预后较差，五年生存率约为4%~5%，是恶性肿瘤中5年总生存率较差的癌种之一。因其起病隐匿、难治愈、高侵袭、高浸润、高复发、病死率高的特性，目前如何改善症状，延长脑胶质瘤患者生存期是肿瘤临床治疗面临棘手的难题。其主要临床表现为头痛、头晕、恶心呕吐、视力改变以及由脑肿瘤压迫周围组织造成的偏瘫、认知障碍甚至昏迷等。
中医将脑胶质瘤归属以“头风”“真头痛”“厥逆”等范畴。《灵枢·刺节真邪》认为瘤的形成是由于“津液留之，邪气中之，凝结日以易之，连以聚之”，而脑瘤是颅内有形之肿物，朱丹溪言：“凡人身上中下之有块者，多是痰”，可见脑瘤多由痰湿之邪凝聚于脑。湿成百病，痰生怪病，这是王晞星教授多年扎根临床经验之谈，同样王晞星教授认为脑胶质瘤发生多因邪毒侵袭，髓海受损，痰瘀凝聚，闭阻脑窍或饮食失节，脾胃受损，健运失职，津液代谢障碍，湿浊内生，凝聚为痰，痰瘀互结，上泛清窍，水液稽留，痰饮瘀结，日久成有形之肿块。王晞星教授认为肿瘤细胞不断分化增殖实为异常间质成分的沉积，此属津液代谢障碍，湿浊聚集的状态。故瘤体周围多伴有水肿，需用祛湿利水之品改善肿瘤水肿之内环境，降低颅内压，防止脑疝形成。水湿痰饮浊邪致病具有黏腻缠绵，迁延难愈之特性，恰符合脑胶质瘤高侵袭，易复发的特点。
可见，痰浊湿邪是脑胶质瘤的关键致病因素。因痰湿邪胶着缠绵，易阻滞气机，导致三焦气化失权，水道壅塞，治疗不宜汗之，不宜下之，不宜润之。因汗之则神昏，下之则洞泄，润之则病深不解，而王晞星教授治疗脑胶质瘤以分消走泄立法，实乃使痰湿无容留之处。中医从整体观念出发结合个体化治疗，以辨证论治为主要工具，在提高机体免疫力、延长患者生存期，缓解局部症状，减少复发与转移方面具有不可替代的显著优势。王晞星教授从事恶性肿瘤防治临床工作多年，从病因病机及临床表现出发，总结出基于“分消走泄”法治疗脑胶质瘤的独特思路。
温胆汤方乃“分消走泄”法代表性方剂，源于唐代医家孙思邈之《备急千金要方》，由半夏、陈皮、竹茹、枳实、生姜、甘草等组成，主治“胆虚寒”证，后世医家又有运用发挥，陈无择在《三因极一病证方论》中加入茯苓、大枣两位药，形成了沿用至今的温胆汤全部成分，主治胆胃不和、痰热内扰证。温胆汤中枳实、竹茹宣达肺气，开利上焦，使邪从上出；半夏、陈皮、燥湿健脾，畅利中焦；泽泻淡渗利尿，导邪于下焦。诸药合用，贯通三焦，宣展气机，化痰除湿，使痰湿热邪从上中下三焦分而消之。叶天士认为“热病救阴犹易，通阳最难，通阳不在温，而在利小便”，叶天士活用温胆汤通阳行气，通利小便，意在使三焦湿热得以实现气化湿散，体现分消走泄思想的精髓，是灵活变通的典范。陈光凇曰：“温胆汤均属宣导之品，所以谓之走泄也。”综观温胆汤全方，均由走而不守之品构成，能行气利水，泻化痰湿，开泻郁热，引邪外出，各归其路，走泄而去。且现代研究发现，温胆汤具有显著抗肿瘤、缓解副反应等效果，并可直接抑制脑肿瘤的生长，有减毒增效之功，如马延行通过动物实验研究及临床观察发现温胆汤能抑制催吐化学感受器和呕吐中枢，减轻化疗所致呕吐，并有中枢镇静作用，抑制脑肿瘤的生长发挥抗肿瘤作用，是治疗脑肿瘤的理想方药。
王晞星教授以“分消走泄”为基本治则，在临证中不拘泥于杏、朴、苓三药，宗叶氏之法而灵活变通，在辨证论治，配伍加减中常加桔梗、苏叶宣发肺气，使湿邪从表而解，又利用肺脏肃降之功，通调水调，使湿邪下入膀胱，通过气化排除体外；若兼湿困中焦之象，多用辛温苦燥之药如苍术、半夏、草豆蔻、扁豆等辛开苦降，燥湿畅中；加入泽泻、车前子、薏苡仁等淡渗利湿，使湿邪从小便而去。此外，王晞星教授治疗脑胶质瘤重视行气理气药的使用，因痰饮湿邪是本病的重要致病因素，王晞星教授认为痰饮随气机升降，聚散不定，因此治痰须理气，正如朱丹溪所言“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。分消实是因势利导祛除湿邪，目的是通达阳气，所以在利湿药中常配伍理气行滞药如枳壳、大腹皮、槟榔等以宣畅气机，调达上下。且痰湿之邪本就黏腻难去，要想祛除同样须用具有流动走窜之性的行气之品，使气行湿走，达到走动泄邪的目的。
史某，女，52岁，2020年4月10日初诊。
主诉：脑胶质瘤术后1年余，放化疗后。现病史：患者2019年5月开始出现左侧肢体感觉异常，行头颅MRI示：右侧颞岛类圆形占位。同年6月于山西省某医院行颅内肿物切除，术后病理回报：（右侧岛叶占位）胶质母细胞瘤，WHOⅣ级，免疫组化：p53突变，Ki67（30%+），EGFR（+），P53（+），GFAP（-）。术后行病灶局部放疗28次，口服化疗药替莫唑胺6周期。2020年2月复查头颅MRI示：脑瘤术后复发，右侧侧脑室体部上缘新发斑片状强化灶、右侧侧脑室前缘强化灶范围增大。现症见：头痛，头晕沉，右侧手术切口周围肿大，乏力，口苦欲呕，纳少，眠浅易醒，小便调，大便溏，1日4～5行。舌红苔黄腻，脉沉弦。
中医诊断：脑瘤，痰浊阻窍、湿热蕴结证。西医诊断：脑胶质瘤术后放化疗后。治以开窍化痰，清热利湿，软坚散结。
处方：黄连温胆汤加减。具体用药如下：黄连10g，竹茹30g，半夏10g，陈皮10g，炒枳实10g，茯苓30g，百合30g，龙葵60g，车前子30g，白花蛇舌草30g，石菖蒲10g，远志20g，龙骨15g（先煎），牡蛎15g（先煎），黄芪60g，三叶青30g，甘草6g。14剂，水煎，每日一剂，早晚分服。患者5月于我院门诊原方再服20剂，意欲外院寻求西医治疗，其后于山西某医院进行抗血管联合化疗，末次治疗时间为2020年10月底。
2020年11月10日二诊：患者述服用上方后头痛头晕、口苦欲呕及睡眠好转，仍有周身乏力，活动后气短气紧，夜间口干欲饮，右侧手术切口周围肿大，纳眠可，小便调，大便质可，1日3～4行。舌红苔薄黄，脉沉细。中医辨证：痰湿蕴结，气阴两虚。处方：温胆汤合生脉散加减。具体用药如下：竹茹10g，半夏10g，陈皮10g，枳实10g，麦冬10g，五味子10g，太子参30g，茯苓30g，泽泻30g，车前子30g，黄芪60g，紫苏叶10g（后下），石菖蒲10g，夏枯草30g，蜈蚣2条，甘草6g。14剂，水煎，每日一剂，早晚分服。
2020年12月10日三诊：家属代述患者服用上方后乏力，术区肿大、口干等症状皆较前减轻，精神状态较前明显好转，疗效满意。现症见活动后稍有气短乏力，夜间微口干，术区仍可见复发之肿块，纳眠可，二便调。舌淡红苔薄黄，脉沉细。在上方基础上加全蝎10g，水蛭10g。14剂，水煎，每日一剂，早晚分服。后患者间隔于门诊复诊，前后数诊处方多在温胆汤基础上加减化裁，情况稳定。
2021年12月患者复查头颅MRI阅片较前对比，病灶稳定，病情未见进展。
按语：该患者为中年女性，系脑胶质瘤术后放化疗后复发，首诊时结合症状及舌脉，辨证为痰浊阻窍，湿热蕴结。患者术后正气未复，身体虚弱故乏力精神不佳。食欲不佳，便稀，舌苔厚腻均为湿浊之象；多次脑部放疗则热邪害体，湿浊凝聚成痰，痰浊上蒙清窍，清窍失灵故出现头痛、昏沉之症；痰热阻于中焦，胃失和降，则见口苦欲呕；痰热内扰心神则见眠差。整体论治可见患者为湿热阻于上中下三焦之病变，故以黄连温胆汤为主方，分消走泄，宣展气机，以化湿热。酌加百合清心安神、龙葵清热解毒；黄芪补中益气、振奋中焦；车前子祛湿利水改善瘤周水肿；石菖蒲开窍化痰；龙骨、牡蛎、远志镇惊安神助眠；白花蛇舌草及三叶青清热消肿、软坚散结。因湿邪黏腻，以积聚化痰浊，阻滞三焦气机运行，而理气药犹如分消走泻之内动力，气得行则湿易化，痰易除。三焦升降之气，由脾鼓动，中焦和则上下拴顺，因此王晞星教授临证喜用茯苓、枳实、黄芪等药物健脾和胃，振奋中焦。
二诊时患者头痛头晕及睡眠等皆改善，未见口苦欲呕及黄腻苔等热邪较重的表现，而是乏力气短及口干欲饮症状。结合舌脉辨证为痰湿蕴结、气阴两虚，处以温胆汤合生脉散加减，此阶段病机虚实夹杂，既考虑脑瘤痰浊阻窍之病机以温胆汤泄化痰湿，又兼顾患者乏力口干的症状以生脉散益气养阴，因热邪表现不明显因此去百合、蛇舌草、龙葵等清热性寒之品。又加入泽泻、车前子淡渗利湿；黄芪鼓动脾气；紫苏叶宣肺益气；石菖蒲开窍化痰；夏枯草及蜈蚣通络消瘤肿，全方皆蕴“分消”之义，“走泻”之法。多种治法并存，寒热并用、协调升降，宣上、畅中、渗下，各方向分解痰湿热邪，正体现“消化痰饮以和之”。
三诊时患者诸症见缓，神态渐佳，疗效满意，王晞星教授秉持脑胶质瘤虚实夹杂、缠绵难消之病机特点，攻补兼施，守方前进，加入全蝎、水蛭二药增强通络化痰、软坚消瘤之功。
来源：《中医肿瘤学杂志》2023年1月第5卷第1期
作者：刘然、高宇、郑世行、郝淑兰，王晞星山西省中医药研究院
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