国医大师王庆国治疗类风湿关节炎整体诊疗方案探讨

摘要:类风湿关节炎(RA)属全身自身免疫性疾病,中医学将其归属于“痹证”“历节”“尪痹”等范畴,认为其病机总属本虚标实,早期以风寒湿痹为主,活动期以湿热痹阻、寒湿痹阻为主,缓解期以痰瘀互结、正气亏虚为主。王庆国教授法宗仲景,提出“通平致和”的学术观点,认为邪气闭阻引起阴阳失调为RA共性病机,结合三期均有风、寒、湿、热、痰、瘀、虚损的病机,确立共性治法,即祛风、散寒、除湿、清热、祛痰、化瘀、补虚等。依照经方先祛实邪、后扶正气的临床治疗策略,以各治法间的治略关系为准则,制定“通平补养”四步序贯RA诊疗方案。疏通法应作为治疗RA的基本大法和首要治则,早期以疏通风寒湿闭为主导、中期以疏通湿热痰瘀为主导、晚期以疏通痰瘀闭阻为主导。经疏通闭阻治疗后,继以平调寒热为主导,防止闭阻复发。邪气已祛,正虚本质显露,应重视培补气血、补益肝肾,以达祛病收工目的。有形实质损伤往往需阶段性调理养护,才能恢复无病的平和状态。结合临床病案对“通平补养”四步序贯RA诊疗方案进行介绍。

关键词:通平致和;类风湿关节炎;通平补养;寒热错杂;阴阳自和;王庆国

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一种以小关节慢性、侵蚀性炎性损害为主要病理变化的全身性自身免疫性疾病,临床表现以对称性关节肿胀、疼痛、畸形为主,常伴晨僵、屈伸不利、关节变形及多滑膜关节炎等。该病具有较高的患病率和致残率,不仅会降低运动能力,还会累及肺脏、心脏、肾脏等脏器,严重影响患者日常生活和工作。

中医学将RA归属于“痹证”“历节”“尪痹”等范畴,认为其病机总属本虚标实。正虚之体,感受外邪,阻滞气机形成瘀血、水肿,并随疾病发展为痰瘀,深入骨骱,胶着难去,最终形成痰瘀互结、正气亏虚为主要病机的顽痹。早期以风寒湿痹为主,活动期以湿热痹阻、寒湿痹阻为主,缓解期以痰瘀互结、正气亏虚为主。目前中医常规治疗多基于分期及其主要证候辨证施治。但RA反复发作,病机复杂,早期不仅有风寒湿痹,亦可见湿热、痰瘀互结及全身虚损;活动期寒热、痰瘀互结,亦伴风邪阻闭、肝肾虚损;同样,缓解期亦可虚实夹杂,在肝肾亏虚基础上兼见风寒湿热闭阻、痰瘀结滞。因此,常规诊疗方案虽抓住关键,但容易遗漏病机要点,不能全面概括诊疗要点。

王庆国教授学宗伤寒,兼及各家,以其深厚的经方医学研究为基础,提出RA“通平补养”序贯四步整体诊疗方案,临床疗效良好,现将其整理如下,以飨同道。

由上述RA的共性病机可知,每个时期均有风、寒、湿、热、痰、瘀、虚损的病机,故临证治疗可从这一共性入手确立共性治法,即各期均基于祛风、散寒、除湿、清热、祛痰、化瘀、补虚等治法,结合所感邪气和闭阻轻重不同,辨别病位深浅,以偏盛者为主导,分级别用药。具体为:疾病早期以风寒湿阻肌表为主,病邪轻浅;中期邪气郁而化热,以湿热邪气为主,病位深入到局部关节;晚期形成痰瘀,深入骨骱及络脉,因此,结合早中晚3个时期不同病机确定RA的共性治法,形成处方基本思路。

祛风:早期风邪侵袭肌表,宜用羌活、独活、防风等疏散风邪;中期风邪侵袭局部关节,需用青风藤、海风藤等藤药祛除风邪;晚期风邪深入络脉,需合用蜈蚣、全蝎、乌梢蛇等虫类药搜风剔络。

散寒:早期寒邪闭表,以麻桂剂疏散表寒;中期寒邪入里,需用附子、细辛等温散;晚期寒盛者非乌头不可散络脉寒湿。

除湿:早期湿邪在表,以茯苓、猪苓等淡渗利湿为主;中期湿邪郁而化热,用茵陈、泽泻等利湿兼清热;晚期病位较深,需用防己、薏苡仁等通痹除湿。

清热:早期病程较短、热化不明显,可予连翘、金银花等预防邪气向热转化;中期邪气热化最为明显,换用石膏、知母等清热抗炎;晚期热邪入络,用穿山龙、络石藤、忍冬藤等药物清热通络。

祛痰:早期痰邪不盛,以半夏、紫苏子化痰为主;中期痰阻关节,以白芥子、片姜黄等化痰通瘀为主;晚期痰邪部位较深,则以胆南星、僵蚕等加重化痰之力。

化瘀:早期瘀阻较轻,以当归、川芎、白芍、鸡血藤等活血补血为主;中期瘀血阻于关节,选用乳香、没药、桃仁、红花、桑枝等通利血脉;晚期瘀血深入络脉,则需地龙、虫、水蛭等虫类药入络化瘀。

补虚:早期病轻邪浅,对正气耗损不重,治疗注重表虚,以黄芪、白术、桂枝等顾护卫表;中期热邪损伤阴血,选用生地黄、熟地黄、阿胶等;晚期阴阳俱虚,气血肝肾损伤,以杜仲、桑寄生、川续断等峻补肝肾为主。

王教授躬耕临床50余载,法宗仲景,提出“通平致和”的学术思想,应用于临床杂病的治疗。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》记载“若五脏元真通畅,人即安和”“夫诸病在脏欲攻之,当随其所得而攻之”。《伤寒论》第58条记载“凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈”。由此可知,疾病发生乃因邪气阻滞、阴阳失和。其病愈机理在于祛除邪气、平调阴阳,恢复五脏通畅的安和状态。如《伤寒论》中表闭无汗之太阳病、腑实壅滞之阳明病、痞塞不通之泻心汤证,均为不同程度的邪阻导致阴阳失和而发病。故仲景对应不同性质的邪气阻闭,采取先祛邪实的治法:表闭宜疏通,用麻黄剂;里实宜通腑,用承气剂;痞塞宜辛开消痞,用泻心剂。由此,也可明确经方先祛实邪、后扶正气的临床治疗策略,以通为顺、以平为期、阴阳自和的人体观。

王教授以RA三期共性病机、治法为切入点,依照经方先祛实邪、后扶正气的临床治疗策略,以各治法间的治略关系为准则,制定“通平补养”四步序贯RA诊疗方案。第一,RA核心病机为本虚标实,当先祛实邪。有形邪气与无形邪气搏结,先去有形邪气,故以疏通为主要治则,疏通内外,给邪出路;疏通脾胃,去湿浊化生之源;疏通病变局部气血,使药力可达,始可平调寒热。具体治法包括祛风、散寒、除湿、祛痰、化瘀,依据三期病机各有偏重。但对病变严重者,虽“大毒治病,十去其六”,仍需以疏通为主,并照顾全面,注意不可药过病所、郁遏气机。第二,RA为痰湿瘀结化生、气血阴阳损伤根本而见寒热夹杂,故平调寒热是治疗核心。第三,RA活动期、缓解期有不同程度的肝肾筋骨损伤表现,前期祛实后,需注意扶正,宜补益肝肾。即使早期无明显虚损表现,瘥后防复亦需适当补益、善后固本。第四,“谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也”,重视RA易感性,强调日常养护,防止复发。“通平补养”四步序贯RA诊疗方案先后衔接有序,基于RA疾病分期与核心证类的病机与治法,各阶段有通、平、补、养各自偏重主导治法,亦需针对病机,照顾全面。

由RA共性病机可知,有形邪气闭阻贯穿发病终始,是其核心病机之一,因此,王教授提出疏通一法应作为治疗RA基本大法和首要治则,治疗时根据RA三期闭阻性质不同,每期治法各有主导,具体如下。

早期以疏通风寒湿闭为主导。RA早期主要病机为风寒湿三邪杂合形成闭阻,症状表现为发热恶风,汗出畏寒,肢体麻木、疼痛,遇冷加剧,得热痛减,舌淡苔薄白,脉浮紧或沉紧。风宜疏散,寒宜温通,湿宜燥化,三邪中又以有形湿邪为主,若见苔白转黄者,需注意邪气易热化的特点,稍佐清热。处方以羌活胜湿汤为基础加减,予羌活、独活、防风、川芎、藁本、白术、茯苓、威灵仙、鸡血藤等为主药。针对共性病机予以加减:清热加连翘、金银花,可治未病,防病传;祛痰加半夏、陈皮;化瘀加当归、赤芍;扶正可加黄芪、桂枝。

中期以疏通湿热痰瘀为主导。RA中期邪气热化、湿热胶结,患者常表现为肢体关节疼痛剧烈,痛处灼热,筋脉拘急,日轻夜重,晨僵时间延长,伴有口渴多饮,小便短黄,大便干结,舌苔黄厚腻,脉滑数等,临床检查可见血红细胞沉降率、C-反应蛋白升高。主要病机为邪气热化导致湿热瘀阻,治疗以清利湿热为主,佐以活血通络药物改善局部血液循环,进而通畅全身气血。处方以当归拈痛汤为基础加减,予羌活、升麻、秦艽、防风、葛根、泽泻、黄柏、苍术、薏苡仁、茵陈、知母等为主药。针对共性病机予以加减:祛风加青风藤、海风藤;散寒加细辛,热象不重加附子;祛痰加片姜黄、胆南星;化瘀加桃仁、红花;扶正加生地黄、玄参等。

晚期以疏通痰瘀闭阻为主导。RA晚期,症状表现为关节的肿痛麻木,僵硬变形,甚则畸形,常伴有腰酸腰痛,乏力短气,胸闷眩晕,四肢瘦削等,舌质暗紫有瘀斑,脉弦细涩。此时病机为久病痰瘀互结,正虚邪实,治疗以化痰通络为主、兼以补虚,邪正兼顾以恢复全身气血流通。处方以王教授自拟穿青海甲汤为基础方,合当归补血汤扶助正气,酌情加虫类药增强通络之力。予穿山龙、青风藤、海风藤、穿山甲、水蛭、胆南星、僵蚕、黄芪、当归、鸡血藤、桑枝、赤芍等为主药。针对共性病机予以加减:祛风加蜈蚣、乌梢蛇;散寒加乌头,寒重可川乌、草乌并用;除湿加薏苡仁、防己;清热加穿山龙、络石藤;扶正加杜仲、桑寄生、续断、菟丝子等。

由RA的发病机制可知,邪气热化相当于自身免疫刺激炎性物质分泌的过程,也是该病反复发作的关键因素。经疏通闭阻治疗后,有形之邪得以疏通,疼痛减轻,多见局部关节肿胀发热,且受凉后症状加重,但全身畏寒;或关节扪之不热,但自觉发热,伴口干口苦、便秘尿黄等。故继以平调寒热为主导,控制炎症反复,进一步防止闭阻复发。

王教授自拟穿藤通痹汤作为平调寒热基础方。该方由桂枝芍药知母汤合白虎桂枝汤化裁而成,药物组成为穿山龙、青风藤、桂枝、芍药、知母、生石膏、炙麻黄、制川乌。方中以知母为抗炎主药,取其苦寒之性,清解络中郁热,抗炎镇痛,配合芍药、甘草酸甘化阴,可增强止痛之力。同时需重视疏通,选用穿山龙、青风藤二药,取藤类药通利气血之性。另有现代药理研究表明,二药配伍,可增强镇痛、抗炎作用。诸药寒温合用、寒热同调,为平调寒热基础方。

临证根据三期不同病机特点灵活加减。早期寒象偏重、热象不明显者,可重用麻黄、附子、乌头,伍羌活、防风、细辛等助散风寒,同时小剂量应用知母、石膏等寒凉药物,扶正可加白术、桂枝等。中期正邪斗争剧烈、热象明显者,需重用石膏、知母,可加黄柏、玄参、金银花等助其清热消炎。王教授特别强调,热象明显者石膏可大剂量应用,对于温性药物则需减量反佐,扶正可加苍术、生地黄。晚期邪气深入脉络,需加重疏通之力,可酌情加忍冬藤、大血藤、络石藤、威灵仙、地龙、蜈蚣等药物,藉疏通之力平调寒热,再加杜仲、桑寄生等补益正虚。

RA起病多因正虚,病久又会加重虚损。经疏通闭阻与平调寒热治疗后,邪气已祛,正虚本质显露,此时常伴腰膝酸软、气短乏力、面色少华、爪甲色淡等症状,同时又易感外邪,导致疾病复发。因此,针对正虚邪恋之特点,应重视培补气血、补益肝肾,以达祛病收工目的。如《医学集成》所言:“如人病后不服补药,营卫其何以固,元气其何以复乎。”

RA不同分期均有不同程度的气血亏虚、肝肾筋骨损伤表现。早期以正气亏虚、卫表不固者多见,以桂枝新加汤为基础方,药用桂枝、白芍、生姜、党参、黄芪、防风、白术、羌活等;中期邪热伤及肝肾阴血,需重视补益肝肾气血,以十全大补汤为基础方,药用黄芪、肉桂、党参、熟地黄、生地黄、川芎、白芍、白术、茯苓、丹参、枸杞子、菟丝子、淫羊藿等;晚期伤及筋脉,导致气血及肝肾重度虚损,故治疗以独活寄生汤为基础方峻补肝肾,兼顾疏通气血,药用独活、桑寄生、杜仲、川续断、秦艽、细辛、防风、当归、川芎、熟地黄、白芍、桂枝、茯苓、人参等。

此外,RA常伴有形实质损伤,故补益不忘通络,各期治疗均可佐以适量药物活血通脉。早期可加当归、鸡血藤、赤芍、桑枝、独活;中期可加豨莶草、老鹳草、海桐皮等,晚期可加少量地龙、虫、蜈蚣等,通补结合,以更好的恢复全身与局部的气血运转。

张某,男,65岁。主因关节疼痛6个月,于2021年11月10日就诊于北京中医药大学第三附属医院。患者1年前经某医院检查诊断为“类风湿关节炎”,日常服用甲氨蝶呤、布洛芬胶囊,近日疼痛加重且服药后无明显缓解,遂来就诊。刻下症:手腕、手指、右膝疼痛明显,伴有轻微热感,入夜或受凉后加重,肩关节不适,伴有晨僵,食欲尚可,小便黄,大便正常,舌质红苔黄腻,脉滑大。实验室检查:C-反应蛋白15.2mg/L,红细胞沉降率48mm/h,类风湿因子199IU/L。

中医诊断:痹证,辨证为湿热内蕴、闭阻气血经脉。西医诊断:类风湿关节炎。治法:疏风通络、清热利湿。予当归拈痛汤加减。

处方如下:羌活15g,防风10g,升麻20g,葛根30g,泽泻15g,茯苓20g,苍术10g,黄柏10g,川牛膝30g,薏苡仁30g,滑石15g,威灵仙20g,青风藤30g,片姜黄20g,生地黄20g,乳香10g,没药10g,陈皮15g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

2021年11月17日二诊,患者服药后肘膝关节疼痛缓解,活动度增大,灼热亦有好转,仍晨僵,小便已不黄,苔薄腻,脉滑。处方在前方基础上加忍冬藤30g、晚蚕砂20g、黄芪30g。14剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

2021年12月1日三诊,疼痛大减,活动趋于正常,舌质转淡。予穿藤通痹汤加减。处方如下:桂枝15g,白芍20g,知母20g,白术20g,炙麻黄10g,附子10g,生石膏50g,穿山龙20g,青风藤20g,海风藤20g,黄柏6g,金银花10g,片姜黄20g,苍术15g。14剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

2021年12月29日四诊,症状明显缓解,大便偏稀,处方在三诊方基础上,石膏减至40g,苍术增至25g。14剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

2022年1月19日五诊,日常活动基本恢复正常,疼痛轻微,自觉乏力,腰酸,受凉后不适感加重,小便次数较多,舌淡,脉细。治以补益肝肾气血、兼通络脉。予独活寄生汤加减。处方如下:独活20g,桑寄生30g,秦艽30g,防风20g,细辛9g,防己15g,当归20g,黄芪50g,白芍20g,炙麻黄9g,熟地黄30g,豨莶草20g,老鹳草20g,鸡血藤30g,地龙15g。14剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

患者后续坚持服药2个月,诸症缓解,实验室检查:C-反应蛋白2.3mg/L,红细胞沉降率10mm/h,类风湿因子18IU/L,故予中成药巩固疗效,并嘱患者平日需清淡饮食,锻炼身体以恢复气血的正常运转。

按:该患者患病时间较长,湿热郁蒸,阻闭气血运行,日久侵犯骨骼,故见手腕、膝、拇指等关节部位疼痛明显,脉滑大,湿热瘀阻为主要病机,病属RA中期,治疗首先采用疏通法祛实邪,以清热化湿、疏通湿热瘀阻为主导。王教授首诊处方用当归拈痛汤加减,清热化湿、疏通瘀阻,合四妙散加强利湿之功,加青风藤、威灵仙祛风,加片姜黄、乳香、没药祛痰化瘀,加生地黄、陈皮扶正,服药7剂,效果明显。

二诊加忍冬藤、晚蚕砂增强化湿通络之力,加黄芪增强气血运转以辅助疏通。

三诊,疼痛缓解明显,有形闭阻得通,采取平调寒热法,祛除无形邪气以控制炎症,方用穿藤通痹汤加减,重用白芍、知母、石膏抗炎清热,加海风藤、黄柏、金银花、片姜黄等增强抗炎止痛之力,佐少量麻黄、附子散寒通络,加苍术扶助正气,寒温并用以清除炎症。

四诊,服药后大便偏稀,守方石膏减至40g,苍术增至25g,以顾护脾胃,巩固疗效,防止炎症复发。

五诊,疼痛已不显,证明炎症得到控制,但虚象有所显露,故王教授采取收工法补益肝肾,以独活寄生汤为基础方,酌情加豨莶草、老鹳草、地龙等增强通络之力,补益兼顾疏通,缓缓收工,并嘱咐患者,平日注意饮食,慎风避寒,疗程结束后,嘱服中成药巩固疗效。

整个诊疗过程,以湿热痰瘀闭阻、热化、正虚易复的病机次序论治,初诊、二诊以疏通湿热痰瘀导致的闭阻为主,三诊、四诊核心治法在于平调寒热、控制炎症以防闭阻复发,五诊邪气已祛,以正虚为本,主以补益气血肝肾,以恢复气血流畅,达平和状态,后续坚持服汤剂月余,又嘱服中成药以巩固疗效,善后护理。这一整体诊疗过程为王教授“通平致和”思想与“通平补养”四步序贯诊治方案治疗RA的具体应用。(文中部分药物剂量稍大,为专家个人用药经验,仅供参考。)

来源《现代中医临床》第30卷第1期2023年1月

作者；王赫，北京中医药大学；李成卫，北京中医药大学；马小娜，北京中医药大学第三附属医院；指导:王庆国，北京中医药大学

第五批全国中医临床优秀人才研修项目;国家自然科学基金面上项目(No.81973895);辨证论治八步法的人工智能辅助处方系统研究(No.2180071720124)

推荐阅读