摘要：因湿热病涉及临床病种过多，且目前对该病的辨治尚无统一方法，给临床教学带来不便。伍炳彩教授活用经典，善用经方。通过长期的临床实践，伍师对于湿热病形成了自己独到的认识和见解。此文从病因病机、发病特点、辨证要点三方面对湿热病进行初步探讨，以期为临床大夫对该病证的诊断和辨治提供参考，同时对临床教学有所帮助。
关键词：伍炳彩；学术特点；湿热病；名医经验
国医大师伍炳彩教授从事中医临床６０余载，善用经典理论诊治疑难杂病，尤其是湿热病。伍师常说，不会治湿热病的医生很难成为一名好医生。事实上，湿热病涉及广泛，且目前对湿热病的辨治尚无统一方法，给临床教学带来不便。因此，正确辨治湿热病绝非易事。笔者有幸跟师学习了其治疗湿热病的经验，现总结如下，以飨同道。
1 病因病机
据笔者近４年的临床跟诊统计，伍师诊治的湿热病广泛涉及临床各科，如慢性胃炎、肠易激综合征、便秘、泄泻等脾胃系疾病，慢性肝炎、肝硬化、黄疸等肝胆系疾病，糖尿病、痛风等代谢性疾病，类风湿性关节炎、多发性肌炎、系统性红斑狼疮等风湿免疫性疾病，焦虑症、躁狂症、抑郁症等心理疾病，高血压、癌症等慢性病，以及不明原因低热、顽固性皮肤病等。此主要考虑跟笔者所处的地域环境有关。正如当年的朱丹溪也是身居东南，他所描述的湿热病发病率甚高，甚则在其《格致余论·自序》中写道：“见河间、戴人、东垣、海藏诸书，始悟湿热相火为病甚多”。
现今因湿热导致的杂病日见增多，伍师认为原因主要有四点：其一最为重要，即与地域环境有关，南方地土卑湿加之长夏季节，湿热为病的患者最为常见。《黄帝内经》中描述湿热病的发生大多与时令节气有关，如《素问·六元正纪大论》曰：“四之气，溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄疸而为胕肿”。清代叶天士也提到：“吾吴湿邪害人最广”“安身处江南湿热之乡”，均说明湿热病的形成与外因有关。其二与饮食习惯有关，现代人时常恣食肥甘、嗜食生冷、饮酒如浆，久而久之便导致脾胃功能损伤，故湿热内生加之与外邪相合，导致各种病证的发生。此与叶天士重视内湿———“酒客里湿素盛”“酒肉之湿助热，内蒸酿痰”的认识又不谋而合。其三冒雨涉水，或浴后发湿而就寝，感受湿邪，郁久化热，湿热相搏。《黄帝内经》中曾描述过湿热致痿：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿”“湿热不攘”，金元四大家之一的刘河间则明确提出“积湿成热”。四是抗生素、激素、细胞毒等西药的滥用，亦会造成脾胃受损，从而导致湿热内生。
综上所述，湿热病的发生与脾胃功能的正常与否密切相关。朱丹溪在《脉因证治·肿胀》中写道：“胀满皆脾土转输失职，胃虽受谷，不能运化精微，聚而不散，隧道壅塞，清浊相混，湿郁于热，热又生湿，遂成胀满”。脾胃受纳、腐熟、运化水谷功能失职，最易酿生湿邪，日久化火化热。而李东垣又在《脾胃论》中指出：“湿热相合，阳气日以虚。阳气虚则不能上升，而脾胃之气下流，并于肾肝，是有秋冬而无春夏”。此则进一步说明湿热之邪最易影响脾胃之气升降，反而加重湿热病的程度。
2 湿热病的特点
《医原·湿气论》曰：“湿之化气，为阴中之阳，氤氲浊腻，故兼证最多，变迁最幻，愈期最缓”。说明湿热病的特点即病情复杂，病证多样，病势缠绵。此与伍炳彩教授的临证结论一致。
2.1 病情复杂性
伍教授通过长期的临床实践进一步解释了疑难杂病多湿热的原因：一是气机闭滞，脉络不畅，血行受阻，瘀血与湿热互结，胶结不解，导致病情的复杂；二是正气受损，易受邪袭，湿热夹风邪、寒邪入侵，虚实夹杂，亦会导致病证的复杂；三是水湿与痰饮之间本身可以互生互化，且湿热可致血瘀，故湿热为患常挟痰、挟瘀，如此便使临床证候变得复杂多端。
2.2 病证多样性
伍教授认为，湿热二邪的阴阳属性不同，故病证多样、形式不一。湿遏热伏，热蒸湿留，湿热蒙上流下、弥漫三焦，病邪往往呈现弥散状态。湿热上可达头咽，下可至二阴，外可阻肌表皮毛，内可壅五脏六腑。湿热留注不同部位，引起相应部位的病变，导致疾病类型呈现多样性。《丹溪治法心要》有：“赤痢自小肠来，白痢自大肠来，皆湿热为本”“疸不必分其五，同是湿热”“浊主湿热”“滑精专主乎湿热”等记载，其中痢疾、黄疸、白浊、滑精、带下、浮肿、淋证及中风等数十种疾病，均多由湿热所致。另有报道指出，岭南地区湿热证可见于各脏腑疾病，脾胃系疾病中的湿热证较多。
2.3 病势缠绵性
湿热致病的缠绵难愈是临床又一特点，即叶天士所说的“氤氲蒙昧”之性，且吴鞠通也提及此病起病缓难速愈，《温病条辨·上焦篇》曰：“湿为阴邪……且其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已”。伍师则认为此“氤氲”的原因在于：
①与湿邪自身的黏滞之性有关，加之湿与热合，如油入面，难分难解，常常导致病情反复难以速愈。
②湿热之邪为患，脾失健运，水液不化，加重痰湿；纳运失职，化生乏源，正气不足，易受外邪侵袭，且湿热多兼挟痰、瘀，如此则正邪相争相持不下，病机往往虚实错综复杂，这是病证缠绵难愈的重要因素。
3 湿热病辨证要点
伍教授认为，治疗湿热病应当分步骤论治？一是要知道治疗湿热时要分清湿重、热重，湿重的用何方，热重的又用何方；二是要知道不同部位又有不同的选方用药；三是要知道湿热夹虚的调治，如何能做到补益虚损不留邪、袪湿清热不伤正；最后要明白湿热病的病机转化与中气的虚实关系。伍师在临床中擅长调虚实以治湿热，重视理气机以健脾胃。伍师还认为防治湿热病当重视脾胃，且脾胃功能又与饮食、情绪关系密切，故他在遣方用药时常常劝诫患者注意饮食、放松情绪。
3.1 辨湿热偏重
伍教授指出，证属湿热者，首先须分清湿热之偏重。由于湿遏热伏，蕴蒸难解，故留恋时较长，证候变化亦较复杂，但一般不外湿重于热、热重于湿以及湿热并重类型。薛生白在《湿热病篇》中注：“湿热病属阳明太阴经者居多”。章虚谷先生则进一步注释道：“人身阳气旺，即随火化而归阳明；阳气虚，即随湿化而归太阴”。这就是说，湿热的偏轻偏重与患者体质因素密切相关。胃为阳土主燥，脾为阴土主湿。素体中阳偏盛者，湿邪易于化燥而为热重于湿，病位多在胃，表现为热重于湿；素体中阳不足者，则邪从湿化而为湿重于热，病位多在脾，表现为湿重于热。
3.2 辨湿热部位
伍教授通过多年的临床实践发现，根据湿热伤及病位层次不同，大致可分为伤于肌腠、流于筋脉和深入脏腑三大类，脏腑部位又可进一步分为：上焦心肺之湿热、中焦脾胃胆之湿热、下焦肝肾膀胱大肠之湿热。
3.2.1 伤于肌腠
病机为湿热内蕴，又感外邪，内不得通，外不得泄，郁于肌肤而导致。症见：皮肤见湿疹或疔疱，湿盛则浮肿明显、流水清晰，热重则灼热明显、流水黄浊；伴见头痛恶寒，身重酸楚，倦怠乏力，湿较重者麻木沉重明显，热毒甚者则发热较重。若身痒，此属风湿郁热兼入血分，方用麻黄连翘赤小豆汤加减，以宣散表邪、清利湿热。近年来，现代医家根据“异病同治”中医思想，审证取义，逐渐将本方应用于皮肤科疾病的治疗，并均上取得了良好的疗效。
3.2.2 流于筋脉
病机为感受湿邪，气机阻滞，郁遏生热，湿热相结，气血不布，筋脉失养而导致。症见：四肢痿软，身重或麻木，肢节疼痛或伴红肿、发热，胸痞脘闷，小便短涩，大便不爽，舌胖大边有齿痕、苔黄腻，脉濡数或滑数。
临床若以关节肿大伴灼痛为主，伴发热、汗出，舌红苔腻等，伍老常用四妙散加减。若风寒湿郁热者，症见关节疼痛较剧，甚则肿大变形不能屈伸，局部关节肿大灼热，全身表现虚寒而局部热象，选用桂枝芍药知母汤加减治疗。另外，部分患者服药后出现短暂疼痛加剧，伍老认为此属治疗过程的正常反应。
3.2.3 困于上焦
湿热之邪郁痹，上焦阳气被遏，水湿停聚则生痰饮，火郁而邪热内生，气滞不畅而碍湿，从而引发心肺及胸咽局部郁滞性的病证。肺为水之上源，湿热于肺，气化失司，水液代谢失职，更可加重湿热之势。症见：头重如裹、胸闷、咳嗽声重浊低沉、痰多色灰暗、喉阻咽痛，或伴身热不扬、甚至神志昏蒙等，舌苔腻。至于脉象则如薛生白所言：“无定体，或洪或缓，或伏或细，各随症见，不拘一格”。
“治上焦如羽，非轻不举”，故治疗上焦湿热，应以辛温宣透、芳香化湿为法，选用辛温芳香药物。湿温初起，湿热邪气侵袭上焦并弥漫于中、下焦，且湿重于热，常用藿朴夏苓汤或三仁汤；若湿热弥漫三焦，以上焦为主，并见湿热伤津，常用杏仁汤。若见咽痛、咽红者，考虑湿温喉阻所致，常用银翘马勃散加祛湿之品。湿热郁闭而致哕或胸闷者，常用上焦宣痹汤。湿热久蕴，气血腐败，成脓停瘀，咳见脓痰者，常用千金苇茎汤加味。若湿热郁蒸，酿生痰浊，蒙蔽心包，症见神志异常者，常用菖蒲郁金汤加减。
3.2.4 阻于中焦
《温病条辨·湿温》曰：“湿在上焦，若中阳不虚者，必始终在上焦，断不内陷；或因中阳本虚，或因误伤于药，其势必致内陷”。此明确指出中焦湿热的产生与脾胃功能失常有关。脾胃居中，为气机升降之枢纽。当夏日感受暑湿之邪或喜食肥甘厚腻损伤脾胃，亦或是脾胃素虚，导致气机壅滞、湿热盘踞，从而形成脾胃湿热。临床可表现为脘腹胀满、纳呆食少、肢倦乏力、口中黏腻、口渴不多饮、大便不爽、苔腻、脉濡。薛生白在《湿热论》中提到“湿热症，寒热如疟，湿热阻遏膜原”，若湿热郁结少阳胆经，则见寒热往来如疟之象。
治疗中焦湿热，宜湿热分消，不可偏颇，以达到湿去热除、热除湿孤之目的；应以理气运脾、清热除湿为法，选用辛苦淡寒药物。若湿热蕴阻中焦，且湿重于热，伍师常用一加减正气散加减。若阳明经湿热，常用葛根芩连汤。若少阳胆经湿热，常用蒿芩清胆汤或温胆汤加减。温胆汤具有理气化痰、清胆和胃之功，伍师善用温胆汤加味治疗不同类型的中焦湿热，若枢机不利、湿热内阻，投柴胡温胆汤以和解少阳枢机、清热利湿化痰；若肝失疏泄、痰湿郁热，投四逆温胆汤以疏肝利胆、和胃化痰、清热除湿。两方最大的区别在于：前者是少阳经、尤其是胆经症状明显；而后者是厥阴经、尤其是肝经症状突出，且与情志密切相关。若见痰热互结较甚，患者胸脘痞闷，按之心下痛，伍师多会配合小陷胸汤，以清热化痰、宽胸散结。若湿温时疫之湿热合邪且湿热并重者，常用甘露消毒丹利湿化浊、清热解毒。若脾胃虚弱、气阴两虚兼挟湿热者，常用东垣之清暑益气汤。
3.2.5 碍于下焦
《医方考》云：“下焦之病，责于湿热”。下焦湿热证主要涉及肝、肾、膀胱与大肠。肝主疏泄，调畅气机，运输津液，影响脾胃，故而间接参与湿热之形成。肝经湿热多见脾气急躁，两目畏光，颈侧不适，胁肋胀痛，口干口苦，或身目发黄、烦躁不眠，苔腻、脉弦数等。《医原·湿气论》曰：“或湿热伤肝，流入筋脉而为疝”。湿热伤肝，常可沿厥阴之脉下移于人体阴部，故在男性多见阴囊潮湿、瘙痒，甚则性功能下降；在女性多见外阴瘙痒，或带下量多色黄质稠味重，甚至不孕等。膀胱湿热可见小便色黄而混浊、频急涩痛。大肠湿热可见前额胀痛，身热，腹痛腹泻伴里急后重，大便酱黄臭秽，苔黄腻；若病及血分则见肛门灼热、大便带血。湿热之邪若久客不散，由上焦至中焦，再深入下焦，多耗伤肝肾之阴。
清利肝经湿热，伍师常用龙胆泻肝汤加减；若女性外阴瘙痒、带下黄稠异味，酌情加易黄汤；若女性情志不遂、小腹或少腹疼痛，酌情加当归芍药散。治小便浑浊不清等膀胱湿热，伍师常用萆薢分清饮；若小便频急涩痛，酌加导赤散；若膀胱湿热日久伤阴，常选用猪苓汤加减，以达到疏泄湿浊而不留瘀、滋润真阴而不枯燥的目的。治手阳明大肠气分湿热多用葛根芩连汤；治手阳明大肠血分湿热多用赤小豆当归散。故湿热日久波及下焦，治以清热除湿兼顾养阴、顾护肝肾为要。对于湿热伤阴之证，若只用滋阴之品则滋腻留邪，若只用燥湿则损伤阴液；故伍老常用甘露饮，可使湿热有去路、阴液可滋生、脾胃得顾护。
4 小结
南方地区，湿热病证十分普遍，涉及到临床各科；湿热病病程较长，难以速愈；加之缺乏统一的辨治方法，为临床带来极大不便。伍师认为，辨治湿热病的关键在于明确湿热偏重和病变部位；把握病变部位重点在于影响到何脏腑及相关经络，涉及到卫气营血哪个层次；症状上要特别区分汗出、饮水、二便及面色、舌苔的不同。尤其是舌象，这是诊断湿热病邪浅深轻重的一个重要环节。据此以准确选用经方加减治疗，临证每每获验。
来源：《光明中医》２０２３年３月第３８卷第６期
作者：章莹，江西中医药大学中医学院；王飞，江西中医药大学附属医院心内科；赖俊宇，江西中医药大学院士工作站；孙礼强，江西中医药大学院士工作站；吴千言，江西中医药大学中医学院
基金 项 目：江 西 省 教 育 厅 科 学 技 术 研 究 项 目 （ Ｎｏ． ＧＪＪ１９０６５７，ＧＪＪ１４６０５）；江西省中医药管理局科技计划项目（Ｎｏ． ２０２０Ａ０３０９）；江西省学位与研究生教育教学改革研究项目（Ｎｏ． ＪＸＹＪＧ⁃２０１４⁃０８９）；江西省中医药中青年骨干人才培养计划
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