【摘要】“木土壅郁”证常出现在内科疑难杂病的病程中，中医药治疗该类型的疑难杂病具有疗效显著、见效迅速的优势。国医大师张磊老师行医近70载，自创临证八法治疗内科杂病，针对郁证常见“木土壅郁”之沉滞脉证，开创达郁法治疗，临床疗效确切。文章总结张磊老师治疗“木土壅郁”之沉滞脉证的临证经验，其认为治疗该类型内科疑难杂病的重点是从肝论治、和调肝脾、调畅气机。
【关键词】张磊;木土壅郁;沉滞脉;证治应用
张磊老师(以下统一尊称“张老”)是第三届“国医大师”，理验俱丰、医术精湛。行医70载中他总结出“动、和、平”的学术思想，并擅用临证八法治疗内科杂病。笔者在跟师3载的过程中，发现张老擅用临证八法之达郁法治疗“木土壅郁”证，并常于病案中记录本证出现的“沉滞脉”象，而随之从气郁、气滞等着手处方用药，疗效确切。现总结如下，以飨同道。
1 对郁证之“木土壅郁证”的认识
《庄子·知北游》曰:“人之生，气之聚也。”气的升降出入最重要，脏腑四肢百骸的各种功能活动都有赖于气机宣畅。《素问·六微旨大论》篇曰:“出入废，则神机化灭;升降息，则气立孤危。”孙一奎《赤水玄珠》亦曰:“夫郁者，结滞而不通畅之谓，当升而不得升，当降而不得降，当变化而不得变化，所以为郁。”何梦瑶《医碥》曰:“六淫、七情皆足以致郁。”故各种原因导致气机郁滞、瘀滞或因虚而滞，阳热怫郁，则百病由生。
郁证是临床最常见的病证，六淫、七情、饮食、劳倦、气血痰食、正气虚馁等凡能影响气机升降出入，人体脏腑阴阳失调者皆能生郁。张老云:气机升降出入应和调有序，气机逆乱失和，太过或者不及，都会导致升降失常。五脏气争，九窍不通，气机郁滞，六郁由生，而临床以“木土壅郁”证最为常见。总之郁证病因较多，但无论表里、虚实，气机“郁、滞”是根本，而调和气机升降的重点是和调肝(胆)脾(胃)，因为肝(胆)脾(胃)是气机升降之枢，解郁的重点在疏达肝气，因此，从肝论治，调畅气机，使郁开气达为“木土壅郁”证重要治则之一。
张老据此之理而自拟了达郁汤，用于脏腑气郁，寒热交杂之证。症见腹胀，胁痛，纳呆，肠鸣，口苦，口黏，大便或干或溏，小便黄，舌苔薄腻或厚膩黄，脉像沉滞或弦滑等。本方化裁于越鞠丸、四逆散、达原饮，以柴胡、苍术为君疏木土之郁;以香附、草果为臣以助君药;郁则必有气滞，以枳实为佐理气行滞;木土壅郁，乱于腹内，时以少量防风、羌活既可除湿，又可鼓荡胃气之滞等;甘草调和为使。诸药相伍，重心在肝脾，肝脾之郁得解，则邪去正安，脏和气顺。郁证临床多见，在治疗疾病时要心存一个“郁”字，要注重“达郁”一法，郁要以开为先。
2 对“沉滞脉”证的认识
沉脉首见于《内经》，指出沉脉病位在里，主久病、脏病、石水以及少阴病等。张仲景《伤寒杂病论》提到沉脉也可见于平人脉象，“肥人当沉”，且《伤寒论》第148、218条说明了沉脉既主里证也可主表证。王叔和《脉经》指出:“举之不足，重按乃得，沉脉主里证。”李时珍《濒湖脉学》指出:“沉脉需辨沉而有力无力。”沉脉属二十八脉象之一，第十版《中医诊断学》中指出，沉脉或见于气滞、血瘀、痰饮、食积，或见于气血不足，阳气亏虚之里证。国医大师李士懋也认为沉脉亦主表证。
相较沉脉来说，滞脉却鲜有人提及，但其又客观存在，最早在许公岩老中医之《脉学讲义》里面提出了名不见经传的“滞脉”，称其特征是:“似弦非弦、似滑非滑、或直书弦滑，亦不够确切……主气郁，为肝郁气滞之不甚者。”麻瑞亭先生在《医林五十年》书中亦提到:“滞脉，脉来壅滞不利，见于寸、关，其象似涩者，属阳，为气郁不降之候……心、肺、胆、胃气机滞而不降，则脉多见滞象，胸痹、痰饮、咳嗽、胆胃气痛等均属之。”京城名医施今墨先生医案里也有滞脉的描述，如“脉象沉滞”“脉沉滞微弦”“脉象滞涩”等。刘志明《脉论》提到:滞脉是脉势和脉动的有机结合。好像脉搏动波在运行过程中被某种潜在的力量拽着，使之前行困难滞涩，有阻力，但又不像迟脉那样缓慢，也不及涩脉那样艰涩难行。
张老认为“沉滞脉”是因为气郁、气滞、痰结、血瘀、湿阻、食滞等因素所造成的气血运行不畅而出现的一种脉象。其与涩脉和迟脉既有联系又有区别，还和弦脉有一定相关性，而无论涩脉、迟脉还是弦脉，都不能完全表达其病机及脉象，因此在临床上凡气滞、气郁等因素所引起的一系列郁滞不畅，气血、经络湮瘀而失其条达的证候就应该用“沉滞脉”来表示。
张老病案中“沉滞脉”可见于肝郁气滞、气郁化火、痰湿中阻、情志抑郁、浊邪内生、瘀血阻络、经络湮瘀、少阳经气失枢等几种证型，其中最常见于“木土壅郁”之证。此证具体治法涵盖了张老临证八法中的达郁法、涤浊法、轻清法、疏利法、运通法等几乎所有方法。
3 典型病案
赖某，男，46岁，2021年6月16日初诊。主诉:心悸心烦、失眠8年，加重1周。现病史:患者8年前因二尖瓣狭窄行二尖瓣置换术，常感心悸心烦，失眠，多方治疗无效(具体不详)，1周来上症加重，遂来我院找张老面诊。现症见:心悸心烦，怕冷，偶干呕，食多易胃胀，双下肢郁胀，乏力，面色黄，面部油腻，多发小丘疹，口干口苦口臭，眠差，早醒，夜间能睡3个小时，醒后不能入睡，多梦，焦虑。纳食一般，二便调。形体肥胖，舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉滞。2021年6月15日检验尿酸525μmol/L↑。
西医诊断:焦虑抑郁状态。中医诊断:郁证－木土壅郁证。治则:达郁通络，化湿涤浊。
处方:川芎10g，炒苍术10g，炒神曲10g，制香附10g，栀子10g，柴胡10g，黄芩10g，清半夏10g，藿香10g，佩兰10g，滑石(包煎)30g。25剂，水煎服，日1剂。
2021年7月20日复诊:患者诉服上方25剂效好，心悸心烦、焦虑减轻，夜间能睡5个小时，醒后仍能再次慢慢入睡，做梦减少，晨起口干、口苦减轻，食后偶腹胀，纳呆，二便调，舌淡苔薄白，脉沉滞。予初诊方加麦芽15g，枳壳10g，郁金10g，25剂以行气解郁、疏肝理气，水煎服，日1剂。
2021年8月23日三诊:患者诉服二诊方25剂后，心烦、焦虑明显改善，睡眠时间延长，质量提高，晨起口干、口苦已愈，食后无腹胀，纳食可，二便调，舌淡红苔薄白，脉沉滞。二诊方继服30剂诸症基本改善，停药观察，至今未复发。
按:随着社会的进步、现代文明的发展，现代人工作生活压力越来越大，大多处于一个健康和疾病之间的灰色地带，即亚健康状态，或多或少地影响了患者的健康和生活质量，如不及时纠正的话，未来慢性病的发病率会越来越高，因此干预的时机非常重要，故提倡“未病先防”。本证属郁证范畴，长期情绪焦虑、烦躁导致木土壅郁(滞)，重心在肝脾，肝郁而致脾虚，脾虚而生痰湿，郁久气机阻滞、凝滞经络、脏腑而见此证候。患者形体肥胖，高尿酸，相当于西医学所指的“代谢综合征”。张老对各类郁证的诊断一般以脉沉滞为主，结合患者症状表现及舌象，四诊合参，辨证施治。对于肝郁气滞者，予以疏肝理气;痰浊阻络者，予以化痰通络;气郁化火者，予以行气开郁;湿阻者，予以化湿涤浊;食郁者，予以健脾开胃消食;血瘀者，予以活血化瘀;正如《素问·六元正纪大论》曰“木郁达之，土郁夺之，火郁发之”故本证治疗重在“达郁”，以越鞠丸合小柴胡汤达郁通络，使肝脾之郁得解，则邪祛正安、五脏和顺。并酌加芳香化湿之品涤浊毒、解郁滞，亦所谓“除陈气者，治之以兰”。治法主要采用了张老临证八法中的达郁法、运通法。
4 小结
张老常叹医理之高深，如颜渊赞孔子之道曰:“仰之弥高，钻之弥深，瞻之在前，忽焉在后。”首都医科大附属复兴医院缐湧在《实用中医脉象及诊治歌诀详解》中提到:滞脉是介于平脉与弦脉或平脉与涩脉之间的一种过渡脉象，是轻度气血瘀滞，介于正常生理与病理状态之间的一种脉象，相当于现代之亚健康状态。范建忠指出:滞脉特指动脉粥样硬化。在临床上糖尿病、高血压病、高粘血症等病症常见此脉，所以滞脉的发现对于临床有着非常重要的意义。然而在临床实际中，鲜有人提到并用到沉滞脉来辨治疾病，沉滞脉的脉象在指下也不好把握。张老指下的沉滞脉或为此，沉指脉位在下重按始得，偏里证居多，虚实均有，但亦有表证;滞者滞涩感明显、不流利，应指明显但来去有阻滞感，似弦非弦，似涩非涩，病案里也有个别不兼沉的滞脉，也可兼有沉滞而弱、沉滞而数、沉滞而细的脉象。大体虚证、本虚标实之人居多，或素体肥胖，或是形盛体虚之人，或素盛今瘦，脉位多沉;并且由于现代人多吃少动，气血运行不畅，亚健康状态或代谢综合征居多。患病后气滞、血瘀、痰凝、湿阻、思虑过度等因素导致气机不畅、气郁化火，正邪处于一种缓慢斗争的胶着状态，病情相对轻的患者偏多;但亦可见于年迈体虚，合并多种慢性并发症的患者。张老临证医案中出现“沉滞脉”的情况不在少数，均为其亲自切脉后书写，涉及病证包括呕吐、胃痛、胃胀、胁痛、口苦、痞证、失眠、心悸、中风、痹证、皮肤病、月经病等，其中土壅木郁之肝(胆)脾(胃)病十之六七。张老在选方上，经方、时方、自拟经验方灵活选用。清代林佩琴云:“治病之难，在于识病，而识病之难，在于辨证。”而笔者认为:辨证之难，在于识脉，脉证结合，方为要务，否则，常于“心中了了，而指下难明”。应如《内经》所说:“当谨守病机，各司其属。有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。必先五胜，疏其气血，令其条达，乃至和平。
来源：《中国民族民间医药》2023年5月第32卷第9期
作者：高达，河南中医药大学第三附属医院内分泌科、河南中医药大学；邱帆，河南中医药大学；赵逸菲，河南中医药大学；孙宇轩，黄河科技学院；赵璐，河南中医药大学第三附属医院内分泌科；国医大师张磊
基金项目:河南省拔尖人才培养项目(编号:豫中医科教函［2018］35号);河南省国医大师、全国名中医传承工作室名单(编号:豫中医科教函［2018］63号)
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