摘要：国医大师杨春波是全国脾胃病名家，对于脾胃病湿热证研究有独特的心得经验。脾之湿与胃之热常蕴结诱发湿热证，脾胃乃人体之枢纽，湿热因而酿及多脏腑而产生复杂兼证。其中湿热阴损证是湿热证治疗中常见兼证，杨老认为该证既有湿热本邪伤阴、湿热致病伤阴，又有湿热误治伤阴，其阴虚的临证判断有肺阴虚、胃阴虚、脾阴虚、肾阴虚之别。对于治疗杨老依照苦寒清化、甘淡补益的治疗思路，灵活运用方药，常可因病制宜，收获良效。
关键词：杨春波；湿热证；伤阴证；名医经验；临证思路
杨春波教授（以下尊称杨老）系全国第三届国医大师、脾胃病名家，临床善治脾胃湿热证。杨老在多年对脾胃湿热的研究及临床实践中，发现湿热之邪常可导致阴津损伤而成湿热阴损证，因其程度上不及阴虚明显，杨老命之阴损证，又因其病性矛盾，治疗难免掣肘，纯滋阴则助湿留邪，徒清利则阴分迭伤。杨老对于此类病证常能因病制宜，屡屡奏效。兹总结杨老治疗脾胃湿热阴损证的经验，以飨读者。
湿热阴损证的病因病机演化
1.湿热本邪伤阴
杨老曾对福建地域特点与饮食习惯进行分析，发现湿热的产生有饮食以及地域气候内外两方面因素，此即吴鞠通所言：“湿之入中焦，有寒湿，有热湿，有自表传来，有水谷内蕴，有内外相合”。《素问·异法方宜论》言：“东方之域……海滨傍水”“南方者……阳之所盛处也……雾露之所聚也”，闽地处东南沿海，为“雾露所聚”之地，且常年气温颇高，火热弛张，湿与热相互交结侵犯人体，此为地域气候所致。又福建人嗜食海鲜、茶酒，过则损伤中焦，导致纳运失调，水谷不化进而酿生湿热之邪，此为饮食所致。两者共同导致福建患病人群多湿热。
在杨老看来，湿热既生，有湿偏盛、热偏盛及湿热皆盛之分，但均可导致阴液损伤，如《温病条辨·中焦篇》43条述：“湿之入中焦……其中伤也，有伤脾阳，有伤脾阴，有伤胃阳，有伤胃阴，有两伤脾胃……伤脾胃之阴者十居一二”。热偏盛及湿热皆盛者，热邪本就灼阴耗液，此易于理解；而湿盛者则通过阻滞气机，壅遏阳气，进而蕴热耗阴，或湿邪困阻脾胃，运化不及，影响阴分充养而受损。不仅如此，杨老观察发现，不少患者有过度劳累和熬夜等不良生活习惯，或兼有消渴，本就阴液不足，在此基础上再感受湿热，内外相合之湿热相互促进，损伤阴分，出现湿热阴损证。
2.湿热致病伤阴
湿热之邪通过内外途径侵犯人体后，除湿热直接伤阴外，杨老亦注重湿热致病二次伤阴。如当湿热犯中，扰乱中焦气机，导致清阳不升，浊阴失降，可出现频繁呕吐，进而可进一步引起胃中津液丢失，出现消谷善饥、口干不多饮、舌红干少苔等胃阴虚证的表现；杨老认为湿热蕴于中焦可蒸盛迫津外泄而为汗，若汗出过多则可进一步导致津液丢失，出现口干、咽干、干咳、舌尖红等阴伤证的表现，正如叶桂言：“救阴不在血，而在津与汗”，汗为阴液，止汗便是养阴，过耗则伤阴；湿热产生于中焦而可下注下焦，若湿热下趋肠腑，扰乱肠腑，导致便溏腹泻，而持续腹泻可进一步导致肠中阴津丢失，出现不知饥、纳呆腹胀、唇干红等脾阴虚证的表现；若湿热下注膀胱，可致尿频，日久可进一步引起津液损耗，出现潮热盗汗、腰酸、尿道口干涩等肝肾阴虚之证。
3.湿热误治伤阴
杨老认为，治疗湿热的关键在于祛湿，而祛湿法一般有燥湿、渗湿、化湿等不同，但均有损阴之弊。如燥湿法有寒温之别，对于湿热证热盛者用寒苦燥湿之黄连、苦参、龙胆草，湿盛者则配伍辛温燥湿之苍术、草果、豆蔻，若药物用量过大，方药燥性突出，则燥湿的同时可以伤阴；渗湿法以泽泻、通草、薏苡仁之属为多，渗湿药多兼利水，渗利过度常导致津液过分流失而伤及阴液；化湿法则多用辛香走窜之藿香、佩兰、厚朴、砂仁之类，方中芳香药物过多堆砌使用则可化燥伤阴。另外，湿热壅遏气机，处方用药常配伍理气药，而药多辛温，如陈皮、防风、厚朴、半夏等，不仅如芳香之品化燥伤阴，而且温性助热耗阴，亦常有伤阴的情况出现。
不仅如此，由于湿热证候繁杂多怪，正如吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》三仁汤条文记述：“头痛恶寒，身重疼痛……胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已……汗之则神昏耳聋……下之则洞泄”，可见湿温病识证较难，导致误汗、误下，终致坏病。杨老亦认为，湿热病常有类似表证的表现，如身痛、恶寒，但此为湿热之邪壅遏阳气，使人体之阳外达受限而不能温分肉所致，倘若误用辛温的麻黄、桂枝等发汗解表，则可徒伤津液及助长热势，进一步损伤阴津；湿热中阻，胃脘满闷似有形之邪阻滞，若误用芒硝、大黄攻下，可致洞泄伤及阴津。另外，叶桂言：“湿盛则阳微”，湿邪偏盛时可见困乏、怕冷等“虚寒”的表现，若妄用温补，可致热邪内蕴，进而伤阴。
湿热阴损证的审证及治疗
1.审证
对于湿热证的审证判断，应以脾胃为中心但不囿于脾胃，而应有整体观念。杨老总结出舌苔黄腻、胃脘闷胀、食欲不振、大便溏为主要症状表现，小便黄、口苦而黏、口渴喜温饮、身热不扬为次要表现，并可兼不同脏腑的症状，如泛溢肌肤则可见水肿、湿疹等；熏肺则可见胸闷、咳嗽；扰窍则头重、耳鸣、目冒；蒸肝胆则右胁胀痛及黄疸等。其中，舌苔黄腻是金标准，为湿热证必见之候。
而湿热伤阴所出现的阴损证，杨老临证时有肺阴伤、脾阴伤、胃阴伤、肾阴伤之别。其中肺阴虚以津液布散障碍为主，偶见肃降不及，症见咽干燥不适、口渴，或兼干咳、大便滞下；脾阴虚以运化不及为主，症为食欲减退、不知饥、纳后饱胀、口唇干红；胃阴虚以阳明中焦燥热多见，症见上腹轻度烧灼感、消谷易饥、干呕反酸、大便干、舌尖红；肾阴虚以滋养不足、阴虚阳浮为主，症见腰膝酸软、头晕、烘热汗出、颧红等。
临床上阴损证候常为湿热之邪所蒙，不见上述典型表现，故在辨证过程中除结合上述症状，杨老更着重从舌象入手。他认为阴损本质为津液绝对的不足，故在舌象上必有相应体现。其典型舌象主要有以下三点：舌质粗、裂纹舌、苔不全（剥苔偏苔之属），此三者可表明正阴不足的存在。裂纹舌、苔不全的表现众所周知，唯舌质粗鲜有记述，此乃杨老常用的特色舌诊，其表现因阴液不足，舌体失平润所出现的舌体颗粒感（舌乳头）突出而干，呈现粗糙的状态，往往表现在舌尖，三者可单独或共同出现，以审阴伤。
2.治疗
对于湿热证的治疗，杨老根据湿热的特性，结合多年临床经验，总结出清热化湿、淡渗利湿、芳香化湿、苦燥利湿、健脾利湿等诸多方法，曾将诸法合一，创造经验方清化饮（茵陈、黄连、佩兰、扁豆、薏苡仁、赤芍、白豆蔻），临床应用多在此基础上灵活加减。
正是因为湿热证有伤阴之虞，故而杨老在临证处方配伍的药物选择上时刻提防阴液耗伤。如对健脾益气药物的选择，杨老一般选择太子参益气兼能顾阴，阴虚重者常选西洋参，若湿热较重又确有气阴不足，需要补益者，杨老常选用绞股蓝补益而不助邪亦不伤阴；对于健脾化湿药物，杨老常选用白扁豆，健脾利湿而不伤阴，其中对于湿偏重者，选漂白术，健脾利湿，炒白术因其燥伤阴，除治疗泄泻时，鲜有应用，而对于温燥化湿药物苍术杨老更是较少选用；对于淡渗利湿药物，常选用利湿热而不伤阴的药物，如薏苡仁、猪苓、芦根、天花粉等；对于寒苦燥湿药物，因其性寒能清，故为化湿方中必备配伍，又因其易化燥伤阴，杨老对苦寒药物每方仅用1~2味，且在药量上有所限制，如黄连用量不超过3g，黄芩用量不超过4.5g。对于湿热证热邪偏重者，杨老常在清化、芳化的基础上加一些甘寒之品，如蒲公英等，既能清热又不化燥；对于湿偏重者，湿重黏滞，滋阴难免滞邪，芳香开浊之品又多燥，杨老则仿达原饮用白芍甘草相配，取其酸甘化阴，以此制衡芳燥药物如草果、苍术等，可以避免香燥伤阴。
而对于阴液已经虚损而又有湿热的情况下，杨老秉承“间者并行，甚者独行”的治疗原则，在临床上区分湿热及阴虚偏颇，灵活调整药物的比重。杨老认为，湿热阴损之证本质是正虚邪实，单独扶正或祛邪难以两全其美，故杨老在处理湿热阴损证时，提出苦寒清化、甘淡（寒）补益的治疗思路，重点着眼于舌苔的厚薄，以此来判断湿热的盛衰，从而决定补阴的比重。如苔黄厚者为湿热邪盛，治以清化饮方为主，稍伍养阴药，补益的同时可防阴分进一步损伤，待后期苔退邪减，方可渐增补阴药；对于苔薄或少，属于阴损较明显者，杨老仍以清化饮为底方，减苦寒之茵陈及芳燥之佩兰以减少伤阴，而增甘淡渗湿或气阴同补之味，如茯苓、芦根、扁豆等防湿邪再生，在此基础上再加重补阴的力量，处方整体上逐步转以补阴。在具体搭配养阴药方面，杨老根据脏腑不同选药1~3味，如肺阴虚用沙参、麦冬，脾阴虚用山药，胃阴虚用玉竹、石斛，肾阴虚加黄精、枸杞子等；亦常搭配益气养阴之品，药物如绞股蓝、太子参等集动静于一体，可避免气动助热、阴静凝湿的缺点。就整体来说，杨老更注重脾阴与肾阴的补益，因肾阴是真阴之根，脾阴是后天生化之本，脾肾阴分充足，则余脏阴津便源头不断；且脾肾气化与人体津液代谢尤为密切，脾肾壮实则气达津化，湿邪易除，故杨老用太子参、黄精、石斛的频率更高。
验案举隅
患者某，男，56岁，2021年4月12日初诊。主诉：胃脘不适3月余。现病史：患者3月前伤酒食后出现胃脘部闷胀不适，自行服用“多潘立酮”等有所改善，但多食即胀，现来就诊。辰下：胃脘不适，饱食后为胀闷，纳差，不知饥，口干喜凉饮，口不苦，眠可，大便3日1次，质中，小便可。舌淡红尖稍粗，少裂，苔薄黄少腻干，脉细弦缓。辅助检查：2021年4月6日电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流。病理：胃窦小弯重度萎缩。
西医诊断：慢性萎缩性胃炎（重度）。
中医诊断：胃痞。辨证：湿热阴损、气血郁滞。治法：养胃清化、调气散瘀。
方药：茵陈12g，生扁豆12g，黄连3g，薏苡仁15g，莪术10g，佩兰10g，砂仁4.5g，赤芍10g，玉竹10g，枳壳10g，杏仁6g。10剂，日1剂，水煎，早晚分服。
二诊（2021年4月26日）：服药后患者胃纳较前增加，知饥可，脘胀减轻，多食仍胃脘痞闷。现口干苦，夜寐浅（5~6h），多梦，时有心悸，乏力，腰酸，大便两日一行，顺畅质软，夜尿1次。舌尖粗质红苔根少，脉细弦。治法：养胃益肾、散瘀安神、清化补气。处方：太子参12g，生扁豆12g，黄连3g，丹参10g，炙甘草3g，枳壳10g，砂仁4.5g，赤芍10g，琥珀3g，茯苓10g，北沙苑12g。14剂，日1剂，水煎，早晚分服。
三诊（2021年5月14日）：服上药后患者整体症状明显改善，舌转淡红苔薄，守方14剂善后。
按：首诊杨老认为，患者素有胃病，多食则胃脘胀闷不适，观其舌脉，考虑湿热蕴结中焦日久，内伤阴分，故以清化饮为主方，苦寒清化湿热，配以玉竹一味，既不碍湿热病邪的去除，又可防正阴的进一步受损。二诊湿热之邪渐退，虚象尽显，故去苦寒之茵陈，存少量黄连续治湿热，转以甘淡补益、清化为主。初诊时无明显的兼夹症状，杨老认为湿热之邪蒙蔽疾病的显性症状，故参考舌象，辄投清化饮去除湿热蒙绕，二诊湿热邪减而显性症状外露，以虚证为主，故增补脾肾。在虚实夹杂诊治过程中，杨老始终把握阴虚以及湿热的偏颇，灵活调整处方的主攻点，以收全效。
小结
综上所述，杨春波教授对于湿热阴损证的审证及治疗用药思路有独特的见解，尤其是辨证的全面性、用药的精确性、配伍的灵活性值得我们学习并加以实践。
来源：《中华中医药杂志》2023年3月第38卷第3期
作者：姚柱豪、谢秋雨、骆云丰，福建中医药大学附属第二人民医院
基金资助：国家中医药管理局2017年国医大师杨春波工作室建设项目（No.国中医药办人教函〔2018〕119号），国家重点研发计划（No.2018YFC1705402），福建中医药大学“中医脾胃优势特色学科”建设项目（No.X2019035学科）
推荐阅读
