1例因操作不当导致药物外渗的RCA根本原因分析PPT优秀案例

在临床静脉治疗领域，药物外渗犹如一颗隐藏的 “不定时炸弹”，随时可能给患者带来组织损伤等严重危害。药物外渗是静脉治疗中不容忽视的风险，国家相关标准及专业学会团体标准均对其高度重视，强调了规范处理的重要性。现对 1 例因操作不当引发的药物外渗不良事件展开 RCA 根本原因分析，期望通过深入探究，挖掘出背后潜藏的系统性问题，为医疗机构筑牢安全防线，保障患者安全治疗保驾护航，推动护理质量稳步提升。

首先是事件简述环节，需如实且完整地呈现事件起始与后续处理情形，确保关键信息无一遗漏。

接着运用 IDT 决策树评估，从刻意伤害、能力、外部、情境等维度考量，判断事件是否属于系统问题，若判定为系统问题则启动 RCA。

同时进行 SAC 评估，借由事件严重程度与发生频率构建风险矩阵，确定异常事件优先级，以明确管理者介入的必要性。随后启动 RCA，提出问题以助力小组精准聚焦分析与措施制定，并确定事件类型。

随后启动 RCA，提出问题以助力小组精准聚焦分析与措施制定，并确定事件类型。

组织 RCA 团队至关重要，由来自不同科室的 5 位成员构成，他们均掌握 RCA 基础知识与运用方法，在团队中相互协作、彼此促进，为实现团队目标全力以赴。

依据活动时长精心规划 RCA 四大阶段分工，拟定活动计划表。

在事件回顾与资料收集阶段，全面搜集包括目击者陈述、物证与书面文件等资料，涵盖人员、地点等关键要素。

整理资料时，详细描述事件发生详情并准确定义，运用时间序列表绘制时间线确定事件顺序，使小组能聚焦于事实真相。

利用时间序列表确认操作程序有无瑕疵，结合头脑风暴展开差异性分析，找出主要原因。

在针对特定问题进行原因分析时，我们采用鱼骨图，将问题置于鱼头位置，随后从多个维度出发，分支展开，细致梳理可能导致问题出现的各种因素。

要因评价是问题解决过程中的关键环节，它涉及对通过鱼骨图等工具识别出的所有潜在原因进行系统的评估与排序。在这一阶段，我们组织团队成员，结合实际情况与数据支持，对每个要因进行量化打分或定性描述。

最后找出如血管评估技术欠缺、化疗药物知识不足、缺乏外渗风险意识、化疗药物输注流程不够完善、化疗药物外渗应急预案不完善、外渗高风险药物宣教不到位等近端原因。

通过筛选根本原因，借助 5W 法从事件问题点与近端原因深入探寻，确定根本原因为护士专业能力不足（对外周血管选择经验匮乏、未定期更新药物知识培训、外渗应急预案演练稀少）、未制定化疗药物输注标准、未定期更新及培训化疗药物外渗应急预案、外渗高风险药物宣教资料单一且缺乏阅读兴趣。

针对根本原因开展改善行动，运用对策系统图拟定改善方案，依据可行性、经济性、效益性等评价指标，全体成员对每一评价项目进行对策选定，评价方式为优 5 分、可 3 分、差 1 分，选定后将措施进行同类项合并。

对策一：

①制定血管评估标准，使用静疗工具进行全面评估，优先选择静脉状态较好的部位，避免在老年患者薄弱血管穿刺。

②明确药物稀释方法和浓度比例，规范操作步骤。要求护士严格控制输注速度，推广使用静脉输液泵设定精准速度，确保药物缓慢、稳定输注，降低对血管的刺激性。

③规范输注过程中的巡视与监测，每10-15分钟评估穿刺部位有无红肿、渗液等外渗早期症状，发现异常立即停止输注并启动外渗应急处理流程。

④每季度组织全科护士进行化疗药物输注标准化培训，包括血管评估、药物知识、输液泵操作及外渗处置演练，确保所有护士熟练掌握操作流程并通过考核。

⑤提供外渗风险工具包（如冷敷袋、中和剂）及输液泵，统一管理和维护，确保设备功能完好，随时可用。

⑥每周由科室质控小组进行随机抽查，评估血管选择、药物输注速度、输注后监护记录等，发现问题及时反馈整改，持续优化流程。

对策二：

①结合最新临床指南及实际案例，每半年组织科室讨论并更新外渗应急预案。内容包括外渗早期识别、分级处理标准、冷/热敷方法选择及药物中和剂使用流程。更新后的预案需形成纸质版和电子版供护士查阅，确保科学性与实用性。

②每季度开展化疗外渗专项培训与实操演练，培训内容包括外渗早期识别、药物特性解析、应急流程操作和患者沟通安抚技巧。通过情景模拟与操作考核，确保护士具备准确应对外渗事件的能力，并进行评分与结果反馈。

③规范外渗事件上报和记录流程，设立外渗处置专用记录单，详细记录事件发生时间、处理步骤、患者反应及后续监测情况。科室定期进行外渗事件复盘，分析原因并持续优化预案，提高护理团队的风险意识与应急能力。

对策三：

①开展血管评估专项培训
每季度组织专科护士及静疗团队进行专项培训，重点教学外周血管选择、老年患者血管特点及科学评估方法。通过案例分享、情景模拟、现场示范等多种方式，使护士掌握精准评估技能。培训后进行实操考核，确保护士熟练运用所学技能，减少穿刺失败及外渗风险。

②化疗药物知识全面培训
每季度开展化疗药物培训，涵盖药物性质、刺激性、稀释方法及输注速度控制等内容。通过PPT讲解、视频展示及实践操作，使护士全面理解药物风险。定期进行笔试和技能考核，确保护士对新药物及新风险保持持续认知，提升操作规范性和风险防范意识。

③定期外渗应急演练与考核
每月开展外渗应急预案演练，模拟不同药物外渗场景，重点演练早期识别、紧急处置及患者安抚流程。通过实操演练提高护士的应急反应能力，及时发现操作中的不足，并通过考核强化培训效果，提升外渗事件处置的效率和规范性。

④静疗小组进行动态查房
静疗小组每周定期进行穿刺部位查房，重点关注老年患者和化疗药物输注患者，实时评估穿刺效果及血管选择情况。静疗小组及时反馈问题，进行现场指导，帮助护士改进穿刺技术，提升团队静脉治疗能力，有效降低外渗发生率。

对策四：

①设计图文并茂的宣教手册
制作化疗药物宣教手册，结合生动插图和简洁文字，详细说明药物外渗的风险、早期症状、预防方法及紧急处理措施。手册内容通俗易懂，设计美观，分发给患者及家属，提升他们的阅读兴趣和理解效果。

②开展个性化宣教服务
根据患者的年龄、文化水平和依从性，提供一对一的个性化宣教。结合实物展示（如输液装置模型）、情景模拟及视频短片，生动形象地讲解化疗药物外渗的危害、防范方法及自我监测要点，确保宣教针对性和实用性。

③播放宣教视频增强学习效果
在科室的电视屏幕上循环播放化疗外渗风险防范视频，内容包括外渗原因、早期识别方法及处理措施。通过动态视觉化的宣教形式，增强患者的学习兴趣，同时有效减轻护士的宣教工作量，提高科室宣教覆盖率。

④电子化宣教工具
制作二维码或通过微信群，患者及家属可随时观看宣教视频、图文教程及外渗自我监测指南。电子化内容清晰易懂，便于随时回顾与学习，增强患者的参与感和理解效果。

通过一系列措施提升医院整体安全管理水平，收获有形成果，通过量化指标得以体现的安全管理提升成效。

同时全体成员工作责任感显著增强，团队协作更为紧密，有效沟通与积极配合推动了相关流程及制度的顺利落实，达成无形成果

制作标准化作业书以保障工作流程规范与操作统一，提升工作效率与服务质量

最后在检讨改进环节，对活动各个步骤进行优缺点剖析，精准定位薄弱之处，从而制定针对性的改进策略，避免重复性错误，持续提升医疗服务品质。

本公众号致力于RCA根本原因分析、不良事件、质控分析、质量改进案例分享，内容仅做参考，不具备对您的任何建议，更严谨详细的内容请查阅相关书籍学习。