统计本次活动圈成员信息，包括职位、年龄、学历等
成员结构图
介绍圈名圈徽的意义：
圈徽意义：
松树寓意祝福XX院的患者们像松树一样挺拔，屹立不倒。
双手代表着XX院全体成员用双手呵护和保护患者不受跌倒伤害。
圈名意义：
寓意着医院患者可以像松树一样长青、挺拔、步态稳健。代表着XX院全体成员通过共同努力守护，呵护松树的成长。
十大步骤流程图：
以评价法进行主题评价，共13人参与选题过程；选票分数:5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
选题背景：
选题理由：
医院：切实施行有效的预防举措，一方面能够切实优化患者的安全保障状况，另一方面有助于全方位提升医院服务的水准，进而促使患者满意度得以显著提高，为医院的稳健发展筑牢根基。
患者：对于老年群体以及罹患特定疾病，诸如帕金森病、糖尿病之类的患者而言，跌倒所带来的冲击格外剧烈。一旦跌倒，极易引发骨折等状况，甚至可能导致更为凶险的后果，严重威胁患者的健康与生命安全。故而，竭力降低这部分高风险群体的跌倒发生率，对守护他们的身心健康意义非凡。
护士：护士作为患者日常护理工作的前沿主力军，频繁面临跌倒事件的处理以及后续一系列繁杂问题。借助本次专项活动，能够促使护士更为扎实地掌握预防跌倒知识，全方位提升专业素养，进而以更高超的护理技艺服务患者，为患者的康复之路保驾护航。
科室：科室借此契机，能够有效增进团队的凝聚力，促使全体成员的专业技能迈向新台阶。通过切实降低患者跌倒发生率，赢得患者更高的满意度评价，为科室的持续进步营造良好氛围，推动科室医疗服务事业蓬勃发展。
名词解释及衡量指标：
住院患者--
指因疾病、受伤或进行医疗手术需要在医院中留宿一晚以上的患者。住院期间，患者的健康状况需持续评估，以确保适当的治疗和护理。
跌倒--
跌倒指的是个体因身体平衡或行走稳定性的丧失突然不受控制地落到地面或其他较低位置。跌倒是临床中常见的安全事件，尤其是在老年人患者群体中更为常见。在医院环境中，跌倒可能导致进一步的健康并发症，如骨折或其他严重伤害，因此预防措施非常重要。
衡量指标计算公式：
住院患者跌倒发生率(%)=住院患者发生跌倒上报例数/该时段内住院患者总床数×100%
甘特图制定
现场检查数据收集
制作改善前柏拉图
总结改善重点
圈能力统计
目标值设定
绘制鱼骨图分析要因
要因汇总
数据调查，开会讨论进行真因分析
同性质真因合并
对策拟定表
对策一实施内容：
针对全院的护士、陪护人员以及保洁员开展系统的防跌倒知识培训工作。鉴于内科、外科、门急诊以及医技等不同片区各自的特性，结合各专科所收治疾病呈现出的特点，综合考量引发患者跌倒的各类风险要素，对护士培训工作进行精细规划，分三个阶段有序推进，并于培训收官之际组织现场考核，以精准检验培训成效。
与此同时，将防跌倒知识融入到老年患者占比较高的专科日常培训体系以及基础能力考核范畴之中，使之成为防跌倒小组每月开展交叉检查时重点聚焦的关键内容，确保知识落地，强化执行效果。
此外，全院陪护与保洁员也按批次接受了专项培训，培训内容丰富详实，涉及如何正确运用搬运工具辅助患者移动、怎样妥善协助患者进行体位转移，以及面对地面湿滑突发状况的应急处理策略等，培训进程中穿插经典案例分享环节，以生动实例助力参训人员深化理解，切实提升防跌倒实操技能。
对策二实施内容：
设置易导致跌倒的药物警示系统：
制定一份涵盖医院常用且易引发患者跌倒的药品详细目录，随后借助OA办公自动化系统，精准推送至医院内各个科室。各科室在接收后，务必将该目录打印输出，并单独整理装订成便于翻阅的手册样式，为护士日常查询资料、学习知识提供便利，确保其能迅速掌握相关信息。
把这份易致跌倒药品目录完整录入医院信息管理系统（HIS），同时在系统内部针对所列药品精心设置醒目的警示模块。如此一来，当医生下达涉及这些药品的医嘱时，系统便能即时发出提醒，促使医生审慎考量药物之间的联合作用效果，以及精准把握正确的用药方式与用药时间节点，全方位保障用药安全。
在为患者开具的口服药物治疗单显著位置，以及盛装药品的药袋醒目之处，统一清晰标注“跌”字标识。通过此举，无论是医护人员在调配、发放药物过程中，还是患者本人在用药之际，都能第一时间察觉这些药物潜藏的增加跌倒风险隐患，进而提前做好防范措施。
对策三实施内容：
依据患者入院时所需掌握的核心健康教育要点，精心制作一系列供护士使用的宣教视频。全院护士既可以统一集中观看学习，也能够利用手机终端随时、随地观看，确保便捷、高效地汲取必要的专业知识，提升护理服务质量。
围绕患者防跌倒知识与实用技能，专门打造针对性视频资料，用以教导患者学会如何有效预防跌倒。此类视频的观看学习情况将纳入责任护士承担的健康教育工作任务范畴，督促护士切实引导患者提升自我防护意识。
把护士宣教的关键内容以及患者预防跌倒必须知晓的要点整理汇编成一本实用的防跌倒宣教手册，无论是护士日常工作中的快速查询，还是患者闲暇之余自主翻阅，都能轻松获取所需信息，为防跌倒工作提供有力知识支撑。
在病房内部以及病区走廊等显著位置张贴醒目的防跌倒宣传画，借助直观的视觉冲击，强化患者对防跌倒知识的认知与理解，潜移默化地引导患者养成良好习惯，进而切实降低跌倒事件的发生频次。
对策四实施内容：
重新精心绘制预防患者跌倒的标准工作流程，将其融入全新修订的预防跌倒管理制度体系之中。严格依照新制度落实执行，着重强化高危跌倒患者的交接班环节，确保患者相关信息精准无误地交接传递，让患者能够持续获得周全的照护关怀。
护理部着手搭建质量管理监测系统，该系统聚焦于实时监测全院护理质量各项关键指标。每月定期开展一次数据统计工作，每季度进行一次综合汇总分析，全方位构建起严密的防跌倒网络架构，切实保障患者住院期间的人身安全。
医务部、药学部与护理部协同发力，联合发布正式通知通告。要求管床医生严谨评估患者服用易跌倒药物所产生的叠加风险，在开具此类药物处方之际，及时向患者作出风险提示。针对部分有需求的患者，明确要求家属安排陪人陪护。
药师将定期深入临床一线查房，详细了解患者的药物使用状况及不良反应。责任护士则会针对患者用药后的诸多安全问题给予全方位指导，涵盖日常活动、洗澡沐浴等各个方面的注意要点，多部门联动为患者筑牢安全防线。
效果数据调查
绘制柏拉图
改善前后柏拉图对比
改善前后柱状图对比
成员能力值评价
制作标准作业书：
本次活动优点：
针对护士、陪护以及保洁员等不同岗位人员，实施分层次且极具针对性的培训举措，促使他们对预防跌倒事宜的认知水平显著提升，应对跌倒风险的实操能力得以增强。
将医院信息系统（HIS）与药品目录有机整合，借此强化对易引发跌倒药物的管控力度，增设警示标识，进而让医务人员对药物潜藏风险的关注度大幅提高，用药安全性得到保障。
运用视频、手册、宣传画等多元形式，面向患者与医护人员开展教育宣传、发出提醒，使得信息传递的效率倍增，展现形式更具吸引力，易于被受众接纳吸收。
拟定并持续更新预防跌倒的标准工作流程，确保全体人员在执行相关工作时遵循统一规范与标准，最大限度减少操作差错与信息遗漏，保障防跌倒工作的严谨性与连贯性。
构建质量管理监测系统，对防跌倒措施的实施效果予以实时监测，定期展开评估分析，以便及时洞察潜在问题，迅速调整优化应对策略，持续提升防跌倒工作质量，切实守护患者安全。
改进方向：
强化对患者家属的培训教育工作，向其传授如何于家中营造安全环境的知识与技能，降低患者在出院返家后遭遇跌倒的风险，实现医院内外跌倒防控的连贯性。
尽管当下已开展药物及身体条件层面的评估，仍有必要深入研发个性化的跌倒风险评估工具，依据患者各自的独特状况精细调整预防策略，使防跌倒措施更贴合个体需求。
大力促进医务部、药学部与护理部之间的协同合作，借助定期组织召开会议、共享关键数据等方式，保障信息在各部门间顺畅流通，促使各方制定的防跌倒策略协调统一，形成高效的工作合力。
构建持续教育长效机制，周期性更新教育素材与教学方法，保证参与防跌倒工作的全体人员所掌握的知识、具备的技能始终处于前沿状态，紧跟行业发展与实践需求，为患者安全筑牢坚实知识壁垒。
分享结束。
在此次活动推进过程中，聚焦并着力优化医院内部多个关键环节，针对可能诱发患者跌倒的各类潜在隐患展开深入剖析，进而拟定精准有效的改善举措，力求确保每名患者在住院期间皆能于悉心护理之下安然无恙。后续阶段，还将围绕患者出院后居家期间预防跌倒事宜精心谋划详细方案，促使护理服务形成完整闭环，全方位保障患者安全。
跌倒是医院极为常见的不良事件，如何让患者享有更具安全性与实效性的护理服务，是需持之以恒发力奋进的方向。
部分配图来源网络，仅供参考
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