1例轮椅使用中患者跌倒的不良事件RCA根本原因分析PPT优秀案例

患者跌倒是住院过程中常见的安全事件之一，尤其是依赖轮椅等辅助设备的患者，跌倒风险更为突出。随着健康管理与患者安全的日益关注，如何有效预防跌倒，保障患者在治疗过程中的安全，成为医院质量改进的关键任务之一。跌倒不仅对患者造成身体损伤，亦增加了医护人员的工作负担，延长了治疗时间。国家卫生健康委员会以及相关政策都在大力倡导跌倒预防，要求通过先进设备和科学管理措施来减少跌倒的发生。针对一例轮椅使用中患者跌倒的事件，进行根本原因分析（RCA），不仅有助于改进具体环节，还能够促进整体护理安全水平的提升，响应国家政策，推动患者安全文化的形成。通过系统的分析与反思，能够找出问题的根源，落实有效的防范措施，避免类似事件的再次发生。

1.事件发生过程

跌倒是住院患者中最常见的不良事件之一，尤其是在使用轮椅等辅助设备时，患者跌倒的风险大大增加。为此，国家卫生健康委员会发布了《成人住院患者跌倒风险评估及预防》团体标准，提供了针对住院患者跌倒的最佳护理实践指导。该标准帮助护理人员识别潜在的跌倒风险因素，采取相应的预防措施，从而降低跌倒的发生率。基于这些政策的背景，各医疗机构被要求加强跌倒风险的管理，提升服务质量，确保患者的安全。因此，开展1例轮椅使用中患者跌倒事件的RCA分析，不仅有助于提高医院护理质量，保障患者安全，同时也是对国家相关政策的贯彻落实。

客观呈现事件的启始及后续的处理结果，内容需保证完整 重点信息无遗漏。

通过IDT分析法，事件被认定为存在系统性错误。主要问题源于设备管理、护理意识及流程设计等方面的不完善。结合IDT决策树方法，评估该事件是否为系统性问题，并进一步探讨可能的组织管理缺陷，最终决定启动RCA分析。

通过SAC评估法，事件的严重性被分级为3级，属于较为严重但非重大伤害事件。结合频率判断，此类事件有可能再次发生，需及时采取改进措施。因此，事件被列为需进行RCA分析的对象。

在RCA启动后，分析小组首先明确问题焦点，进一步确认了该事件的类型为由于系统性缺陷导致的安全事件。

此次RCA小组由6名成员组成，涵盖了不同专业背景。各成员明确分工，确保在分析过程中信息共享，推动问题的深入探讨和解决方案的形成。

小组根据RCA分析的四大阶段合理安排了活动计划。每个阶段的分工细致明确，从事件回顾、资料收集，到原因分析、改善行动的制定与执行，都有专人负责，确保分析过程高效、有序。

在事件回顾阶段，小组通过整理相关资料，收集目击者的陈述和设备检查记录，绘制了详细的时间序列表，确保事件发生的时间、地点、人员等关键因素被准确记录。通过时间序列表，事件发生的过程得到了清晰梳理，为后续分析提供了坚实基础。

结合时间序列表的分析，团队进行了头脑风暴讨论，发现事件的主要原因集中在设备管理、护理意识及操作规范等方面。具体问题包括未检查轮椅安全性，风险意识不足，缺乏应急保障等。

2.近端原因分析

小组通过鱼骨图的形式，展开了详细的原因分析。从设备管理、人员培训、流程设计、患者教育等多个维度对可能导致此次跌倒事件的原因进行了全面梳理。

在对所有潜在原因进行分析后，团队通过定性和定量相结合的方式，对每个要因进行了优先级排序。最终确认了轮椅缺乏定期保养、护理人员安全意识不足、患者教育不到位等问题为近端原因。

3.根本原因确认

经过5W法分析，团队将重点放在重复出现的、关联性强且具有根源性的因素上。最终确认的根本原因包括：设备保养知识的缺乏、对患者跌倒危害认识不足、未制定详细的防跌倒宣教计划以及工作人员对患者外出检查管理流程的不熟悉。

4.开展改善行动

针对每个根本原因，团队组织讨论并制定了具体的改进方案。所有方案均按照可行性、经济性、效益性等标准进行了评估与打分，选择得分较高且综合效果最佳的方案进行执行。

对策一：

①每周固定 30分钟开展设备保养知识小课堂。由高年资护士或设备科人员授课，聚焦轮椅等常用设备。详细讲解刹车调试清洁、轮胎气压检查充气、座椅靠背清洁消毒等重点知识。采用实物演示与操作视频结合，如现场拆解轮椅部件展示内部结构与保养要点，播放规范操作视频强化视觉记忆。课后设置5 - 10 分钟提问交流，解答疑惑并布置心得撰写或小操作实践作业，下次课前抽查分享巩固知识。

②精心制作涵盖科室常用设备保养知识手册。分章节阐述基本结构、日常保养流程、常见故障及处理方法等。科室人员每月至少自学一章，做好笔记。每月末组织手册学习分享会，随机抽取人员分享学习内容与心得，分享后展开提问讨论，促进知识交流。同时设立学习打卡制度，完成章节学习后打卡，作为考核依据激励主动学习。

对策二：

①每月组织一次患者跌倒危害专题视频学习活动。收集整理国内外关于患者跌倒危害的视频资料，包括患者跌倒后的严重身体损伤案例展示、跌倒引发的医疗纠纷纪录片以及专家讲解跌倒危害的学术讲座视频等。在科室固定的学习时间播放视频，播放结束后，组织科室人员进行分组讨论，每组围绕视频内容探讨患者跌倒对患者身心健康、家庭经济负担以及医院声誉等方面的影响。要求每组撰写讨论报告，分享组内成员的感受与认识，进一步加深科室人员对患者跌倒危害的全面理解，提高重视程度。

②每周选取一个典型的患者跌倒危害案例进行深度剖析。案例来源包括本科室历史案例、其他医院分享案例以及医疗行业报道案例等。在科室周会上，详细介绍案例的背景信息，如患者年龄、病情、跌倒地点与时间等，然后深入分析跌倒原因，从患者自身因素、环境因素、护理措施漏洞等多方面进行剖析。组织科室人员讨论在该案例中，如果提前采取哪些预防措施可以避免跌倒发生，以及跌倒发生后处理过程中的不足之处与改进方向。通过对案例的深度剖析，让科室人员学会从不同角度分析跌倒风险，提高对跌倒危害的预判能力与预防意识

对策三：

①组织一次宣教计划制定工作坊，邀请科室全体护理人员参与。在工作坊开始前，收集国内外优秀的患者宣教案例资料并分发给参会人员，让大家对宣教计划的制定有初步的认识与思路。工作坊中，首先由护士长介绍本次工作坊的目的与意义，强调宣教计划对患者安全与康复的重要性。然后，分组讨论科室目前宣教工作存在的问题与不足，如宣教内容缺乏针对性、宣教方式单一枯燥、宣教时间安排不合理等。接着，每组根据讨论结果，结合科室患者特点与需求，制定一份初步的宣教计划框架，包括宣教目标、宣教对象分类、宣教内容大纲、宣教时间节点等。最后，各组展示自己的计划框架，进行集体讨论与完善，形成一份科室通用的宣教计划模板，后续各护理人员可根据实际情况进行个性化调整与补充。

②根据患者的不同特点与需求，设计多元化的宣教方式，并纳入宣教计划。对于文化程度较低的患者，采用简单易懂的图片、视频、实物演示等宣教方式，如制作疾病知识漫画手册、播放康复训练视频、现场演示医疗器械使用方法等；对于文化程度较高、自主学习能力较强的患者，提供专业的学术文章、电子书籍、在线课程等宣教资源，同时安排医护人员进行定期的一对一答疑解惑；对于老年患者或儿童患者，结合家属陪伴的特点，开展家属参与式宣教活动，如举办亲子健康知识讲座、老年患者家属护理培训等。在宣教计划中，根据患者入院时的评估情况，为不同患者选择合适的宣教方式，并注明宣教的频率与时长，以提高宣教效果，满足患者多样化的学习需求。

对策四：

①编制患者相关流程手册口袋书，发放给科室每位工作人员。口袋书内容涵盖科室所有常见的患者服务流程，如入院流程、出院流程、转科流程、外出检查流程等。每个流程以简洁明了的文字描述为主，配以少量关键步骤的示意图，如入院流程中的入院手续办理地点示意图、出院流程中的费用结算流程图表等。口袋书设计小巧便携，方便工作人员随时查阅。要求工作人员将口袋书随身携带，在工作间隙或遇到流程相关疑问时及时翻阅学习，加深对流程细节的记忆与理解，确保在实际工作中能够准确无误地按照流程操作。

②建立患者相关流程考核激励机制，将工作人员对流程的熟悉程度与个人绩效挂钩。每月组织一次流程知识考核，考核内容包括流程步骤、操作要点、注意事项以及应急处理等方面。考核形式采用理论笔试、实际操作考核以及案例分析考核相结合的方式。理论笔试考查工作人员对流程知识的记忆与理解；实际操作考核在模拟场景中进行，如要求工作人员完成一次模拟的患者外出检查流程操作；案例分析考核则给出一些实际工作中的流程相关案例，让工作人员分析问题并提出解决方案。根据考核结果，对表现优秀的工作人员给予一定的奖励，如绩效加分、荣誉证书、优先晋升机会等；对考核不合格的工作人员进行补考与针对性培训，补考仍不合格者给予相应的绩效扣分等处罚，通过考核激励机制，提高工作人员学习流程知识、熟悉流程操作的积极性与主动性。

在实施改善方案后，通过收集和分析相关量化指标，团队评估了各项措施对防范患者跌倒的效果。改善行动不仅提升了患者的安全保障水平，也显著降低了此类事件的发生频率。

除了关注有形成果，团队还重视无形成果的评估。在提升责任感、团队协作、沟通配合等方面，成员们展现出积极的变化，进一步加强了对职业安全的关注，促进了医院安全文化的建设。

针对实践中取得的有效改进措施，团队制定了详细的标准化操作流程，形成了新的作业指导书，确保所有相关环节能够持续执行并严格按照标准操作。即便人员更替，相关制度和流程也能得到有效传承和执行。

小组组织对RCA分析过程进行全面回顾，分析每一阶段、每一措施的实施效果。通过集体讨论，发现了一些可以进一步优化的细节，并形成了经验总结，确保今后类似事件的处理能够更加高效、精准，持续优化医院管理流程。

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