帕金森病患者在临床上面临着诸多挑战，其中最为突出的是运动功能障碍和平衡能力下降，导致跌倒的风险大大增加。跌倒不仅会造成身体伤害，还可能引发患者的心理恐惧，进而影响其自理能力和生活质量。因此，做好跌倒预防工作，尤其是在住院期间，对于帕金森患者来说至关重要。随着老龄化社会的加剧，老年患者群体的跌倒问题成为医疗单位面临的重要任务之一。针对这一问题进行根本原因分析（RCA），能够帮助识别和纠正潜在的系统性漏洞，提升护理质量，确保患者安全。通过系统性的分析与改进，不仅能够减少类似事件的发生，还能进一步促进医院安全文化的建设，推动患者护理工作的发展。对此，本分析将详细探讨一起帕金森患者跌倒事件，识别根本原因，并提出可操作性的改进措施。
帕金森病患者由于病理特征，常常伴随运动功能障碍、姿势不稳等问题，导致跌倒的风险较高。跌倒不仅直接影响患者的身体健康，如骨折、头部创伤等，还可能因患者对跌倒的恐惧而进一步减少活动量，形成恶性循环，导致自理能力下降，生活质量显著降低。
根据《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》要求，医疗机构需强化对患者安全管理的措施，特别是对于老年及身体虚弱患者，要加强跌倒防范措施的落实。这不仅是为了避免患者在医院期间的伤害，更是对整体医疗服务质量的提升与责任落实的体现。
客观呈现事件的启始及后续的处理结果，内容需保证完整 重点信息无遗漏。
通过IDT分析法，对该事件进行系统性评估。从组织流程、技术安排、人员能力等方面进行全面审视。首先，通过事件分析确认该事件并非源自单一人员操作失误，而是涉及到整体管理体系中存在的多个环节问题。事件中并未发现明显的刻意伤害，且所有操作均按既定流程执行。进一步确认该事件是系统性问题的体现，因而启动RCA分析。
通过SAC评估，对事件的严重程度与发生频率进行综合评定。此事件的严重度主要从两方面评估，考虑到该类患者群体普遍存在类似风险，事件的再发生频率较高。因此，此事件被评定为需要进行RCA分析的重点事件。
RCA启动后，首先需明确问题所在，进而聚焦分析并制定改进措施。此事件的核心问题可以归纳为患者跌倒预防措施的缺失与执行不到位。通过细化问题，团队能够集中力量识别出事件的直接原因及其根源，确保解决方案有针对性。
为确保根本原因分析的全面性与精准性，组建了一个由6名成员组成的RCA团队，涵盖了不同专业背景的人员。团队成员在各自的职责范围内进行信息搜集与分析，确保各方面视角的融合与协作。组长经过专业RCA培训，具有丰富经验，能够有效引导团队推进分析工作。各成员定期开展交流会议，共享信息与思路，确保分析过程高效、全面。
根据RCA分析四大阶段，制定了详细的活动计划，确保每个阶段工作分配合理、时效性强。
在此阶段，团队详细收集并整理了所有与事件相关的资料。包括患者的病历记录、护理记录、当班护理人员的操作流程、目击者的陈述以及陪护人员的交接班记录等。所有资料通过时间序列表的形式进行整理，确保事件发生的顺序清晰，帮助团队全面了解事件发生的背景与细节。
通过对事件的详细回顾与资料分析，团队识别出导致跌倒事件的直接原因。根据时间线和护理记录，进一步通过差异性分析，团队确认了这些因素在本次事件中所起的作用。
团队采用鱼骨图对可能导致跌倒事件的因素进行系统梳理
通过团队的深入分析，筛选出以下几个根本原因：
陪护中心缺乏标准化的工作流程和人员配备要求。
未定期进行患者跌倒风险评估和防跌倒宣教工作。
科室未将安全教育作为培训重点。
排班与交接班安排不合理。
在实施改善方案后，医院对跌倒事件的发生情况进行了跟踪分析。通过对比实施前后的数据，发现帕金森患者的跌倒事件发生频率明显下降。通过加强患者与家属的风险教育，患者的跌倒意识得到了显著提高，主动寻求护理帮助的情况明显增多。护理人员在面对高风险患者时，也能够更加及时、有效地采取预防措施，确保患者安全。整体上，改进方案对减少跌倒事件，提升患者安全起到了积极作用。
除了有形成果外，团队还进行了无形成果的评估。从自评反馈来看，改进措施的实施有效提升了团队成员的责任感与协作意识。在沟通和配合方面，医护人员在实际工作中展现了更加紧密的合作，尤其是在交接班与信息传递方面，团队成员的配合更加默契。虽然部分细节仍需进一步完善，但整体氛围和文化的转变已经显现，患者安全的重视程度显著提高。
所有经过实践验证有效的改进措施和操作流程已被正式标准化。医院在原有的工作流程中增加了详细的安全管理规范，制定了详细的标准作业程序（SOP）。这些流程和规范将作为新员工培训的基础，确保即使人员发生更替，也能够按照标准化流程进行操作，持续保障患者安全。
在整个RCA分析和改进行动结束后，团队组织了回顾会议，对整个过程进行评估与反思。通过总结经验，团队发现尽管实施了许多有效措施，但在细节的执行上仍然存在一定的差距。例如，部分新员工对改进措施的理解还不够深入，需要在后续的培训中进一步加强。通过这一过程，团队对未来如何在类似事件中优化操作流程、提高反应速度等方面有了更深的思考。经验总结文档已形成，供今后相关工作参考。
部分图片来源于网络，仅供参考。
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