压力性损伤：高发病率和高成本
在美国，急诊护理部门每年大约要应对 250 万例压力性损伤患者。 每年约 6 万患者会因压力性损伤引发的并发症失去生命。 用于治疗这类损伤的花费每年大概为 110 亿美元。
老年住院患者出现压力性损伤的比例处于 10%到 25%的区间。 其是导致医疗诉讼事件频发的主要因素之一。
在得克萨斯州，一位脊髓受到损伤的患者，由于出现 III 期压力性损伤，将医院起诉至法庭，最终获赔 8400 万美元。
老年人皮肤的变化包括：
防护力降低：皮肤的最外层，即表皮与真皮层逐渐变薄，同时，对角质蛋白、胶原纤维、弹力纤维等维持皮肤弹性与结构的关键蛋白质含量减少。
新陈代谢变缓：皮肤的保水性能下滑，细胞总量减少，表皮细胞的更新和再生速率亦减缓。
更易出现损伤：皮下脂肪这一保护层变薄，皮脂腺与汗腺的作用衰退，而且为皮肤提供支持的毛细血管内血流量减少，这些因素综合起来致使皮肤变得更加脆弱，容易遭受伤害。
于老年病患者群体而言，感觉功能出现障碍，多是因中枢神经系统与外周神经系统的功能有所衰退所致。糖尿病患者亦可能面临感觉功能受损的情况，根源在于该疾病会对神经产生不良作用。脊髓损伤也会致使感觉功能出现障碍，而且一般来讲，此类损伤往往还会伴有运动功能方面的问题。
血液循环不良可能是由以下因素引起的：
心脏血管功能的下降，影响了血液有效地泵送到全身；
末梢循环功能减弱，导致手脚等身体边缘部位血液流动不畅；
心血管疾病、贫血或间质水肿等状况，这些都可能进一步影响血液的正常循环。
营养不良对压疮的发生有着显著的影响：
据Holmes的报告，血液中低白蛋白水平（小于35克/升）的患者中有75%遭受压疮的困扰，相比之下，白蛋白水平正常的患者中只有16.6%患有压疮。
同时，身体其他方面的障碍也会增加压疮的风险：
免疫功能障碍减弱了身体对感染的防御能力，使得伤口更难愈合；
皮下脂肪减少导致缺乏足够的保护层，使得皮肤更易受到压力伤害；
弹力纤维的减少影响了皮肤的弹性和抵抗外力的能力，从而增加了压疮形成的可能性。
压力性损伤主要由四大原因产生：
摩擦力：皮肤跟其他物体表面相互摩擦而形成的力，这种力有可能致使表皮破损；
压力：皮肤的某个部位长时间受到不间断的挤压，会对该部位的血液循环产生破坏作用；
剪切力：皮肤与身体的其他部位朝着不同方向移动时，会对皮肤产生一种拉扯的力量；
潮湿：持续处于湿润的环境中，可能会使皮肤变得柔软，进而削弱皮肤对压力的耐受能力。
其他危险因素包括：
运动减少、感觉异常、急性疾病、意识水平、高龄、血管病变、严重慢性疾病、营养不良或脱水等。
风险因素评估：定期检查患者以识别压力性损伤的风险；
皮肤和组织评估：监测皮肤的颜色、温度、完整性、弹性和水肿情况，以发现潜在问题；
营养评估：确保患者摄取充足、平衡的营养，以支持皮肤健康和修复；
预防性皮肤护理：采用适当的皮肤护理措施，如使用保湿产品和减少摩擦的护理方法。
缓解和移除压力源：定期改变患者的体位，减少皮肤局部的压迫；
避免剪切力：确保移动患者时的动作平滑，以降低皮肤的拉扯；
减轻皮肤摩擦：使用柔软的床单和衣物，避免皮肤与其他表面直接摩擦；
管理潮湿：保持皮肤干燥，使用高吸水性的材料来吸收多余的湿气；
失禁的管理：对于有失禁问题的患者，及时清洁和更换护理用品，防止皮肤长时间接触尿液或粪便；
改善营养：为患者提供高蛋白、丰富维生素和充足水分的饮食，支持皮肤健康和修复。
为了预防侧卧时产生的压力性损伤：
尽量避免对身体的骨突部位施加直接压力；
采取30度斜卧位，减轻身体的压力点并促进血液循环。
大小便失禁、引流液以及出汗都可能导致皮肤潮湿，进而使皮肤变得浸软，更容易受到剪切力和摩擦力的损伤。
大小便中的酸性物质会损伤皮肤的上皮表面。因此，面对失禁情况，应及时进行处理，包括清洗和皮肤保护措施，以保持皮肤的干燥和完整。
避免过度频繁清洁皮肤，以免造成额外的刺激或伤害；
观察到皮肤出现发红的部位时，避免进行按摩，可能会加剧损伤；
不要使用热水或酒精等刺激性强的消毒剂擦拭皮肤，可能会进一步损害皮肤。
每 2 小时协助患者翻身一次，缓解皮肤持续受压状况； 妥善处理失禁情形，杜绝皮肤长期处于潮湿状态； 维持皮肤干爽，用润肤品防护干燥肤质； 对糖尿病等慢性病症予以有效管控，保障皮肤健康状态； 即便患者具备下床走动能力，但若行动存在不便或迟缓情况，定时或定期的皮肤检查亦不可或缺； 勿额外添加床单和垫子，以防影响床面对压力的分散效能； 切勿使用垫板，因其会加大皮肤所受压力； 特别注意：特殊床具虽利于减压，但翻身与变换体位不可替代，且无法彻底消除足后跟压力。
足跟是压力性损伤的第二易发部位，因此对足跟的保护至关重要：
通过在小腿腓肠肌下方放置枕头，可以将足跟悬空，以避免对跟腱下方施加压力，从而减少压力性损伤的风险。
定时检查导管和器械的位置，确保它们被正确放置，并根据需要进行调整，以防止对同一部位的长时间压迫；
利用保护性材料来帮助减少压力，如在受压部位下垫软垫或使用专门的保护套；
保持皮肤的清洁和干燥，以避免因湿疹、感染等问题引起的额外损伤；
根据患者的具体需要选择合适大小的设备，避免因设备不匹配造成的额外压迫；
对于需要长期使用器械的患者，应定期更换器械接触皮肤的位置，以减少对同一部位持续施加压力的风险。
防止结痂的形成，从而减少了伤口愈合过程中的障碍； 避免与新生组织粘连，减少伤口处理时对新生细胞的损伤； 防止二次损伤，使得更换敷料过程无痛或减轻痛感。
促进毛细血管的生成，改善伤口区域的血液供应； 促进多种生长因子的释放，这些生长因子对伤口愈合至关重要； 有利于纤维蛋白及坏死组织的溶解，清理伤口； 促进细胞的增殖和分化，加速伤口的修复过程
老年患者：随着年龄增长，身体各系统的功能会有所下降，影响伤口愈合；
营养不良和血液循环障碍：身体状态不佳和血液供应不足会减缓伤口恢复；
神经系统受损：影响伤口部位的感觉和运动功能，可导致伤口护理不当；
药物使用：某些药物可影响伤口的自然愈合过程；
消毒液的使用：不当使用消毒液会对伤口造成额外刺激或伤害。
局部因素
伤口的位置和大小：影响伤口愈合的速度和复杂程度；
感染、结痂、异物：这些因素可以直接阻碍伤口的正常愈合过程；
伤口床过干或渗液过多：不适宜的伤口环境会延缓愈合；
伤口及周围皮肤水肿，血纤维蛋白覆盖：可阻碍新细胞的形成和生长；
受到摩擦、压力、牵拉的影响：导致伤口再次损伤；
局部放疗：放疗可能影响局部皮肤和组织的修复能力。
感染伤口的诊断
脓性分泌物：观察到伤口有脓性分泌物排出是感染的明显迹象；
波动感：通过触摸伤口周围，感觉到的波动或软组织液化可能指示有脓肿形成；
化验结果显示血白细胞增多：这是身体对感染的一种免疫反应；
超声波检查：帮助检测伤口深部的脓肿或液体积聚；
伤口渗出物细菌培养：当发现致病菌浓度超过105个/毫升时，确认为感染；
存在伤口感染的症状和体征：包括疼痛、压痛、局部肿胀、发红或发热等。这些症状和体征都是感染的直接指标。
伤口培养技术
使用无菌盐水清洗伤口并轻拍干燥，以移除表面的细菌或脓液；
采集伤口渗出液作为标本；
使用生理盐水湿润的棉棒；
轻轻加压于伤口周围以促使组织液析出；
将棉棒在伤口的不同位置（至少10个点）旋转取样；
在采样过程中确保棉棒不接触到伤口周围的皮肤。
样本应该从清洁且健康的组织上采集，避免从脱落的、焦痂或坏死的组织中取样，以减少误差；
组织活检仍是金标准
如果培养结果阳性，表示成功分离出一个或多个病原菌，确诊为感染；
如果培养结果为阴性，可能表明样本中存在多重混合生长的菌种，由于污染造成。
感染伤口处理原则
早期发现：通过观察症状、体征以及进行伤口拭子培养来早期识别感染；
全身使用抗生素：虽然全身给予抗生素能在一定程度上控制感染，但到达伤口局部的抗生素浓度往往不足以杀灭细菌；
局部杀菌治疗：虽然局部使用抗生素有一定的效果，但因为容易引发耐药性，应尽可能避免；
局部使用抗菌制剂：如碘伏、银离子或高渗盐等，这些制剂对于局部杀菌有一定效果；
早期减张/清创/切开引流：通过这些物理方法减少伤口张力，清理坏死组织或进行引流，有助于控制感染；
保持良好的营养状态：确保充足的营养供应以支持身体抵抗感染和伤口愈合；
避免使用密闭性敷料：密闭环境可能加重感染，应选择适当的敷料；
负压封闭治疗：作为辅助治疗方法，负压封闭治疗可以帮助减少伤口的感染和加速愈合。
什么情况下需要尽快清创
有危胁肢体及生命的感染
具有伸展性的蜂窝织炎
脓肿形成局限性波动
软组织内有气体
坏死性筋膜炎
败血症
清创的方法--物理性清创
外科清创：由医生和护士使用外科手术技术进行，通过切除坏死组织和感染物质来清理伤口，是最直接和彻底的清创方式。
机械性清创：利用物理手段如冲洗、水疗、搔刮、以及湿敷转干敷等方法进行清创。高渗透压原理清创是一种通过使用高渗透压溶液吸引伤口内的液体和污物来达到清创目的，清创效果快速但有可能对周围的正常组织造成损伤。这类方法相对简单，适用于不适合进行外科清创的情况或作为临时措施。
清创的方法--自溶性清创
自溶性清创是基于创面“湿性愈合理论”的一种清创技术，指用封闭或半封闭的保湿敷料（水胶体/水凝胶敷料、藻酸盐敷料等）封闭创面，让机体自身产生的巨噬细胞和内源性酶（如蛋白溶解酶）来溶解创面内失活组织，并促进肉芽组织生长。
优点
操作简单
高选择性，对正常组织几乎无损伤，无明显副作用
无痛性
湿润环境可促进创面上皮生长、减少纤维化、创面愈合后外形更美观。
不足之处
效率低、耗时长；
自溶过程产生的水分易浸渍皮肤；
不适用于深部创面及感染创面，可能引起创面感染加重；
由于创面密闭，无法及时准确评估创面变化等。
在临床实践中自溶性清创常与其他清创方式（如酶清创、保守锐性清创等）联合应用，在保证无疼痛无损伤的同时，提高整体清创效率和安全性。特别适用于高龄、基础疾病复杂患者。
清创的方法--酶学清创
优点
操作简单
高选择性，清创安全，对于坏死组织的清除有效，不良反应小。
不足之处
清创效率低、耗费时间长。
可能引发或加重感染，因为外源性酶可能抑制机体巨噬细胞功能。
外源性酶可能受创面局部因素影响，使清创效力减低。因此，清创前需清除可能影响蛋白酶的各种局部因素（如黑痂等），确保外源性酶与创面充分接触。在进行消毒和冲洗时，也需要选择合适的消毒剂和冲洗液，防止消毒液中特殊的金属离子抑制外源性蛋白酶活性。
外源性酶对伤口边缘及底部组织有一定刺激作用，可引起疼痛、烧灼感和红斑，可外用氧化锌制剂保护创面周围组织，必要时口服止痛药物，一般不需麻醉。
清创的方法-生物清创
生物清创又称蛆虫清创疗法或幼虫清创，是一种利用蛆虫以坏死失活组织为食，但不消化正常组织的特性，来清除创面坏死组织的古老方式。
由于大量多重耐药菌株的出现，如今生物清创重新受到关注。目前，临床上用于清创的蛆虫主要是严格腐生的丝光绿蝇的幼虫，这种幼虫不会消化人体健康组织。用于生物清创的蛆虫必须经过虫卵、虫体双重消毒，并通过细菌学、病毒学双重检验。蛆虫口器可刮食腐败变性组织和细菌生物膜，同时蛆虫不断爬行可以刺激新鲜肉芽组织形成，促进创面愈合。此外，蛆虫还能够分泌多种蛋白水解酶（如胶原酶、亮氨酸氨基肽酶、羧肽酶A 和 B 等），从而有效分解清除坏死组织。蛆虫的肠分泌物还含有多种生长因子（如VEGF、IL-6 等），能够促进组织生长。相关研究还发现，蛆虫的分泌物能有效阻止细菌生物膜的形成，加速了细菌的清除，降低了创面感染风险。
优点
清创治疗迅速
选择性及安全性高
疼痛不明显、患者耐受性好。
不足之处
蝇蛆的外观以及蝇蛆蠕动会产生令人难以忍受的瘙痒感，部分患者不易接受；
蝇蛆本身作为异种蛋白可引起过敏反应；
蝇蛆疗法在应用过程中存在被梭状芽孢杆菌、产气荚膜杆菌污染的可能；
不能用于损伤或裸露的血管周围，不适于凝血功能异常的患者，也不适于较深的隧道创口；
需要经专业培训的医务人员操作。
伤口组织类型和清创方法如下：
敷料的选择
创面有感染伴大量渗出时，因需要频繁更换敷料，所以：
首选传统敷料：数层纱布或棉垫
新型敷料：泡沫类
感染重的伤口，局部应用抗菌敷料可起到很好的辅助作用：
传统敷料：因碘有很宽的抗菌谱，比起对人体细胞的毒不性，细菌更敏感，可短期使用
新型敷料：高张盐敷料、银离子敷料、水凝胶、藻酸盐、自粘性敷料等禁忌用于此类伤口
银离子敷料
成分：银离子
当伤口有渗液时银离子从敷料中游离出，能有效杀死细菌，不会像抗生素一样产生耐药问题
有效对付耐药葡萄球菌和万古霉素耐药的细菌，是通过带正电的银离子带负电的细菌蛋白质结合而产生杀菌作用，价格较昂贵，用于轻到中度感染较合理。
高张盐敷料
成分：有效成分为28%是高渗盐
特点：
伤口渗出物使敷料释放氯化钠，可吸收伤口渗液、细菌和坏死物质，有效促进炎症伤口的净化，适用重度渗液和炎症期感染伤口，适用于深层腔隙的引流
高张盐放置时避开新鲜肉芽，48内更换
压力性损伤的其他治疗方法包括一系列辅助性治疗手段，虽然这些方法可能有助于伤口愈合，但一般不作为首选或常规治疗方法：
电刺激和电磁疗法：通过电流刺激促进伤口愈合。
脉冲射频能量：使用射频能量来刺激伤口的自然愈合过程。
光疗：包括激光治疗、红外线照射、紫外线照射等，通过特定波长的光线刺激伤口愈合。
生长因子：外源性生长因子可以促进细胞增殖和新血管形成，加速伤口愈合。
高压氧治疗：通过增加氧气的压力使更多的氧气溶解于血液中，提高伤口处的氧气浓度，促进伤口愈合。
此外，还有特定情况下使用的治疗方法：
伤口负压治疗：适用于清除坏死组织后的伤口，通过负压技术促进伤口愈合过程。
手术治疗：在伤口清理不彻底或存在严重坏死组织时可能需要手术介入。
老年患者压力性损伤的治疗原则：
创面局部处理
改善局部血液供应状态：采取相应措施，如减压，以增加伤口区域的血液循环。
选择合适的敷料：为伤口提供湿润而封闭的环境，促进愈合，并确保伤口床经过彻底的清创。
全身支持治疗
治疗潜在性疾病：对老年患者常见的慢性病如糖尿病、心血管疾病等进行有效管理。
抗感染措施：如果伤口出现感染，应及时采取适当的抗生素治疗。
失禁的管理：对于有失禁问题的患者，需要采取措施管理，防止皮肤由于长时间接触尿液或粪便而受到进一步损害。
心理支持：为患者提供必要的心理支持，帮助他们积极面对治疗和恢复过程，尤其是长期卧床的患者。
压力性损伤护理重在预防!
预防是最佳护理实践，它需要：
掌握相关病因的知识与理论：了解压力性损伤的成因、危险因素以及发展过程，有助于护理人员采取针对性的预防措施。
进行风险因素的评估：使用标准化的评估工具对患者进行风险评估，及时识别高风险患者，采取预防措施。
执行结构化/标准化护理流程：根据院内制定的标准化护理流程进行操作，以减少压力性损伤的发生。
案例分享结束。
对老年患者的压力性损伤护理需采取全面且个性化的方法，涵盖从定期翻身、使用专业护理垫到情感支持等各个方面。通过增强患者及其家属的知识，能够有效预防压力性损伤，从而提升老年患者的生活质量。
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