1例跌倒致患者骨折不良事件的RCA根因分析PPT优秀案例

跌倒是患者在医院内常见的安全隐患之一，尤其对于老年、幼儿患者及行动不便者而言，跌倒不仅会带来肉体上的伤害，还可能延长治疗过程，甚至导致长期的功能丧失。近年来，随着患者安全问题的日益重视，跌倒事件的防控逐渐成为医院管理的重要任务。2023年发布的《患者安全专项行动方案》明确指出，各医疗机构需加强患者安全管理，特别是在跌倒等常见不良事件的防范上，确保患者在治疗过程中的安全和健康。对于跌倒致骨折这一事件，深入的根因分析不仅能够查明问题的源头，还能为后续的改进提供科学依据。通过此次对跌倒事件的根因分析，将有助于明确风险防控的薄弱环节，提升医院对患者安全的整体保障水平，从而减少类似事件的发生，提高患者的安全感和满意度。

1.事件发生过程

跌倒导致患者骨折是医院内较为严重的不良事件之一，不仅增加了患者的痛苦，还可能延长住院时间，甚至导致长期的功能障碍，严重时甚至威胁生命安全。此类事件不仅是临床护理中的安全隐患，也是医疗服务质量管理的重要环节。国家卫生健康委在《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》中明确强调了患者安全管理的强化，特别在跌倒等常见事件的预防上，要求医疗机构加强安全管理，规范流程，减少患者在医院中遭遇的各类伤害，保障患者的身心健康。因此，针对一次跌倒致患者骨折的事件开展根因分析，不仅能有效找出导致事件发生的深层次原因，还能通过改善措施的实施，进一步提高医院的护理服务质量和患者安全水平，助力患者安全文化建设和政策落地。

在本次事件中，患者在住院期间发生了跌倒事故，经过及时处理，虽未造成更严重的伤害，但最终因跌倒导致骨折，需要进行手术治疗。事发后，医院迅速启动了内部调查和处理程序，通过对事件的详细回顾和分析，发现了多项潜在的管理漏洞和操作问题，导致本次事件发生。

本次事件首先通过IDT决策树进行评估，分析事件是否属于系统性问题。通过综合评估，认为此次跌倒事件的发生，非单纯由个人因素引起，而是涉及到多方面的组织管理和技术安排的问题。因此，启动了根本原因分析（RCA）程序。团队在IDT决策树的框架下，分析了患者环境、护理措施、人员管理等多方面因素，确保从组织层面进行全面审视，而非局限于个人责任的追究。

根据SAC评估方法，结合事件的严重性和发生频率，分析了此类跌倒事件的风险等级。此次事件的严重程度评估为中度，因患者骨折虽不危及生命，但仍会对其生活质量造成长期影响。结合发生频率的评估，认为此类事件的再发风险存在，因此需要进行全面的RCA分析，以识别潜在的系统性问题并制定有效对策。

在RCA启动后，首要任务是明确问题的核心，帮助团队聚焦于分析与制定有效的改善措施。

RCA团队成员包括来自不同科室的5位专业人员，各成员明确各自职责，并通过定期会议分享各自收集的信息与分析结果。团队的组长经过全面的RCA培训，具有丰富的实践经验，能够有效引导团队工作，确保分析的准确性和操作性。组员们均具备相应的专业知识，并能独立进行问题调查与分析，确保RCA过程的高效和规范。

RCA的工作分为四大阶段，每一阶段的活动都经过精心设计与安排。计划表根据事件的复杂性和时间安排，合理分配任务，确保每一阶段的活动能够顺利进行。每位团队成员都根据自己的分工，准备相关资料，并按时进行汇报与讨论，保证整个分析过程的全面性与系统性。

在事件回顾与资料收集阶段，团队通过整理目击者陈述、物证和书面文件等资料，系统地梳理了事件的具体经过，确保所有关键要素被完整呈现。包括患者身份、发生地点、时间节点、涉及人员及当时的环境因素等。通过汇集这些信息，团队得以重建事件发生的时间线，从而明确各个环节的实际情况。为确保全面性，时间序列表被选为整理工具，通过精确排列事件发生的顺序，帮助团队明确具体的操作流程，并在过程中识别潜在的薄弱环节。

在资料收集完成后，团队结合时间序列表对事件各环节进行了深入分析，确定操作程序是否存在漏洞或失误。在此过程中，借助头脑风暴方法，团队成员就每个环节提出了不同的观点，找出导致事件的主要原因。通过对各个可能因素的差异性分析，最终确认了多方面的不足。

2.近端原因分析

为了全面深入地分析导致事件发生的原因，团队使用了鱼骨图这一工具。鱼骨图以跌倒事故作为问题核心，从不同维度展开分析。通过细化每个分支，团队逐步找出了可能的影响因素。

在鱼骨图分析的基础上，团队对每个潜在的原因进行了详细的评估。通过定性与定量相结合的方式，团队成员对每一个识别出的原因进行打分和排序，从而明确哪些因素对事件的发生影响最大。通过系统化的评估，团队逐步将焦点集中在几项关键因素上，如护士对环境安全的重视不足、患者家属的安全教育未覆盖全面等。

3.根本原因确认

经过对各近端原因的深入剖析，团队通过5W法进一步对每个因素进行了问询和确认。经过全面分析，最终确定了本次不良事件的根本原因。

4.开展改善行动

针对每个根本原因，团队通过对策系统图进行讨论，设计了具体的改善方案。通过讨论和筛选，制定了符合实际、可行的措施，设定了可量化的评价指标，确保改善方案具有良好的实施效果和持续性。每项对策都进行了优先级排序，以确保最为紧迫的问题能够优先得到解决。方案制定过程中，还考虑了可行性、经济性和效益性，确保提出的对策既能解决根本问题，又能够兼顾实际操作的可行性。

对策一：

①建立多样化的宣教模式：根据患儿及家属实际需求，结合图文手册、视频演示、电子屏幕播放等形式，制作简洁易懂的宣教内容，涵盖护理注意事项、病区安全风险及陪护责任。通过动画或真实案例讲解提高吸引力，特别设计适合儿童家属理解的内容。

②强化个性化床旁宣教：护士在患儿入院当天，结合其具体病情及护理需求，开展个性化床旁宣教，手把手指导家属护理方法。对于特殊患儿（如发育迟滞、行动障碍等），需重点提示潜在跌倒风险及防范措施，确保家属知晓并配合。

③制定标准化宣教流程：明确规定责任护士需在患儿入院6小时内完成首次安全宣教，内容涵盖病区环境安全、家属陪护责任及高风险患儿护理注意事项。每次宣教结束后，由家属签字确认知晓，形成可追溯记录。

对策二：

①制定全面的病区环境安全管理制度，将地面巡查纳入护士工作职责，并明确责任护士需每小时对病区走廊、病房进行地面巡查，重点检查饮水机、卫生间门口等容易积水的区域。如发现水渍或杂物，责任护士需立即清理或上报后续处理情况。在交接班记录中填写巡查完成情况，建立可追溯的管理机制，确保环境安全责任落实到具体人员。

②在病区内增加醒目的风险提示标志，如“湿滑地面，请小心”“防止滑倒”等，尤其是在地面容易湿滑的区域设置固定提示牌。在湿滑情况出现时，值班护士需迅速放置活动警示牌，提醒患者及家属小心避让。

③组织每月环境安全专题培训，重点讲解环境安全对患者安全的影响、湿滑风险识别与处理方法、跌倒防范要点等内容。培训采用案例分享、实际操作演练等方式，增强护士对潜在风险的识别能力和应急处理能力。

对策三：

①制定标准化的陪护安全教育流程和内容清单，涵盖患儿活动风险预防措施、跌倒风险提示、紧急处理流程及家属职责等内容。责任护士需按照清单逐项对家属进行详细讲解，并由家属签字确认已知晓，确保教育的针对性和系统性，同时形成教育痕迹，便于追踪。

②制作图文并茂的陪护安全教育提醒卡，卡片内容包括陪护注意事项、环境风险提示、跌倒防范要点等，设计简洁易懂，方便家属随时查阅。卡片需放置在患者床旁，成为日常提醒工具，帮助家属强化安全意识。针对精神发育迟滞等高风险患儿，护士需开展专项安全教育，明确高危区域限制（如楼梯口、饮水机附近）、情绪管理及特殊照护方法。

③教育中结合真实案例，说明因忽视陪护导致意外的严重性，并手把手演练基础护理技能和意外处理流程。

在实施改善对策后，医院通过定期收集和分析相关的量化指标来评估措施的效果。各项安全教育的落实情况和环境安全检查的频次得到了显著提高。根据反馈数据，患者与家属对跌倒预防的理解与执行力有了明显增强，跌倒事件的发生率也有所降低。具体的改善效果包括护理人员的安全意识显著提升，患者及家属对环境安全的关注度加强，陪护人员的安全行为逐步规范化。这些可量化的成果直接推动了患者安全保障水平的提升，有效减少了类似事故的发生，体现了改善措施的实际效果。

除了量化指标上的改善，团队也注重评估改善行动带来的无形成果。例如，团队成员之间的沟通和协作变得更加紧密，责任意识和团队合作精神有了显著提升。护士和陪护人员在日常工作中更加注重安全问题，定期的安全教育培训也提高了全员的风险防范意识。

在改善措施获得一定成效后，团队将有效的操作流程和制度进行了标准化。通过制定标准化作业流程（SOP）和完善现有安全教育规范，确保每一位患者在住院期间都能接受统一且高效的安全教育。新的环境安全检查流程也被纳入常规工作中，并形成了标准化的操作指南。所有这些措施的标准化不仅保证了工作流程的连续性和一致性，也确保了即使人员发生更替，新的团队成员也能按标准要求持续做好工作。通过这一系列标准化文件的制定和推广，医院的安全管理体系更加健全，患者的安全保障得到了长久的保证。

在整个RCA分析和改善行动实施完成后，团队组织了全面的回顾和反思会议。通过对每个阶段、每项措施的评估，团队成员识别出了在工作中的优点与不足之处。比如，在实施安全教育时，部分环节的内容仍然有待改进，尤其是在陪护人员培训方面，虽然有了新的措施，但效果还需进一步验证。团队成员也反思了在协作过程中，某些环节的执行力不足和信息共享的及时性问题，未来需要更加注重跨部门之间的协调与配合。为此，团队记录了每个阶段的经验与教训，并形成了总结文档，作为未来类似事件处理的参考。这些反馈和总结将为今后的安全管理工作提供宝贵的经验，也能帮助医院在处理其他不良事件时，避免重复相同的失误，持续优化管理流程，提升整体工作效率和质量。

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