在繁忙的临床护理工作中，失禁性皮炎如同一道难以忽视的挑战，它不仅困扰着患者，也考验着医护人员的专业技能与护理智慧。每一个小小的疏忽，都可能成为皮炎发生的导火索，影响患者的康复进程与生活品质。今天，让我们通过一例失禁性皮炎的RCA根本原因分析，深入探讨其背后的系统性问题，共同寻找破解之道，为患者带来更加安全、贴心的护理服务。
失禁性皮炎，这一困扰失禁患者的全球性护理难题，不仅增加了医疗成本，还加重了临床工作量，严重影响了患者的生活质量。国家卫生健康委员会发布的《成人失禁相关性皮炎护理实践专家共识》明确指出，失禁性皮炎是尿液或粪便暴露导致的皮肤损伤，常见于大小便失禁患者。其患病率高达5.6%至50%，发病率也达到了3.4%至25%。因此，深入剖析一例因操作不当引发的失禁性皮炎事件，对于提升护理质量、保障患者安全具有深远意义。
客观描述事件的开始及其后续的处理结果，内容必须全面，关键信息不得缺失。
通过IDT分析法，我们审视了事件的整个流程。从刻意伤害、能力、外部、情境四个方面综合考量，我们认为这是一起典型的系统问题，亟需启动RCA根本原因分析。
结合事件的严重程度与发生频率，我们利用SAC评估工具构建了风险矩阵。经过评估，我们决定启动RCA程序，以彻底查明问题根源并制定改进措施。
RCA启动后，我们聚焦于问题的核心，为后续的分析与措施制定指明了方向。
为确保分析的全面性和专业性，我们组建了一支由5名来自不同科室的医护人员组成的RCA团队。他们具备扎实的RCA基础知识与实践经验，能够各司其职、紧密合作，共同推动问题的解决。
根据RCA的四大阶段，我们合理规划了每个阶段的具体任务与时间节点，确保团队成员能够高效协作、按时完成分析工作。
在资料收集阶段，我们广泛搜集了目击者陈述、物证与书面文件等关键资料，涉及事件发生的全过程及相关人员、地点等要素。通过整理资料，我们详细描述了事件的发生经过，并绘制了时间线，帮助团队成员聚焦事实、理清思路。
利用时间序列表，我们结合头脑风暴法对操作程序进行了细致分析，找出了导致事件发生的多个潜在原因。经过差异性分析，我们确定了几个主要原因，为后续的分析与改进提供了重要依据。
通过鱼骨图分析，我们从多个维度出发，细致梳理了各种因素。
随后，我们组织团队成员对这些要因进行了系统评估与排序，确定了近端原因。
利用5W法（五问法），我们从事件问题点与近端原因入手，层层深入、追根溯源。经过深入分析，我们确定了几个根本原因：护士评估、鉴别和处理能力的提升需求迫切；医护患沟通需进一步加强以改善患者机体情况；交接班制度和分级护理制度的落实需得到加强；以及观察巡视的频次与质量需得到提升。
针对这些根本原因，我们运用对策系统图制定了详细的改善方案。方案涵盖了培训提升、制度建设、沟通优化等多个方面。随后，我们按照方案逐一实施了改进措施，包括加强护士的专业培训、完善交接班与分级护理制度、提升医护患沟通效率等。
对策一：
①组建由医生、护士长、专科护士组成的联合管理小组，每日进行患者联合查房。护士需向医生汇报皮肤损伤的部位、程度及可能致病因素。医生根据护理反馈调整治疗方案，优化抗生素用药、腹泻控制等措施。同时，小组需制定个性化的皮肤护理方案，选择适合患者的屏障保护材料，并定期评估护理效果。
②护士需在患者入院后第一时间向家属介绍失禁性皮炎的成因、风险和护理要点。通过健康教育手册、现场演示和视频指导，帮助家属掌握翻身、清洁等关键技能。定期随访家属对知识的掌握情况，并解答疑惑，确保家属护理能力达到要求。
③护理团队需联合营养科对患者进行全面的营养评估，制定个性化饮食方案。对于腹泻患者，推荐低渣饮食，并补充电解质和维生素以改善肠道功能。动态监测患者的营养状况，根据需要调整肠内或肠外营养，促进皮肤愈合。
④科室统一设计医患沟通记录表，护士需详细记录每次沟通内容、患者反馈及后续调整计划。定期分析沟通效果，确保信息传递无遗漏。通过反馈机制优化沟通策略，提高护理质量和患者满意度。
对策二：
①依托医院伤口门诊或伤口专科小组，每季度组织全体护理人员进行失禁性皮炎与压力性损伤的专项培训，内容覆盖病因分析、鉴别方法、评估工具使用和处理技术。采用理论与实操相结合的形式，模拟真实病例进行操作训练，提升护士的实战能力。培训结束后安排统一考核，合格者颁发专项护理认证，确保护理质量的专业化和规范化。
②由专科护士或护理组长定期进行护理质量抽查，检查患者皮肤评估记录的完整性、护理措施的准确性，以及用具选择是否合理。对发现的问题及时反馈，并制定个性化整改计划，同时在科室内部通报并分享优秀护理案例，形成持续改进的工作闭环。
③根据患者失禁种类及皮肤损伤情况，优化护理用具的配置，如尿套、纸垫、肛门袋和3M敷贴等。护士需接受统一的用具使用培训，掌握操作细节和注意事项。在护理过程中，护士需记录用具的使用效果，定期评估更换，确保患者皮肤护理安全有效。
④针对失禁性皮炎预防与处理，科室制定标准化操作流程，包括皮肤评估、清洁方法、屏障保护材料选择和干预措施。护士在护理过程中需严格按照流程执行，并根据患者病情变化调整护理方案。每月进行流程执行情况的回顾和优化，提升护理工作的可操作性和灵活性。
对策三：
①制定统一的交接班模板，明确必须交接的重点，包括患者皮肤状况、护理用具使用情况、皮肤损伤动态变化及采取的护理措施。交接班时，接班护士需现场查验患者皮肤，并与交班护士核对，签字确认交接内容的完整性。对交接中发现的信息遗漏及时反馈，并在每月的科室会议中进行总结和改进。
②组织全体护士学习分级护理制度，根据患者病情风险等级制定个性化护理计划。对于特级护理患者，要求每小时巡视高风险部位，如骶尾部、肛周和腹股沟，发现问题随时记录并上报。动态评估患者病情变化，根据风险情况及时调整护理等级，确保高风险患者获得更密集的护理服务。
③针对皮肤受损风险高的患者，护理团队需制定统一的巡视计划，明确巡视时间、内容及频率。巡视内容包括皮肤状况、敷料使用情况和护理措施的执行效果。巡视后，护士需在护理记录单上详细记录观察结果和处理情况，形成完整的护理档案，并将巡视结果向上级护士汇报，确保信息传递及时。
通过上述措施的实施，医院的整体安全管理水平得到了显著提升。护理质量与患者满意度均得到了显著提高。
在解决问题的过程中，团队成员的工作责任感得到了增强。他们团结协作、有效沟通、积极配合，共同推动了相关流程及制度的落实。这种积极向上的工作氛围为医院护理安全文化的建设奠定了坚实基础。
为确保改进措施能够持续发挥作用，我们制定了标准化作业书。这有助于规范工作流程、统一操作标准、提升工作效率和服务质量。
在本次RCA活动中，我们取得了显著成果，但也存在一些不足之处。通过对每个步骤的优缺点进行细致分析，我们找出了自身存在的问题与薄弱环节。未来，我们将继续优化RCA流程、提升分析能力与改进措施的有效性，以更好地应对临床护理中的挑战与问题。
部分图片来源于网络，仅供参考。
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