1例中心静脉导管移位不良事件的RCA根本原因分析PPT优秀案例

中心静脉导管（CVC）作为重症患者治疗中不可或缺的工具，其广泛应用在液体输注、药物给药及营养支持等方面，虽然极大地提高了治疗效果，但同时也伴随着不容忽视的并发症风险。导管移位便是其中常见且具有潜在危害的一种。若处理不当，可能引起血管损伤、药物误输以及严重的感染等后果，威胁患者安全。为了提升护理质量并减少类似事件的发生，根本原因分析（RCA）成为识别系统性问题、改进临床实践的重要手段。通过分析此次中心静脉导管移位事件，可以从根本上查找背后的深层原因，并采取有针对性的改进措施，从而进一步强化患者安全保障，推动护理管理的持续优化，确保患者在治疗过程中得到更高质量的关怀与照护。

1.事件发生过程

中心静脉导管（CVC）在临床中广泛应用于危重患者的抢救、全胃肠外营养支持、输液、输血、中心静脉压测量等。然而，导管移位是CVC使用过程中常见的并发症之一，可能导致药物输注错误、血管壁损伤，甚至引发血栓、感染等严重后果。
国家卫生健康委在《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》中强调了提升医疗机构患者安全管理水平的重要性，明确提出了减少患者在医院期间受到不必要的伤害，保障患者安全的目标。
此外，《血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）》也对导管的维护和管理提出了具体要求，强调了规范操作的重要性。
因此，对1例中心静脉导管移位的不良事件进行RCA根本原因分析，对于提升护理质量、保障患者安全具有重要意义，是响应国家政策、提升护理安全水平的具体实践。通过分析，可以识别并改进导致导管移位的系统性问题，减少类似事件的发生，促进医院护理文化建设，提高服务质量。

客观呈现事件的启始及后续的处理结果，内容需保证完整 重点信息无遗漏。

在此次事件中，首先使用IDT决策树对事件进行评估。从刻意伤害、能力、外部因素和情境四方面进行分析。经过讨论后发现，这次事件主要是由组织系统性问题引起，而非个人技术失误，因此属于系统性错误。系统性错误的发生，是由于在排班、人员配备和交接班环节存在管理漏洞，导致事件的延迟发生。

根据SAC评分，事件的严重度及发生频率被综合评定为较高风险。此事件涉及的导管移位可能导致的临床后果较为严重，如药物输外渗或感染，且在一定条件下有再发的可能性，因此被评定为需要进行RCA分析的事件。

启动RCA分析后，明确提出问题：导致中心静脉导管移位的根本原因是什么？这一问题将引导团队聚焦分析，确保找出真正的问题根源，并制定出可行的解决对策。

团队成员共五人，涵盖不同科室的专业背景。每位成员明确自身职责，在分析过程中发挥各自的优势，确保RCA分析具有全面性和多维度的视角。团队成员具有相关工作流程的经验，并接受过RCA专项培训，确保能够独立开展分析。

根据RCA的四大阶段分工，合理安排时间和任务，确保每个阶段都能够高效完成。每个小组成员按照任务分配，逐步推进事件回顾、资料收集和分析工作。

收集资料阶段包括目击者的陈述、物证以及书面文件，重点关注事件发生的人员、地点、时间等关键信息。事件的时间线和流程图也将帮助团队理清事件的发生顺序，为后续分析提供依据。

通过时间序列表明确操作过程的每一步，结合头脑风暴进行差异性分析，逐步找出主要原因。在此阶段，团队确认了几项重要的近端原因，如操作规范未能全员掌握、导管维护教育不足、护理交接不充分等问题。

2.近端原因分析

鱼骨图工具被用来详细梳理可能导致导管移位的各类因素，通过图示分析，逐步确定可能的根源。

在要因评价环节，团队对所有可能的因素进行了量化和定性分析，依据实际情况对每个因素进行排序，确定其在事件发生中的重要性。

近端原因

• 输液固定操作未全员掌握

• 导管维护宣教不足

• 护理交接不到位

• 夜班巡视人员不足，未进行细致巡视

3.根本原因确认

通过5W法进一步分析，将重复出现、关联性强以及处于根源层次的原因进行归纳总结，最终确认本次不良事件的根本原因：

• 输液固定操作未进行全员培训与考核

• 导管维护宣教未规范化

• 交接环节缺乏标准化清单

• 夜班排班人力不足，巡视任务分配未细化

4.开展改善行动

基于上述根本原因，团队制定了详细的改进方案，每项方案依据可行性、经济性及效益性进行评估。经过多次讨论与修改，最终选定了一套符合当前情况的改进方案。

对策一：

①科室组织专业团队，根据最新循证指南制定统一的中心静脉导管固定操作规范。规范内容包括固定方法、材料选择、贴膜更换时间及注意事项，形成标准化书面文件并下发至每位护理人员，同时在治疗室及护理站张贴醒目标识，强化规范执行。

②将中心静脉导管固定操作纳入护理技能年度培训计划，组织专项培训课程，由资深护士或护理部讲解操作步骤、常见问题及处理方法。培训采用视频演示、实物模拟及典型案例分析，结合临床实际问题，提升培训效果。

③对新入职护士开展岗前培训，将固定操作列为必修内容，未考核通过者不得独立开展相关操作。

对策二：

①编写《中心静脉导管维护及注意事项》健康宣教手册，内容涵盖导管功能、常见问题应对措施、导管保护及注意事项，用图文结合的方式增强可读性和易理解性。手册免费发放给每一位置管患者及其家属，作为日常参考学习的指导材料。

②在置管操作完成后，将健康教育环节纳入护理操作流程，明确责任护士需向患者及家属进行面对面的宣教，内容包括避免牵拉导管的方法、置管处皮肤异常的观察要点、及时告知医护的具体情形等，确保患者和家属能够掌握基本的导管维护知识和技能。

③在病房及治疗室设立导管维护宣传栏或示范标识牌，内容包含导管维护的关键要点、常见错误提示及处理建议，并定期更新。

对策三：

①制定一份专门针对中心静脉导管患者的交接清单，确保每次交接时，导管固定情况、贴膜状态、穿刺点皮肤观察、患者移动注意事项等关键信息都能逐项确认和记录。清单要易于操作、快速填写，并涵盖所有导管相关的护理要点。

②每次交接班时，责任护士和交班护士必须共同核对清单内容，确保信息准确无误，防止疏漏。具体流程中，对交接班环节的责任护士和交班护士进行明确分工，要求两人共同完成交接，并确认无遗漏。

③对于没有按流程完成交接的行为，要建立问责机制，确保每次交接的严格执行。

对策四：

①建立动态护理排班机制，根据患者病情和护理需求，调整人员配置。对于高风险患者，增加夜班巡视频次，并合理分配护理力量，确保重点时段有足够的护理人员。

②通过弹性排班制度，允许护理人员根据工作量和突发情况调整上班时间，如设置“弹性班”或“备班”人员，确保急需人力时能够及时支援，避免过度疲劳影响工作质量。

③制定详细的夜班巡视任务清单，明确导管固定情况、患者体位变化等重点内容，规定巡视的具体频次，并要求护士逐项落实，确保不漏掉任何一个关键环节。巡视结束后，护士需记录巡视情况，形成闭环管理。

改善方案实施后，通过量化指标监控改进效果，收集相关数据评估改进措施的实际效果，并量化展示。

除了关注可量化的效果外，团队还注意到，改善行动后工作人员的责任感、协作配合、沟通能力得到了显著提升，这对于持续推进患者安全文化建设具有积极作用。

成功的改善措施将在科室内进行标准化，形成书面规范或作业标准，确保所有人员都能按规范执行，防止类似问题的再次发生。

最后，团队对整个RCA过程进行了回顾与反思，总结了分析过程中的优点与不足，并对后续可能遇到的类似问题提出了新的改进方案，确保医院整体安全管理水平不断提升。

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