1例鼻气管插管引发压力性损伤不良事件的RCA根本原因分析PPT优秀案例

在重症监护领域，鼻气管插管作为重要的呼吸支持手段，其操作与管理的规范性直接关系到患者的生命安全与康复质量。然而，不当的操作或管理疏漏可能导致压力性损伤等不良事件，这不仅影响患者的治疗效果，还可能引发一系列并发症。根据《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》的要求，医疗机构需加强住院患者的评估与观察，特别是对高风险患者的全覆盖监测管理。《团体标准｜成人呼吸支持治疗器械相关压力性损伤的预防》也明确规定了相关风险因素评估及预防措施。本文通过对一例鼻气管插管引发压力性损伤的不良事件进行根本原因分析（RCA），深入挖掘潜在风险因素，从系统层面制定针对性的预防策略和改进措施，以期降低该类不良事件的发生率，提升医疗质量，保障患者安全。

鼻气管插管是重症监护中常用的呼吸支持手段，但不当的操作和管理可能导致患者出现压力性损伤等不良事件。《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》提升医疗机构患者安全管理水平的重要性，明确要求加强住院患者评估观察，关注患者精神心理状态，及时发现患者病情变化并予以处理。对接受手术治疗、中心静脉插管、呼吸机辅助呼吸、长期卧床等高风险患者，实现全覆盖监测管理。《团体标准｜成人呼吸支持治疗器械相关压力性损伤的预防》规定成人使用呼吸支持治疗时器械相关压力性损伤的风险因素评估、皮肤和组织评估及预防措施，适用于各级各类医疗机构的护理人员。鼻气管插管压力性损伤作为一种可预防性的不良事件，对其进行根本原因分析（RCA），深入挖掘潜在风险因素，从系统层面制定针对性的预防策略和改进措施，从而有效降低该类不良事件的发生率，提高医疗质量，保障患者安全，这与国家推动患者安全管理、提升医疗服务品质的政策导向高度契合，具有重要的现实意义和紧迫性。

客观呈现事件的启始及后续的处理结果，内容需保证完整，重点信息无遗漏。

系统性错误指由于不良的技术安排（如组织因素或行政因素）所造成的延迟发生的不良后果，借IDT分析法评事件是否系系统问题。依流程图公正检视个人，聚焦组织系统而非责难。从刻意伤害、能力、外部、情境四方面考量，若为系统问题则启动RCA。

异常事件严重度评估（SAC）借由事件严重程度与发生频率构建风险矩阵，其分级助医院判异常事件优先级，以定管理者介入必要。危害严重度从临床与医院层面评估，再发频率依通报者经验判断，未遂事件则评其可能致最严重结果的再发频率，综合二者得综合严重度，1、2级及部分3、4级事件可能需RCA。

RCA启动后，关键在于提出问题，助力小组聚焦分析与制定措施并确定事件类型。

成员共6人，涵盖不同专业背景及科室。各成员明确自身在RCA分析过程中的职责，例团队成员定期召开会议，分享各自收集的信息、分析思路，共同探讨问题，紧密协作推进RCA工作。组长作为RCA小组的领导者，经过全面的RCA培训并积累了丰富经验，组员熟悉相关工作流程，具备专业知识，能够独立进行调查和客观分析，满足RCA关于团队成员资质的要求。

依活动时长合理规划RCA四大阶段分工。

搜集资料时，资料含目击者陈述、物证与书面文件，涉及人员、地点等关键要素。整理资料阶段，需详描事件发生详情并定义，绘制时间线确定顺序，助小组聚焦事实，常用叙事时间表等工具，本案例选时间序列表整理。

利用时间序列表确认操作程序有无问题，结合头脑风暴进行差异性分析，找出主要原因。

鱼骨图作为一种直观的问题分析工具，被广泛应用于探寻问题根源。在针对特定问题进行原因分析时，采用鱼骨图，将问题置于鱼头位置，随后从多个维度出发，分支展开，细致梳理可能导致问题出现的各种因素。

要因评价是问题解决过程中的关键环节，它涉及对通过鱼骨图等工具识别出的所有潜在原因进行系统的评估与排序。在这一阶段，组织团队成员，结合实际情况与数据支持，对每个要因进行量化打分或定性描述。

近端原因：
1.对压力性损伤认识不足
2.对高风险患者评估不足
3.巡视不足
4.经鼻气管插管固定方法不规范

经过对各近端原因的5W法分析后，将重复出现、关联性强以及处于根源层次的原因进行归纳总结，确定本次不良事件的根本原因。
1.未重视压力性损伤的培训和评估
2.人员配置不足
3.在交接班时未进行充分的皮肤评估和风险识别
4.没有定期进行气管插管护理技巧的培训

针对每一个根本原因，运用对策系统图，召集团队成员共同研讨制定具体的改善方案，设定可行性、经济性、效益性等评价指标，对提出的各个对策按照这些指标进行评估打分（如优5分、中3分、差1分），选择得分较高、综合情况较好的对策，同时将同类对策进行合并优化，形成一套系统完整的改善方案，并根据评价指标选定最终执行的方案。

对策一：

①培训内容：加强压力性损伤的基础理论和实践培训，重点涵盖常见风险因素、皮肤评估方法、使用评估工具（如Braden评分表）及处理流程。培训不仅包括理论知识，还结合临床案例进行实际操作演练，以增强护理人员的实际操作能力。通过定期考核，确保所有护理人员熟练掌握知识并能灵活应用。

②病例分析：科室内建立压力性损伤病例分析机制，每发生一起损伤事件，护理团队必须进行详细的案例分析，识别问题并制定改进措施。定期向全体护理人员反馈分析结果，特别是针对新手护士进行经验分享，减少同类错误发生。

③标准操作规程（SOP）：制定压力性损伤防治的SOP，明确压力性损伤的评估、预防和处理流程。SOP应涵盖评估频率、固定方法和护理步骤，确保护理人员按照标准流程操作，并通过日常检查与定期培训强化落实。

对策二：

①强化交接班制度：每次交接班时，护士必须对患者进行全面的皮肤评估，特别是压力点和气管插管等可能导致压力性损伤的部位。评估结果需要详细记录在交接班记录中，并重点标注有风险的皮肤区域。接班护士在接手患者时，必须确认并了解皮肤状况。

②实施“皮肤评估一查二交接”制度：交接班时，护士首先对患者进行全面的皮肤检查（包括压力点、插管部位等），然后将评估结果交接给接班护士，并在交接班记录中详细标明患者的皮肤风险等级、已知损伤及关注区域。接班护士需再次核对并根据评估信息采取相应护理措施，确保患者皮肤得到持续关注。

③皮肤评估工具的使用：为增强皮肤评估的准确性，护士在交接班时要使用标准化的皮肤评估工具（如Braden评分），并确保评估内容的完整性和记录的规范性，降低因疏漏导致的压力性损伤发生。

对策三：

①根据病区患者的病情等级与工作量合理安排护理人员排班，确保每班次有足够的人员进行关键护理工作，如皮肤评估、患者巡视等。调整班次和工作量，确保护士不会因工作过于繁重而疏漏重要环节，特别是在压力性损伤高风险患者的护理上。必要时可通过增派临时护理人员来减轻工作压力。

②对于压力性损伤的高风险患者，安排专职护士进行持续护理，定期评估皮肤状况，调整体位，并及时进行干预。专职护理可以提高护理质量，确保患者的皮肤得到充分关注，从而减少由于人手不足造成的护理疏漏。

③针对重症患者、老年患者或并发症患者，增加护理人员配备，确保这些患者能够获得足够的护理支持。通过定期评估患者的护理需求，调整资源分配，以最大化地保证患者的护理质量。

④加强护理团队成员之间的沟通与协作，确保团队成员可以在人员紧张的情况下共同承担工作压力。在工作量较大的班次中，采用团队轮换机制，避免个别护理人员长时间承受过多负担。

对策四：

①制定并推广气管插管护理的标准化操作流程，重点包括气管插管的固定方法、如何定期更换固定胶带、鼻腔皮肤保护措施等。标准化流程能够帮助护士明确操作步骤，减少不规范操作，确保每一位护理人员都能遵循最佳实践，从而有效预防压力性损伤。

②科室应定期组织气管插管护理技巧的专项培训。培训内容应包括气管插管的操作流程、导管固定的标准方法、皮肤评估的要点和风险识别。通过模拟操作和临床案例分析，让护士熟悉和掌握正确的护理技巧，提高实际操作能力。培训还应包括使用标准评估工具（如Braden评分）进行皮肤风险评估的内容，确保护理人员能够及早识别高风险患者。

在改善对策实施一段时间后，通过收集和分析相关量化指标来评估有形成果，直观呈现改善行动对本次不良事件的改善效果、提升职业安全保障水平的实际效果。

除了关注可量化的有形成果外，还要重视无形成果的评估，通过小组自评方式了解人员在工作责任感、团队协作、沟通配合以及对职业安全重视程度等方面的变化情况，这些无形成果同样反映了改善行动对营造良好职业安全文化氛围的积极作用。

将经过实践验证有效的改善措施及操作流程进行标准化处理，制定成标准化作业书或完善现有的相关制度、操作规范等文件，确保各项工作有章可循、有据可依，即使人员更替也能保证按照标准要求持续做好工作。

组织团队成员及相关参与人员对整个RCA分析及改善行动过程进行全面回顾与反思，分析每个阶段、每项措施实施过程中存在的优点与不足之处。针对发现的不足，共同探讨针对性的改进策略，记录下来形成经验教训总结文档，以便在今后处理类似不良事件或者开展其他职业安全管理工作时能够借鉴参考，避免再次出现同样的失误，持续优化医院的管理流程、提升各项水平。

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