什么是临床路径？临床路径知识详解经典案例PPT

临床路径（clinical pathways, CP）是由医生、护士以及其他专业人员，针对某个ICD编码所对应的各类疾病或特定手术，以循证医学为依据，围绕预期的治疗效果与成本控制目标，经多个相关学科共同研究制定的、具有科学性和时间顺序性的程序化、标准化诊疗方案。其核心在于对某种疾病或手术所涉及的关键检查、治疗、用药、护理等环节进行标准化处理，保障患者在合适的时间、地点，获得准确的诊疗服务。其目的是借助一套标准化的诊疗模式，实现规范医疗行为、减少偏差、提升资源利用效率、降低成本以及提高医疗质量的效果。

DRGs (Diagnosis Related Groups )“按疾病诊断相关分组”（DRGs ），根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

以DRGs为基础，可对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制度奠定基础。

分组基本依据：

诊断、操作。

个体特征：

年龄、合并症、并发症。

目的：

DRGs-PpS( Prospective Payment System)为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。

临床路径与DRGs的联系：

临床路径的起源：

20世纪60年代---美国人均医疗费用为每年80美元

20世纪80年代末---已上升至每年1710美元，增加了21倍。

1983年10月1日---为遏制医疗费用的不断上涨并提高卫生资源的利用率，美国政府于1983年10月1日立法确立了“诊断相关分类定额预付款制（DRGs—PPS）”，用于支付老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）方案的住院医疗费用。

也就是说，对于相同诊断相关分类（DRGs）的患者，均按照同样的标准收费，与医院实际的服务成本无关。因此，只有当医院提供的服务成本低于DRGs—PPS标准时，医院才能盈利。但是却存在为降低成本而忽略医疗质量安全的风险。

在这样的背景下，1985年，美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（THE NEW ENGLAND MEDICAL CENTER，NEMC）的护士Karen Zander首次采用临床路径。实践证明，该方法既能够缩短患者住院天数、节省护理费用，又能实现预期治疗效果。20世纪90年代，临床路径在美国发展成为具有工业标准的医疗程序。

国外临床路径的应用：

1.美国于1984年开始在临床上探索临床路径的应用，随后澳大利亚和英国在1989年也开始启用临床路径。

2.九十年代中期，西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的应用。

3.新加坡于1996年开始，日本于1998年开始，而比利时和德国则于2000年开始应用临床路径。

4.代表国家为韩国和厄瓜多尔，应用于21世纪初。

国内临床路径推行的政策背景：

2020年1月2日--国家卫健委印发了《有关病种临床路径（2019年版）》，并进行了相关解读。本次，国家卫健委对19个学科的相关病种临床路径进行了修订，形成了224个病种临床路径（2019版），供临床参考使用。

2021年1月--国家卫健委等八部门联合发布了《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》（以下简称《指导意见》）。国家卫健委将组织制定国家临床诊疗指南、临床技术操作规范、合理用药指导原则、临床路径等。

2022年底--三级医院50%的出院患者和二级医院70%的出院患者要按照临床路径进行管理。

在2020年12月25日，国家卫健委发布的《三级医院评审标准（2020年版）》中，临次径的使用情况也被纳入了“现场检查”的内容。

在第三部分“现场检查”的第二章临床服务质量与安全管理中，对临床路径的使用提出了明确要求：“遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。”

在《三级医院评审标准（2020版）湖北细则》中，对临床路径的使用进行了更加细致的要求，其中第15.2条款被重点列为A款，“有开展临床路径工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制，将开展临床路径的情况纳入质量考核”。

规范医生诊疗行为，使患者以最少花费获取最佳治疗，让患者对看病过程和结果有可预期性。改变同一疾病不同医生开具十张不同处方的状况，解决同一疾病在同一医院出现医疗结果与医疗花费差异巨大的问题。实现同病同治同收费，提供均质化服务，医疗行业才具备更大的发展空间 。

实施临床路径的基础---临床路径管理“四个结合”

1.与医疗质量控制和绩效考核相结合

2.与支付方式改革相结合

3.与医疗服务费用调整相结合

4.与医疗机构信息化建设相结合

临床路径的组成内容：

治疗进度表

检查及治疗项目

治疗目标

治疗计划和目标的调整

临床路径的四要素：

1. 临床路径的适用对象为一组特定的诊断或操作，常见为按疾病诊断相关分组（DRGs）划分的一组，也可以是某个国际疾病分类（ICD）编码对应的各类疾病或某种手术等。 

2. 临床路径的制定需综合多学科医学知识，涵盖临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理领域，以及医院管理方面的知识，有时甚至涉及法律、伦理等内容。 

3. 临床路径的设计需依据患者住院的时间进程，同时结合治疗过程中的效果，明确规定检查治疗的项目、开展顺序以及时间限制。 

4. 临床路径最终构建起一套标准化的治疗模式，以此来规范医疗行为，减少偏差，降低成本，并提升医疗质量。

临床路径实施步骤：

计划准备阶段：

临床路径（CP）制定阶段：

实施检查阶段：

评价改进阶段：

临床路径实施流程图：

概念图：

建立路径要点：

1.路径内容及表格制定
在临床路径的实施过程中，需要对其设计内容和表格框架进行适用性评估，包括治疗、检验、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划以及变异记录等方面。为了设计最合适的路径内容和表格框架，应根据不同医院、病房与病种的特点进行讨论和设计。

2.制定标准化医嘱
所谓标准化医嘱，是指根据某一病种的发展与变化，制定出基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等。这些标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应，使其相对全面、程序化，并相对固定，以便明确临床路径的实施。

3.设定电脑套装检验单
临床路径是一种控制品质与经费的工作模式。因此，在实施过程中，应将某病种在某日所需进行的检验单一并输入电脑，形成套装，以方便明确临次径的实施，避免漏检或多检的发生，从而达到控制服务品质与经费的目的。

4.各部门的教育宣传
临床路径是一种多专业人员合作的工作模式。因此，在实施之前，应举办说明会，对各专业人员进行解释，使医生、护士和其他科室人员明确各自的角色和职责，并通过沟通协调达成共识。同时，还需向社会、患者和家属说明现代化服务的目的和相关内容。

建立路径过程：

1.试行临床路径
通过试行，可以检测临床路径，找出存在的问题，并进行修改，逐步制定出一个相对完善、合理且切实可行的临床路径。

2.实施结果的评估与评价
临床路径是一组专业人员为患者提供的服务方法，旨在减少康复的延迟、避免资源浪费、提供高品质服务，使患者获得最佳照顾。因此，在评估和评价临床路径的结果时，应包括以下项目：

3.修正与改良
临床路径的宗旨是为患者提供最佳的照顾。因此，每次针对每种疾病的临床路径实施后，都应根据评价结果及时进行修改和补充。

4.追踪与评价
除了对临床路径的预期结果需要不断监测和评价外，临床路径还应随着医学与社会的发展不断发展。因此，对于某一病种及其临床路径，也需要持续进行追踪与评价。

入径原则

原则上，对于诊断明确、第一诊断为临床路径病种、且无严重合并症或并发症（诊疗方案不需要改变，预期能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目）的患者，均应进入相应路径。

如果存在未纳入路径的病例，必须在“请输入不纳入临床路径的原因”中详细填写不纳入的原因。

变异退出原则：

变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。根据变异后是否需要改变原诊疗方案，其结果分为变异完成和变异退出两种情况。出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

1.在实施临床路径过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的。

2.在实施临临床路径过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式的。

3.对入院第一诊断进行修正的。

4.因合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗的。

5.患者主动要求退出的。

6.发现患者因诊断有误而进入临床路径的。

7.出现其他严重影响临床路径实施的情况。

变异后处理：

1.记录：医务人员应及时将变异情况记录在临床路径表单和病程记录中，记录应真实、准确、简明。

2.分析：经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。

3.报告：经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。

4.讨论：对于一般的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因并提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关专家进行重点讨论。