患者坠床事件常常发生在临床环境中，且每一次事故的发生都提醒着我们，护理工作中的细节管理不容忽视。虽然这些事件看似偶发，但其背后的根本原因往往与多方面的因素密切相关，如技术操作不规范、组织管理不到位、沟通协调不畅等。因此，通过根本原因分析（RCA）来深入探讨和识别问题的源头，能够有效减少此类事件的发生，提升整体的护理安全水平。RCA不仅是对单一事件的追溯，更是对系统性问题的全面审视，通过科学的方法和严谨的流程，帮助各方厘清责任，防止类似事件的重复发生。本报告将对一起患者坠床事件进行RCA分析，并提出切实可行的改进方案，力求为患者提供更加安全、舒适的护理环境。
完整且无遗漏地展现事件从开始到后续处理结果的全过程，确保关键信息齐全。
系统性差错的出现，往往是由不当的技术设置或行政因素所引发，可能致使负面后果滞后显现。在此情形下，运用 IDT 分析法，能够判定是否存在系统层面的问题。事件剖析团队从四个维度展开评估，即蓄意损害、能力状况、外部条件以及具体情境。经由对系统流程图的客观审查，将关注点更多地集中于组织系统本身，而非仅仅归咎于个人。
异常事件的严重度评估（SAC）帮助医院判断此类事件的优先级和管理者介入的必要性。通过对该事件的临床危害严重度和发生频率进行评估，综合得出其为2级，符合启动RCA的条件。事件的潜在危害需要引起足够重视，并及时采取有效干预。
RCA团队由7名成员组成，涵盖了不同专业背景和科室，以确保对事件的全方位分析。每位成员明确自己的职责，通过定期会议分享信息、讨论思路，共同推进事件的分析和解决。组长拥有丰富的RCA经验，能够有效引导团队，确保流程的顺畅进行。
在RCA的各个阶段中，合理的活动计划表是确保流程顺利进行的关键。根据各阶段的具体要求，合理分配任务，明确每个环节的责任人，确保各项工作按时完成。
在资料收集阶段，团队通过目击者陈述、物证及书面文件来全面还原事件的发生过程。通过整理这些资料，定义事件的发生详情，绘制出时间线，并利用叙事时间表等工具对事件进行详细分析，帮助团队聚焦于关键事实。
通过时间序列法，团队确认了事件发生时操作程序是否存在问题，结合头脑风暴进行差异性分析，逐步找出可能的原因。
鱼骨图作为一种直观的分析工具，通过将问题置于图中间，依次分析可能影响问题的各类因素。通过从多个维度进行详细拆解，团队能够更全面地识别出问题产生的不同因素。
通过5W法分析，团队进一步确认了每个近端原因的深层次根源，筛选出以下根本原因：
约束带使用不规范
术后监护及沟通不足
缺乏相关教育培训
医护人力资源不足
针对确定的根本原因，团队通过对策系统图进行集体讨论，研讨出一系列具体的改善方案，并根据可行性、经济性和效益性等多方面的标准进行评价打分。最终选定了一系列具有较高可行性和综合效益的对策，以形成一套完善的改善方案。
对策一：
增强护理人员在防范患者跌倒与坠床领域的管理水平。推行系统的培训及考核方案，保证全科护理人员均明晰手术患者处于高风险的阶段，涵盖麻醉前期准备、诱导过程、苏醒阶段以及手术体位的摆放与固定物拆除的时段。培训规划将与分层级培训体系以及亚专科小组进阶机制相互融合，着重关注新入职护士、轮转护士以及实习护生对相关知识的掌握程度。
对策二：
培育安全风险防范的工作思维具有关键意义，构建无惩处的护理不良事件报告制度，倡导开放且诚信的沟通氛围，以此来及时察觉并处置问题。定时查验防跌倒的标识以及相关设施，快速消除潜在的安全风险。医护人员务必坚守岗位责任，坚决禁止擅自离开岗位或者随意串岗，保证手术所需物品筹备完全，并且切实有力地施行预防跌倒或坠床的举措。针对手术室里的高风险患者，需在各个环节严谨地进行交接与核查工作，尤其在手术患者面临坠床风险的时段，务必要保证至少一位医护人员在患者床边值守。
对策三：
加强手术室坠床预防工作，需健全相关规章制度，将接受全身麻醉的患者列为高风险对象。应清晰界定各岗位的职责，涵盖强化约束带的管控、开展患者术前安全评估以及落实安全督查机制。针对已识别的高风险患者和关键时间节点，需拟定并实施具有前瞻性的举措，增强医护人员对执行制度以及保障安全的重要意义的认知。
对策四：
推行全电子化排班系统，以优化手术室人力资源管理效能，涵盖考勤管理、人员排班以及信息交互关联等方面。借助指纹与人脸识别技术达成电子考勤，护士长依循医护人员的年资和专业类别进行分组安排，并实时对接手术进程相关数据。医护人员完成考勤操作后，其考勤记录会接受审核，依据出勤状况对排班计划做出相应调整。特殊班次模块有别于常规班次设定，承担多项手术任务的医疗组能够申请班次调度，若连续出现未申报情况且次数不足，将丧失优先权。信息部门提供技术支持以完善系统，优化电子化管理流程，进而提升手术室人力资源管理的效率与质量水平。
改善对策实施一段时间后，团队通过量化指标对改善效果进行了评估。通过数据分析，进一步验证了改善措施的有效性，并对职业安全保障水平的提升进行了直观呈现。
团队成员和相关人员对整个RCA分析过程进行了全面的回顾与反思，评估了每个阶段的优缺点。通过探讨不足之处，制定了针对性的改进策略，并形成了经验总结文档，以便为今后类似事件的处理和职业安全管理工作提供宝贵的参考和借鉴。
在此次案例中，通过运用根本原因分析（RCA）手段，显著增强了医护人员对安全风险评估的认知以及对患者安全的重视程度。这一举措不仅激发了个人的积极主动性，而且有力推动了积极安全文化氛围的营造，强化了团队内部的交流协作，切实解决了临床实践中存在的问题。不过，该案例也暴露出一些有待提升之处。比如，在 RCA 小组研讨进程中，需防止受到主观臆断和权威性观点的干扰，以保障讨论的客观性与深入程度。同时，当前的讨论与策划活动仅在小组成员范围内开展，科室其他成员对于 RCA 的认知和重视程度尚显不足。后续将拓展参与人员范围，让更多人员参与其中，使其熟练掌握科学分析工具，深度挖掘问题的根源所在，并制定出行之有效的改进策略。
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