1例患者血液喷溅进护士眼结膜致职业暴露不良事件的RCA根本原因分析PPT优秀案例

在日常护理工作中，医护人员面临着多种职业风险，其中包括暴露于血液、体液等生物危险源的风险。一次血液喷溅事件不仅给护士个人安全带来直接威胁，也暴露出整个护理操作中可能存在的潜在隐患。近年来，随着患者安全管理体系的不断完善与强化，各医疗机构对职业暴露风险的管理逐渐受到关注。然而，职场中依然存在一些系统性问题，导致类似不良事件的发生。通过对一起血液喷溅进护士眼结膜引发职业暴露事件的根本原因分析（RCA），可深入剖析造成这一事件的系统性因素，并为改进安全管理、提升护理人员职业安全保障提供实践经验。此类事件的分析不仅是对个别事故的反思，更是提升整体护理质量和工作环境安全的重要步骤。

1.事件发生过程

根据《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》中的相关要求，医疗机构需要持续提升患者安全管理水平，特别是要减少医院内患者不必要的伤害，保障患者和医护人员的安全。这一方案明确要求加强职业防护措施，并完善安全管理体系。此外，《血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）》明确指出，执行血管导管操作的医务人员必须经过相关技术培训，确保操作规范，从而减少潜在风险。

这些政策和指南不仅为医疗机构的管理提供了指导，也强化了职业暴露防护的必要性。因此，对一例护士因血液喷溅引起眼结膜职业暴露事件进行RCA分析，能够有效识别系统性问题，并为提升护理安全、减少类似事件发生提供实践指导，进而推动护理安全文化建设和医疗服务质量的全面提升。

客观呈现事件的启始及后续的处理结果，内容需保证完整 重点信息无遗漏。

本次事件通过IDT决策树评估，分析其是否为系统性错误。评估显示，事件并非由于单一人员失误，而是系统性问题所致，涉及技术安排、培训不足等多方面因素。团队通过流程图公正审视事件中的每一个环节，最终确认该事件属于系统性问题，并启动了根本原因分析（RCA）过程。

本次事件经过SAC评估后，被认为是较高风险事件。根据事件的严重程度与发生频率，评估显示该事件属于优先处理的范畴，需要立即进行根本原因分析。事件的危害严重性从临床及医院层面考虑，结合通报者经验，确定其可能导致较严重的后果，且其再发频率较高，因此需要优先解决。

在启动RCA后，核心问题被提出：如何有效防范类似血液喷溅事件的发生，并提升护士的职业安全防护水平。事件的类型被明确为职业暴露事件，且通过RCA团队的集体分析，进一步聚焦于提升穿刺操作和暴露管理流程的安全性。

为确保RCA工作的全面性和专业性，医院组建了一个跨部门的RCA小组。团队成员确保涵盖不同专业的观点和分析视角。每位成员明确自身职责，通过定期会议，分享信息，讨论分析思路，推动RCA工作顺利进行。组长具备丰富的RCA经验，并经过专业培训，确保团队能从系统性层面进行问题分析与解决方案制定。

根据RCA四大阶段的要求，活动计划表合理规划了团队分工与时间安排，确保各阶段任务的高效执行。时间安排中考虑了资料收集、原因分析、改进措施制定及效果评估等环节，确保各项工作能够按时完成，并得到全面落实。

小组开始了事件回顾与资料收集工作，搜集了目击者陈述、现场物证以及相关书面文件。通过对涉及人员、地点等关键信息的梳理，确保了事件的每个细节都被充分记录。为了更好地分析事件的发生过程，团队采用时间序列表工具，准确绘制事件发生的时间线，帮助团队聚焦事实，确保每个环节得到了清晰梳理。

通过时间序列分析，团队仔细审查了事件发生时的每一个操作步骤，结合头脑风暴法，进行差异性分析。最终，团队确定了若干操作程序中存在的问题，并开始进一步分析和探讨可能导致事件发生的因素。

2.近端原因分析

团队利用鱼骨图工具，结合各方面因素对事件进行细致的根因分析。从多个维度，系统性地分析了可能导致事件发生的各类因素。通过图示化的方式，团队成员能够更加直观地识别潜在的风险点，并明确了各个因素之间的关联性。

针对鱼骨图中识别出的原因，团队对每个要因进行了综合评估与排序。在这一阶段，所有潜在的原因都被系统性地评估过，团队成员结合数据和实际情况对每个要因进行了量化打分，确保评估结果客观、全面。

近端原因：

1. 护理人员配置不足，导致部分环节处理不及时。

2. 职业暴露相关培训频率较低，未能定期强化安全防护意识。

3. 暴露后处理流程缺乏明确的标准操作指引，导致处理不规范。

4. 未严格按照穿刺止血流程操作，增加了操作风险。

3.根本原因确认

经过5W法的深入分析，团队确认了几个主要的根本原因：

1. 管理层对职业暴露风险的重视程度不够，未优先配置相关资源。

2. 穿刺操作流程缺乏对高风险患者的明确操作规范细则。

3. 事件报告和整改流程不够健全，导致隐患未能及时排查。

4. 职业暴露管理未纳入安全管理核心考核指标，未形成有效的全院范围内的管理和监督机制。

4.开展改善行动

改善方案的拟定结合RCA分析中的根本原因，采取了针对性对策。每个对策均通过对策系统图进行详细分析，并进行了可行性、效益性等多方面的评估。根据评估结果，选择了综合得分较高的方案，并进行了优化整合，形成了一套系统性的改善措施。

对策一：

①制定详细的职业暴露风险培训方案，邀请感染防控专家为管理层及医护人员定期授课，内容涵盖真实案例分析（如血液传播疾病感染风险）、职业暴露常见场景和高风险操作环节。结合案例，强调职业暴露的严重性及后果，确保管理层从思想上高度重视。同时，开展防护用品正确使用方法的实操培训，提高医护人员的防护技能，强化管理层对资源合理配置的认识。每次培训结束后，通过考核检验培训效果，并将结果纳入绩效考评，促进科室培训的持续改进。

②规定管理层每月至少参与两次防护巡查，现场观察高风险操作的防护执行情况，如防护用品佩戴是否正确、感染防控措施是否到位。同时，了解一线医护在实际操作中遇到的困难，及时记录并组织讨论，推动解决问题。通过直观观察和参与，增强管理层的风险感知，优化资源配置决策。

③由感染管理部门搭建职业暴露防护经验分享平台，各科室定期发布资源配置的案例和改进成果。例如，某科室新引进防护装备的使用心得、性价比分析等，供其他科室参考。定期组织跨科室会议，交流职业暴露防护的成功经验，共同探讨资源优化方法，提升医院整体防护水平，促进管理层更主动地借鉴和优化本科室的资源配置。

对策二：

①组建由抢救室资深医生、护士及感染管理专家组成的操作规范制定小组。小组检索国内外相关文献与指南，结合本科室特点，制定科学、实用、可操作的高风险患者穿刺操作规范细则。规范内容覆盖高风险患者的穿刺前评估、器械准备、穿刺操作、后续护理及防护措施。

②采用理论+实践的分层培训模式。通过集中培训、PPT演示和视频教学，详细讲解操作细则的要点；利用模拟人、模型进行实操训练，由专家现场指导与纠正，确保每位医护人员掌握正确技能。培训后开展理论和技能考核，不合格者进行补训。考核成绩纳入个人业务档案，与职称晋升和绩效挂钩。

③根据制定的规范，优化抢救室穿刺操作流程。在高风险患者操作时，要求至少两名医护协作，确保安全性。配备足量防护设备和一次性器械，并设立穿刺操作专用区域，减少职业暴露风险。

④制定规范实施后，每季度召开反馈会，收集医护人员建议，评估执行效果，并根据反馈和实际情况动态优化操作规范，确保持续改进。

对策三：

①创建标准化表格，涵盖事件时间、地点、经过、暴露方式、暴露源信息（如患者诊断及筛查结果）、防护措施及受伤情况，确保报告内容详细、完整，便于后续分析。

②开通线上报告系统，例如医院信息系统中的职业暴露报告模块，或科室内部手机APP，方便医护人员随时随地提交报告。确保报告信息实时传输至科室管理者和感染管理部门，避免信息滞后。

③由资深护士担任引导员，对首次经历职业暴露的医护人员进行一对一指导，帮助其快速、准确完成报告，避免因流程不熟悉导致的延误或遗漏。

④由科室管理层牵头成立整改小组，成员包括科室人员、感染管理专家及其他相关领域人员。小组负责深入调查事件原因，如现场勘查、访谈医护人员和查阅记录等，全面分析问题根源。根据调查结果，制定切实可行的整改计划，包括流程优化、操作规范更新、人员培训及资源配置等。明确每项措施的责任人、执行时间表及验收标准，确保整改有效落地。

对策四：

①制定系统化的职业暴露管理考核制度，明确考核组织架构、周期、方式及结果应用等细则。成立由科室主任、护士长及感染管理专员组成的考核小组，负责监督和执行考核工作。考核周期为每季度一次，采用多种方式，包括日常巡查、专项检查、随机抽查、问卷调查及现场操作考核，确保考核全面性和真实性。

②在科室内组织专项宣贯会，详细讲解考核制度内容及奖惩机制，确保医护人员了解其重要性及自身职责，激发主动参与职业暴露防控的积极性。针对每次考核结果，考核小组及时反馈，指出问题并提出改进措施。对于发现的问题，提供现场指导与培训，例如防护用品错误佩戴者将接受操作示范，并限期纠正。

③考核成绩将纳入科室及个人绩效评估体系，与奖惩措施挂钩。例如，考核优秀者可获得奖励，存在问题者则需接受再培训或整改，并在下次考核中进行重点跟踪，确保问题闭环管理。同时，在全院范围内推广优秀科室的经验做法，优化全院职业暴露防控水平，逐步形成以考核促进防控、以防控推动安全的良性循环。

通过实施改善措施后，医院对职业暴露事件的发生率进行了跟踪，发现有明显下降趋势。安全防护措施得到了有效落实，护士在操作过程中更加注重职业安全防护。

尽管在量化数据上有明显改进，团队也注意到在非量化的方面，如责任感、团队协作等，发生了积极变化。护士和其他医护人员对职业安全的重视程度提高了，团队间的沟通与协作更加紧密，职业安全文化氛围得到了有效改善。

通过实践验证有效的改进措施被逐步推广，并被纳入标准化操作流程中。相关的制度、操作规范得到了进一步完善，确保了在人员更替时，所有操作都能够按照统一标准执行，持续保障职业安全。

在整个RCA过程结束后，团队进行了全面的回顾与反思，分析每个阶段的优点和不足。通过总结经验教训，团队提出了改进策略，并记录了相关文档，为今后类似事件的处理提供了宝贵经验，确保医院的管理流程不断优化，职业安全保障措施得以持续改进。

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