在临床护理工作中，每一个细节都关乎患者的健康与安全。护理工作繁杂且责任重大，容不得丝毫疏忽，每一个环节都紧密相连，任何一处的失误都可能对患者造成不良影响。此次事件，促使我们以严谨的态度深入剖析，探寻根源，制定切实可行的整改措施，力求在护理工作中做到尽善尽美，为患者提供更可靠的护理服务。
本次事件发生过程需客观、全面呈现，确保重要信息无一遗漏。具体而言，从事件起始的配药环节，到后续引发患者投诉的一系列发展，均需详细阐述。配药环节中，涉及的具体操作、相关人员的行为及当时的环境等因素，均需如实记录。事件后续的进展，如患者的反应、投诉的具体过程等，也需清晰展现，以还原事件全貌。
护士 A 在执行配药操作时，未严格遵循查对制度，致使配错药，这是事件发生的直接原因。
护士 B 在与患者沟通时，因沟通技巧不足，未能有效安抚患者情绪，导致护患矛盾进一步升级。
鱼骨图作为有效且直观的问题分析工具，常被用于挖掘问题根源。针对此次配药错误问题，将其置于鱼头位置，从多维度分支展开分析。如从人员维度，考量护士操作是否规范；从流程维度，审视配药核对流程是否存在漏洞；从环境维度，分析当时工作环境是否对护士操作产生干扰等，全方位梳理可能导致问题出现的各类因素。
（一）强化 “三查八对” 制度的执行
每日晨会着重强调 “三查八对” 制度对于保障患者安全的重要意义。要求护士在操作前、操作中及操作后，均务必严格执行核对流程。护士长每日随机抽查护士的操作记录，通过这种方式，确保制度在日常工作中切实落实到位。
（二）加强液体核对流程
在配置液体这一关键环节，规定必须由两名护士共同核对液体种类、剂量以及标签信息。只有在双方确认无误后，方可进行加药操作。同时，在输液治疗单上专门增设双人签字确认栏，为每一步操作留存清晰记录，以便追溯与核查。
（三）提升护士沟通技巧培训
定期组织沟通技巧相关培训，邀请心理领域专家或经验丰富的资深护士，为大家分享与患者沟通的实用经验及有效技巧。每月安排一次模拟患者沟通场景演练活动，让护士在模拟情境中锻炼应对能力，以更好地服务患者。
（四）定期不良事件分析会
每月固定召开一次不良事件分析会，针对近期发生的各类不良事件展开深入讨论。分析事件产生原因，并据此制定相应改进措施。会议由护士长主持，全体护士参与，确保每位护士都能从事件中汲取经验教训，提升护理工作质量。
（五）加强护士长巡查力度
护士长每日增加巡查次数，将重点聚焦于护士操作流程的规范性以及患者的反馈信息。及时察觉并纠正护士在操作过程中出现的问题。同时，制定详细的巡查记录表，对每次巡查所发现的问题及后续整改情况进行如实记录，形成闭环管理。
（一）持续改进护理质量
通过落实本次事件所制定的各项整改措施，科室将进一步强化护理质量管理工作。致力于提升护士操作规范性与沟通技巧水平，全方位保障患者安全，为患者提供更为优质的护理服务。
（二）构建和谐医患关系
借助加强护士沟通技巧培训以及对患者情绪的有效管理，努力构建和谐融洽的医患关系。减少因沟通不畅等原因引发的纠纷，营造良好的就医环境。
（三）目标达成情况
以患者满意度达 98% 为目标，通过优化护理服务，提升患者就医体验。
确保查对制度执行率达到 100%，从根本上杜绝类似配药错误事件再次发生。
本次配药错误引发患者投诉的不良事件，虽暴露出科室在护理操作与沟通方面存在的不足，但也为科室提供了难得的改进契机。通过全面总结经验教训，制定并落实切实可行的整改措施，科室致力于进一步提升护理质量，保障患者安全，构建和谐医患关系。未来，科室将始终秉持以患者为中心的理念，持续改进优化护理工作，为患者提供更加优质、高效的护理服务。
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