1例血液透析导管被拔出不良事件的RCA根本原因分析PPT优秀案例

血液透析作为终末期肾病患者的重要治疗手段，其安全性与有效性直接关系到患者的生命质量。然而，在临床实践中，血液透析导管被拔出的事件时有发生，不仅影响治疗的连续性，还可能引发感染等严重并发症。此类事件的发生，往往暴露出护理流程中的潜在问题，亟需通过系统化的分析加以改进。根本原因分析（RCA）作为一种科学的问题解决方法，能够深入挖掘事件背后的系统性缺陷，为制定有效的改进措施提供依据。本文通过对1例血液透析导管被拔出不良事件的RCA分析，旨在识别问题根源，优化护理流程，提升患者安全与护理质量。

1.事件发生过程

血液透析导管被拔出不良事件是血液透析患者中较为常见的问题，可能导致患者治疗中断、感染风险增加，甚至引发严重并发症。国家卫生健康委发布的《血管导管相关感染预防与控制指南》（2021年版）中明确提出血管导管使用和维护的相关要求，强调预防和控制血管导管相关感染的重要性。此外，国家卫生健康委还发布了《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》，其中提到加强医疗质量（安全）不良事件管理，提高患者安全管理水平，减少非计划性拔管等不良事件的发生。因此，对1例血液透析导管被拔出的不良事件进行RCA根本原因分析，对于提升医疗机构的护理质量、保障患者安全具有重要意义，也是响应国家政策、提升医疗护理安全的具体实践。通过分析，可以识别和改进导致血液透析导管被拔出的原因，从而减少此类事件的发生，推进医院护理安全文化建设，提高医疗服务质量。

公正客观陈述事件发生的所有流程环节，并压缩精简保留重要部分进行体现。

系统性错误，是指因为不合理的技术安排，像是组织方面的问题或者行政决策失误，产生的延迟显现的不良结果。要判断事件是不是由系统问题引发的，可以用异常事件判定树分析法，也就是 IDT。

IDT 评估依照流程图来做，不偏不倚、一以贯之地考察相关人员，重点关注组织系统，而不是去怪罪某个人。具体从下面四个方向评价：

要是评估完，认定事件是由系统问题引发的，那就启动根本原因分析，也就是 RCA。

异常事件严重度评估（SAC），是用一个以事件严重程度作纵轴、事件发生频率作横轴构建的风险矩阵。SAC 的分级情况，能帮医院判断当下出现的异常事件谁更优先处理，进而衡量各级管理者有没有必要介入。

判断事件危害的严重程度，要从临床与医院这两个层面来考量。而事件的再发生频率，则依据通报人员的经验来评定。要是原本的事件属于未遂状态，那就评估它一旦发生可能导致的最严重后果的再发频率。把严重程度和频率综合起来，就能算出事件的综合严重度。一般分为 1 级和 2 级，风险高、情况严重的事件，就得启动 RCA，另外，部分 3 级或者 4 级的事件，视情况也可以开展 RCA。

RCA 一旦启动，第一项工作就是提出问题，让小组在剖析问题、拟定改进举措时，能精准聚焦，同时结合之前的评估，敲定事件的类型。

首先要做的是简述事件发生的情境，给问题下定义。一个好的定义重点在于讲清楚 “发生了什么”，呈现出 “做错了什么事” 以及 “引发的后果”，千万别上来就着眼于 “为什么会发生”，不然容易先入为主，致使团队忽略掉真正的根源问题。下定义必须遵循清晰、精准的准则，阐明一个能够 “被观察到” 的客观实际情况，并且要确保所有成员都认同，最后由团队负责人核实，保证在团队内部达成一致意见。可以借助 5W 法辅助完成定义，也就是搞清楚事件 (What) 是什么，在何时 (When)、何地 (Where) 发生，涉及哪些人员 (Who)，以及为何 (Why) 要启动 RCA。

启动 RCA 事件分析时，要快速组建工作小组，小组得是跨学科的，由固定团队和与事件相关的团队两部分组成。在 RCA 的不同阶段，团队成员构成要相应调整，不过固定团队的核心成员要尽量稳定。固定团队包括：

小组人数 5 到 10 人比较合适，问题严重的话可以增加人数。要注意，要是没必要，尽量别让太多管理层参与进来。不同事件的小组成员构成不一样，团队得依据当下问题，仔细斟酌要不要纳入与事件有关的人员。

碰上严重的异常事件或警讯事件，组建 RCA 小组要注意：

要是几近错失或轻微异常事件，可安排单个人来处理，像病房护士长就行，但要求护士长有独立调查的本事，态度客观，分析能力优秀。

根据活动时间合理分配RCA四大阶段的分工安排。

相关资料作为之后分析的佐证，RCA团队应尽快搜集，避免重要细节随时间而淡忘。资料包括目击者的说明与观察资料、物证和书面文件证明三大部分，涵盖人员、地点、方法流程、设备及记录等关键元素。

在把与事件相关的信息都收集齐之后，就得对事件从头到尾的过程，像是涉及的人、发生的时间、地点以及具体是怎么发生的，进行更加细致的描述与界定，还要画出时间线，把事件发生的先后次序确认清楚，好让小组能将精力集中在事实本身。通常会用到一些工具，像叙事时间表、普通的时间表、时间序列表、时间人员表以及因果图，在当前这个案例里，选用时间序列表来整理事件。

2.近端原因分析

近端原因又成直接原因，指导致某一事件发生最为明显或最为直接的原因，有可能是表面原因、中间原因或根本原因。近端原因涉及最接近某一事件起因的因素，统称能够通过询问“为什么会发生这一事件”来确定。通常使用头脑风暴、鱼骨图法来提升整个思考过程的系统性。

要因评价是问题解决过程中的关键环节，它涉及对通过鱼骨图等工具识别出的所有潜在原因进行系统的评估与排序。在这一阶段，我们组织团队成员，结合实际情况与数据支持，对每个要因的重要性、紧急性及其对问题影响的直接程度进行量化打分或定性描述。

3.根本原因确认

根本原因是找出事件的潜在错误，也可以说是造成近端原因的原因，即组织系统中存在的问题，经过前两个阶段的分析，团队对事件进行了详细描述，并列出了可能造成或导致问题的近因和其他因素。利用5W法（五问法）从事件问题点与近端原因着手， 寻找根本原因。

4.开展改善行动

集思广益、群策群力是改善对策提出的有效途径，要充分调动全体成员的积极性，运用头脑风暴从多维度提出改善对策，罗列出尽可能完善的改善措施清单。团队需要评估备选的改善措施，评估前，首先确定需要选取哪些评估标准进行评估，可以就可行性、经济性、效益性等指标进行，并采取简单的“531”评价法，让每位成员个字进行措施打分，将总得分在最大分值80%及以上的改善行动纳入实施方案。对策表可按照5W1H的方式展示。

对策一：

①引入多种型号和类型的约束用具，以适应不同患者的需求，包括不同宽度、长度和材质的约束带。

②对医护人员进行专业培训，教授如何根据患者的具体情况选择合适的约束用具，并正确使用。

③制定详细的约束用具使用指南，包括使用前的评估、使用中的监测和使用后的记录，确保约束用具的正确使用。

④定期评估约束用具的使用效果，收集患者和医护人员的反馈，持续改进约束用具的选择和管理流程

对策二：

①新入职护士：进行基础培训，包括约束用具种类、使用方法和导管固定原则，理论授课与模拟操作结合，至少4课时。有经验护士：进阶培训，深入讲解患者约束策略、导管固定技巧和病情观察，案例分析和小组讨论，共6课时。高年资护士：高级培训，关注最新研究、科室规范制定和培训指导，业内专家讲座，8课时，参与科研项目。

②激励机制：定期举办知识竞赛与技能比武，涵盖理论知识和实际操作，优秀者给予表彰和奖励，作为评优依据。

③培训导师制度：选拔经验丰富的护士作为导师，一对一指导，制定个性化培训计划，考核评估学习成果。

对策三：

①为提升患者对约束用具使用的理解和依从性，制作个性化宣教资料，包括简易手册、视频和海报，以适应不同患者的需求。对于文化程度较低的患者，使用图片手册；年轻患者则通过动画视频宣教；老年患者则提供大字体海报。同时，根据患者特殊需求定制内容，如融入宗教文化元素。

②宣教方式多元化，包括线上公众号推送、直播讲座和病房电视播放视频，以及线下座谈会和健康讲座，增强互动和理解。

③设立专职宣教护士岗位，负责患者及家属的宣教工作，包括入院介绍、住院期间随访宣教和出院指导。宣教护士需具备良好沟通能力和专业知识，制定宣教计划，记录宣教效果，以持续改进宣教质量。

对策四：

①为提高科室应急管理能力，每季度开展应急预案演练，模拟皮肤异常和透析导管脱出等紧急情况。演练中，医生、护士、护工等明确分工，医生评估病情，护士紧急处理，护工提供物资支持。演练后，应急管理小组全面评估，包括响应时间、处理准确性、协调配合等，并根据结果修订预案。

②建立预案更新机制，专人负责收集最新研究成果和行业标准，定期审查和更新预案。鼓励医护人员提出改进建议，纳入预案更新。

③设立反馈渠道，收集医护人员、患者及家属意见，及时处理并优化预案，提升应急管理水平。

经对策实施后，各项指标得到明显提升。

全体成员工作责任感增强，团结协作、有效沟通、积极配合，推进了相关流程及制度的落实。

制作标准化作业书是确保工作流程规范化、操作统一化，提升工作效率和服务质量的重要步骤。对新的标准实施教育训练,使所在部门的所有同事能够了解、遵守并落实所制定的标准,并对标准实施效果进行持续监控。

检讨与改进是持续提升工作质量和效率不可或缺的一环。通过定期对工作流程、操作规范及成果进行细致的检讨，我们能够及时发现存在的问题和不足，进而针对性地制定改进措施。这不仅有助于纠正偏差，还能激发团队的创新思维，推动工作方法和流程的不断优化，确保我们能够适应变化，持续进步，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。

通过对本次血液透析导管被拔出不良事件的RCA分析，深刻认识到护理流程中存在的系统性缺陷。改进措施的落实，不仅有效降低了类似事件的发生率，更提升了护理团队的整体素质。未来，将继续深化RCA在护理质量管理中的应用，通过持续的质量改进，构建更加安全、高效的护理服务体系。同时，注重护理人员的专业培训与患者教育的有机结合，形成全员参与、全程监控的质量管理文化，为患者提供更加优质的护理服务。

本公众号致力于RCA根本原因分析、不良事件、质控分析、质量改进案例分享，内容仅做参考，不具备对您的任何建议，更严谨详细的内容请查阅相关书籍学习。