同济大学附属第一妇婴保健院 麻醉科
总编校：刘志强 徐振东
本期责任编辑：陶伟民
2023年11月妇产科麻醉文献导读目录
（按2023年影响因子高低排序）
一、Anaesthesia. (IF:10.7)
1.通过不同测量技术测量孕妇在分娩当天的基线血红蛋白变异性
二、Br J Anaesth.(IF:9.8)
1.氨甲环酸减少剖宫产术后出血: TRAAP2试验的成本-效益分析
三、Anesthesiology.(IF:8.8)
1.椎管内分娩镇痛与产妇输血的关系
四、J Clin Anesth.(IF:6.7)
1.预防性静脉注射纳美芬预防硬膜外阿片类药物引起的瘙痒：一项多中心随机临床试验
五、Anesth Analg.(IF:6.6)
1.麻醉机制：脂质筏与电压门控钠离子通道的协同作用
六、Can J Anaesth.(IF:4.2)
1.择期剖宫产后早期摄入碳水化合物对产妇体温和满意度的影响:一项随机对照试验
七、Int J Obstet Anesth. (IF:2.8)
1.剖宫产术中感观的定性分析
八、J Matern Fetal Neonatal Med.(IF:2.3)
1.硬膜外分娩镇痛转化为剖宫产麻醉失败的危险因素和全麻发生率:一项最新的荟萃分析
通过不同测量技术测量孕妇在分娩当天的基线血红蛋白变异性
Baseline haemoglobin variability by measurement technique in pregnant people on the day of childbirth
K. C. Caulfield, O. McMahon and A. T. Dennis
床旁血红蛋白测量装置可能在孕妇贫血的产前检测中发挥重要作用，并可能有助于在产科出血复苏期间指导输血。我们检测了计划阴道分娩当天的产妇的血红蛋白水平，分别利用Hemocue®检测静脉血和末梢血标本获得、经Masimo®Rad-67脉搏碳氧血氧仪无创法获得，与实验室常规检测获得，并比较了前两者与后者的基线血红蛋白变异性。这项前瞻性观察性研究共纳入了180例计划阴道分娩产妇。将实验室检测的血红蛋白与经Hemocue®、经Masimo Rad-67®测得的血红蛋白，使用Bland-Altman分析进行比较，计算差值均值和一致性界限。其中5名(2.8%)患者患有贫血(血红蛋白<110g/L)。比较实验室测得的和经HemoCue®测得的静脉血血红蛋白后显示可接受偏倚(SD)0.7(7.54)g/L(95%CI 0.43–1.79)，一致性界限为-14.10–15.46g/L，可接受一致性范围为29.6g/L。比较实验室测得的和经HemoCue®测得的末梢血血红蛋白比较后显示可接受偏倚(SD)13.3(14.12)g/L（95%CI 11.17–15.34)，一致性界限为-14.42–40.93g/L，不可接受的一致性范围为55.3g/L。比较实验室测得的和经Masimo®测得的血红蛋白后显示不可接偏倚(SD)-14.0(11.15)g/L(95%CI-15.63至-12.34)，一致性界限为-35.85至7.87 g/L，可接受的一致性范围为43.7g/L。静脉血HemoCue®法由于其更优的可接受偏倚和一致性界限，应更广泛地应用于产前环境以对贫血孕妇进行检测、管理和风险分层。末梢血HemoCue®法测量可能低估血红蛋白，Masimo®法可能高估血红蛋白，从而限制了两者的临床应用。需要进行一系列研究来确定静脉HemoCue®法血红蛋白测量的准确性是否依旧保持在其他产科情景中。
Anaesthesia. 2023 Nov 21
（孙晓茹 译，陶伟民 校）
氨甲环酸减少剖宫产术后出血: TRAAP2试验的成本-效益分析
Tranexamic acid for reduction of blood loss after Caesarean delivery: a cost-effectiveness analysis of the TRAAP2 trial
Loïc Sentilhes, Antoine Bénard, Hugo Madar, Alizée Froeliger, Solène Petit, Catherine Deneux-Tharaux，on behalf of the TRAAP2 study group
背景：预防性使用氨甲环酸可以减少剖宫产术后的失血量，但关于这种适应证的成本效益尚未评估。
方法：我们使用来自TRAAP2试验的数据，这是一项多中心、双盲的随机对照研究，旨在评估氨甲环酸预防接受剖宫产女性的产后出血的疗效。该研究招募了2018-2020年间27家法国妇产科医院中孕周≥34周并在分娩前或分娩过程中需要接受剖宫产的孕产妇。主要结果是与安慰剂相比，氨甲环酸组的住院费用和分娩后90天内无并发症分娩的增量成本。使用线性回归模型估计成本和净增量货币效益(INMB)的差异，并通过INMB的参数分布估计氨甲环酸与安慰剂的成本-效益概率。
结果：90天内无并发症的孕产妇比例在氨甲环酸组为70.7%，在安慰剂组为66.0%。发生引起注意的并发症之前的平均总花费在氨甲环酸组为3321(欧元)，安慰剂组为3260(欧元)，以上差异在两组之间经多重归因后分别为7.2%和55(欧元)。每增加一例在术后90天内无并发症的剖宫产，调整后的增量成本-效益比为762(欧元)。在成本-效益阈值为10000(欧元)时，氨甲环酸与安慰剂相比的成本-效益概率为99.9% 。随着阈值从0增加到10000(欧元)时，该概率相应从5.8%变化至100.0%不等。
结论：氨甲环酸对于减少剖宫产术后至产后90天的并发症方面是具有成本-效益的。然而，该效益(在成本和有效性)非常低。
Br J Anaesth. 2023 Nov;131(5):893-900.
（周瑶 译，陶伟民 校）
椎管内分娩镇痛与产妇输血的关系
Association of Labor Neuraxial Analgesia with Maternal Blood Transfusion
Jean Guglielminotti, Ruth Landau, Jamie Daw, Alexander M. Friedman, Guohua Li.
摘要
背景：椎管内分娩镇痛可降低产后出血的概率，而产后出血是分娩过程中产妇输血的主要指征。本研究检验了椎管内分娩镇痛与总体上降低产妇输血概率相关的假设。
方法：分析了国家生命统计系统中2015年至 2018年间全美国50个州阴道分娩和产时中转剖宫产出生证明数据。暴露因素为椎管内分娩镇痛。主要结果是记录在出生证明上的产妇输血情况，但该结果的敏感性较低。使用倾向得分匹配法估算了与椎管内镇痛相关的输血情况的调整比值比和95%置信区间。根据总体情况和分娩方式估算了调整后的比值比，并使用交互项比较了阴道分娩和产时中转剖宫产的治疗效果。采用逆倾向评分加权法和定量偏倚分析进行敏感性分析。
结果：在分析的12503042例分娩产妇中，9479291例(75.82%)使用了椎管内镇痛，42485例(0.34%)涉及产妇输血。经过倾向评分匹配后，无椎管内镇痛的产妇(2589493例中7907例)输血发生率为0.30%，有椎管内镇痛的产妇(2589493 例中的5225例)输血发生率为0.20%，总体调整后的比值比为0.87(95%CI，0.82~0.91)。对于剖宫产，调整后的比值比为0.55(95%CI，0.48~0.64)，对于阴道分娩，调整后的比值比为0.93(95%CI，0.88~0.98；交互项的P值＜0.001)。尽管定量偏倚分析表明潜在效应量点分析差异很大，但敏感性分析的结果是一致的。
结论：椎管内分娩镇痛可能与降低产时中转剖宫产产妇输血概率有关，在较小程度上与降低阴道分娩中产妇输血有关。具体效应大小因分娩类型而异，而且由于数据集对产妇输血主要结果的敏感性较差，因此尚未得出明确结论。
ANESTHESIOLOGY 2023; 139:734–45
（宋英才译，方昕校）
预防性静脉注射纳美芬预防硬膜外阿片类药物引起的瘙痒：一项多中心随机临床试验
Prophylatic use of IV nalmefene to prevent epidural opioid-induced pruritus: A multicenter, randomized clinical trial
Huan Yan, Junjun Chen, Jingwen Luo, Guiting Li, Ailun Li, Weishan Li, Ming Jiang, Juchen Li, Jiapeng Huang,Fang Fang, Jing Cang.
摘要
研究目的：椎管内阿片类药物引起瘙痒的发生率约为60%。瘙痒会引起不适，并降低康复质量。这项随机双盲临床试验旨在评估单次静脉注射纳美芬对术后24小时内硬膜外阿片类药物引起瘙痒的发生率和严重程度的预防效果。
设计：一项双中心、随机、双盲、对照临床试验。
研究地点：该研究于2022年3月至2023年2月在中国两家三甲医院中进行。
患者：筛选年龄在18至80岁之间、行择期手术并在术中、术后接受硬膜外镇痛的患者作为研究对象。共有306名患者被纳入研究，其中302名患者接受了随机分组，296名患者被纳入最终分析。
干预措施：纳美芬组给与静脉预防性注射0.5μg/kg纳美芬，而对照组静注等量的生理盐水。
测量：主要终点是手术后24小时内瘙痒的发生率。次要终点包括患者首次报告瘙痒的发生时间，术后瘙痒的严重程度，手术后急性疼痛评分以及其他与麻醉/镇痛相关的副作用。
主要结果：术后24小时内对照组的147名患者中有51人(34.69%)出现瘙痒，纳美芬组的149名患者中有35人(23.49%)出现瘙痒。(比值比 0.58；95% CI，0.35~0.96；P=0.034)。纳美芬组患者术后24小时内出现瘙痒的时间延迟，瘙痒的严重程度减轻，呕吐减少。两组术后镇痛和其他麻醉/镇痛相关的副作用发生率差异无统计学意义。
结论：单次静脉注射 0.5μg/kg纳美芬可显著降低术后24小时内硬膜外阿片类药物引起瘙痒的发生率和严重程度，且不影响硬膜外镇痛的效果。
J Clin Anesth. 2024 Feb: 92:111301.
（宋英才 译，周双琼 校）
麻醉机制：脂质筏与电压门控钠离子通道的协同作用
Anesthetic Mechanisms: Synergistic Interactions With Lipid Rafts and Voltage-Gated Sodium Channels.
Krogman WL, Woodard T, McKay RSF.
尽管麻醉药物已经成功使用了150多年，但其作用机制仍然相对未知。最近的研究显示了有希望的结果，但由于麻醉药物及其作用靶点之间的复杂的相互作用，仍然需要进一步的机制研究。我们知道，亲脂性与麻醉效能直接相关，因为脂质溶解度与麻醉药物弥散到细胞膜有关。然而，临床相关浓度的麻醉药物不会显著影响脂质双分子层，但会继续影响各种分子靶点。脂质筏是来自血浆质膜的有序液相，富含胆固醇和鞘磷脂，并作为膜蛋白(包括离子通道)的停泊平台。虽然麻醉药物在临床相关浓度下不会扰乱细胞膜，但最近已有证据表明它们以脂质筏为靶点。在这篇综述中，我们总结了当前不同类型的麻醉药(局部麻醉药、吸入麻醉药和静脉麻醉药)如何结合和影响脂质筏和电压门控钠离子通道(其主要靶点之一)的研究，以及这些作用如何协同产生麻醉和镇痛效应。局部麻醉药可以阻断电压门控的钠离子通道孔隙，同时还破坏了有序膜中的脂质堆积。吸入麻醉药与通道孔和电压感应域结合，同时导致脂质筏的数量、大小和直径增加。静脉麻醉药主要通过电压感应域和选择性过滤器与通道结合，同时引起脂质筏变异。脂质纳米域结构的这些变化可能使蛋白质接触到因这些结构改变而转移的底物，从而导致脂质驱动的麻醉。总体而言，麻醉药物可以通过直接与通道作用，间接通过脂质筏，或两者兼而有之来影响通道活性。这些共同导致进入细胞的钠离子通量减少，干扰动作电位并产生麻醉效果。然而，需要更多的研究来阐明与脂质筏通道干扰相关的间接机制，因为人们对阴离子脂质产物及其对电压门控钠离子通道的影响知之甚少。麻醉剂对S-棕榈酰化的影响，是直接和间接影响电压门控钠离子通道的潜在机制，是另一种有利的研究途径。了解不同类型麻醉药物的作用机制将使麻醉医生在治疗患者时具有更大的灵活性和更强的特异性。
Anesth Analg.2023 Nov 14. Online ahead of print.
（倪秀 译，马蕊婧 校）
择期剖宫产后早期摄入碳水化合物对产妇体温和满意度的影响:一项随机对照试验
Effect of early oral carbohydrate intake after elective Cesarean delivery on maternal body temperature and satisfaction: a randomized controlled trial
Jingjing Liu, Sulin Dong, Weiyi Li, Xinhua Yu, Shaoqiang Huang
目的：虽然剖宫产后快速康复(ERAC)共识声明提供了术后早期饮食的建议，但直接针对产妇的高质量临床研究证据很少。我们的目的是评估择期剖宫产后早期摄入碳水化合物是否能改善产妇恢复质量。
方法：在这项随机对照试验中，我们招募了在腰麻下行择期剖宫产并且在到达麻醉后监护室时即刻鼓膜温度≤36.5℃的产妇。这些产妇被随机分为口服100mL复合碳水化合物组(CC组)和10mL饮用水组(C组)。主要观察指标是产妇的鼓膜温度。其他结果包括产妇热舒适评分、寒战程度、满意度、口渴和饥饿程度以及超声评估胃排空情况。
结果：我们共纳入90名产妇进行最终数据分析。摄食后120min, CC组产妇体温平均值(标准差)为36.7(0.3)℃，C组为36.6(0.3)℃（均数差0.14℃；95%置信区间为0.02-0.26;P=0.02）。此外，使用重复测量模型，CC组和C组体温随时间变化的线性趋势有显著差异(P=0.04)。摄食后120min，CC组热舒适评分高于C组(P=0.02)，寒战评分随时间变化的线性趋势也与C组不同(P=0.003)。CC组产妇满意度的平均(SD)视觉模拟量表评分为84(13)mm, C组为47(20)mm(P<0.001)。然而，在进食90和120min后，两组之间胃窦横截面积>10.3cm2的人数没有差异。
结论：剖宫产术后早期口服碳水化合物有助于恢复产妇术后体温，提高产妇满意度。然而，鉴于大多数差异很小，这些发现的临床重要性尚不清楚。此外，在剖宫产后早期服用复合碳水化合物饮料后，产妇胃排空没有延迟。
Can J Anaesth. 2023 Oct;70(10):1623-1634.
（曹秀红 译，余怡冰 校）
剖宫产术中感观的定性分析
Surgical sensation during caesarean section: a qualitative analysis
A. Jiang, T. Perry, K. Walker, A. Burfoot, L. Patterson
背景：剖宫产手术(C-S)是一种常见的腹部手术，手术对象通常是年轻健康的成年人，并在椎管内麻醉下进行，期间几乎不给予镇静药。这营造了一种独特的手术体验，患者可清醒地感知手术过程、身体感觉和周围环境。本研究旨在深入的描述性评估椎管内麻醉下行C-S期间产妇的主观体验。我们希望所获得的信息能增强对产妇的理解，并通过咨询更好地缓解产妇的焦虑。
方法：这项定性描述性研究在加拿大的一个学术中心进行。20名产妇在C-S后一周内接受半结构化访谈，访谈中使用专门为本研究编纂的指南。查阅病历，收集人口统计和手术信息。专题分析采用归纳法确定共同主题。
结果：确定了9个主题。在手术感觉类别中确定了五个主题，在围手术期教育类别中确定了四个主题。
结论：产妇通常会经历不同强度的压迫感和运动感觉，但大多数未经历疼痛。环境因素，包括新生儿的声音和产妇注意力的转移，影响了对手术感觉的感知。产妇希望术前接受咨询以了解可能的手术中的感觉，以及与麻醉医师进行持续性地交流。这些结果可用于指导产妇的知情咨询，并指导该领域的进一步调查研究。
Int J Obstet Anesth. 2023 Nov 2:103935
(李伟 译，张玥琪 校)
硬膜外分娩镇痛转化为剖宫产麻醉失败的危险因素和全麻发生率:一项最新的荟萃分析
Risk factors for failure of conversion from epidural labor analgesia to cesarean section anesthesia and general anesthesia incidence: an updated meta-analysis
Pan Lia,Xiaoting Mab, Shuang Hana, Izumi Kawagoec, Kurt Ruetzlerd, Amos Lale , Longlu Caoa, Ran Duana and Jianli Lia
摘要
目的：对于硬膜外分娩镇痛中转换为剖宫产麻醉失败的相关危险因素，包括分娩镇痛持续时间、胎龄和体重指数(BMI)，一直存在争议。本研究旨在对从硬膜外镇痛转换为全身麻醉的发生率进行最新分析，同时评估和分析导致硬膜外镇痛转换为剖宫产麻醉失败的潜在危险因素。
方法：截至2022年9月30日，我们利用PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、知网、万方和中国生物医学文献数据库(CBM)等数据库进行了广泛的文献检索。meta分析采用STATA 15.1软件进行。纳入研究的质量采用卫生保健研究与质量机构(AHRQ)推荐的11项质量评估量表进行评估。
结果：最初共检索到9926项研究，经过严格筛选，有19项研究被纳入meta分析。从硬膜外镇痛转换为全身麻醉的总体发生率为6%(95%可信区间[CI]: 5-8%)。我们的研究结果表明，与硬膜外中转成功组的患者相比，中转失败组的患者更年轻(加权平均差[WMD]¼- 1.571,95% CI:−1.116至−0.975)和更高(WMD¼0.893,95% CI: 0.018-1.767)。此外，硬膜外中转失败组在硬膜外麻醉中表现出更高的不完全阻滞发生率，接受更高剂量的额外硬膜外用药，紧急剖宫产的比例更高，并且更频繁地接受非产科麻醉师的麻醉。然而，在胎龄、硬膜外导管置入深度、硬膜外导管特性、硬膜外镇痛持续时间、硬膜外镇痛输注速率、初产状态、硬膜外导管放置时宫颈扩张程度、BMI或体重方面，未见显著统计学差异。
结论：我们的研究发现，从硬膜外镇痛转换为全麻下行剖宫产的发生率为6%。值得注意的是，与硬膜外中转成功组相比，失败组在硬膜外麻醉中表现出高不完全阻滞率，高紧急剖宫产发生率，高非产科麻醉师提供麻醉比率，高硬膜外给药剂量，并且身高较高。相反，硬膜外中转失败组的产妇比成功组的女性更年轻。
J Matern Fetal Neonatal Med.2023 Dec;36(2):2278020.
（周依露 译，宋玉洁 校）
