同济大学附属第一妇婴保健院 麻醉科
总编校：刘志强 徐振东
本期责任编辑：周依露
2023年10月妇产科麻醉文献导读目录
（按2023年影响因子高低排序）
一、JAMA Surg.(IF:14.7)
1、术中阿片类药物的应用与术后疼痛和阿片类药物使用的关系
二、Anaesthesia.(IF:10.7)
1、择期剖宫产时缩宫素的药代动力学和药效动力学研究
三、Br J Anaesth.(IF:9.8)
1、泌尿外科和妇科机器人辅助手术中的通气策略：一项叙述性综述
四、Am J Obstet Gynecol.(IF:9.8）
1、剖宫产后阿片类药物处方的个性化方案：利用电子病历减少门诊阿片类药物处方
五、J Clin Anesth.(IF:6.7)
1、在腹腔镜手术中使用降噪耳机进行噪声隔离以减轻术后疼痛的效果：一项随机临床试验
六、Anesth Analg.(IF:6.6)
1、硬脊膜穿破硬膜外技术与常规硬膜外技术启动分娩镇痛：一项随机偏币序贯试验，以确定布比卡因的90%有效剂量
七、Reg Anesth Pain Med.(IF:6.2)
1、中国妇女在预防性宫颈环扎术使用罗哌卡因的中位有效剂量:一项剂量发现研究
2、超声与触诊用于剖宫产肥胖产妇的脊髓麻醉:一项随机对照试验
八、Front Med. (IF:5.1)
1、全麻下剖宫产应用喉罩通气的10年回顾性队列研究
九、Eur J Anaesthesiol.(IF:3.6)
1、提高产科气道管理安全的简单步骤:一项质量改进项目
十、Int J Obstet Anesth.(IF:2.8)
1、硬膜外分娩镇痛与双胞胎第二胎的结局和分娩方式的关系：芬兰一项全国性队列研究
术中阿片类药物的应用与术后疼痛和阿片类药物使用的关系
Association of Intraoperative Opioid Administration With Postoperative Pain and Opioid Use
Laura A Santa Cruz Mercado, Ran Liu,Timothy T Houle, Edward A Bittner, Patrick L Purdon
重要性：用于治疗术后疼痛的阿片类药物导致相当一部分患者长期使用，是造成阿片类药物危机的主要原因。促进围手术期疼痛管理的无阿片类或少阿片类药物模式的举措已证实可以减少术中阿片类药物的使用量，但由于术中阿片类药物的应用与术后阿片类药物需求之间的关系尚不明确，这种减少可能会对术后疼痛管理产生不可预见的不良影响。
目的：描述术中阿片类药物应用与术后疼痛和阿片类药物需求之间的关联。
设计、环境和参与者：这项回顾性队列研究评估了来自四级护理学术医疗中心(马萨诸塞州总医院)2016年4月至2020年3月期间接受全身麻醉非心脏手术成年患者的电子健康记录数据。排除接受剖宫产手术、区域麻醉、芬太尼或氢吗啡酮以外的阿片类药物、转入ICU或在术中死亡的患者。在倾向加权数据上拟合统计模型，以描述术中阿片类药物暴露对主要和次要结局的影响。分析了2021年12月至2022年10月的数据。
暴露：使用药代动力学/药效动力学模型估算术中芬太尼和术中氢吗啡酮平均效应部位浓度。
主要结局和评估：主要研究结局是麻醉复苏室(PACU)期间的最大疼痛评分和PACU期间阿片类药物累积使用剂量，以吗啡毫克当量(MME)量化。并评估了与疼痛和阿片类药物依赖相关的中长期结局。
结果：该研究队列共包括61249名接受手术的患者(平均[SD]年龄，55.44 [17.08]岁;32 778[53.5%]名女性)。术中芬太尼和术中氢吗啡酮增加均与PACU最大疼痛评分降低相关。这两种暴露也与PACU中阿片类药物使用的可能性降低和总剂量减少相关。尤其是芬太尼给药的增加与不受控制的疼痛频率降低有关；3个月时报告的新慢性疼痛诊断减少；减少了30、90和180天的阿片类药物处方；并减少了新的持续性阿片类药物使用，而不良反应没有显著增加。
结论和相关性：与普遍趋势相反，手术期间减少阿片类药物给药可能会意外产生术后疼痛和阿片类药物消耗增加的结果。相反，通过优化手术期间的阿片类药物给药，可以改善长期结局。
JAMA Surg.2023 Aug 1;158(8):854-864.
（方昕 译，孙晓茹 校）
择期剖宫产时缩宫素的药代动力学和药效动力学研究
A study of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of oxytocin at elective caesarean delivery
D T Monks,P M Singh,L Kagan,A Palanisamy
摘要：缩宫素被广泛用于预防剖宫产后无张力性产后出血。初始治疗失败率很高，剂量不足可能是原因之一。然而，使用过量会产生严重的不良反应。这种情况下的药代动力学数据很少，并且缺乏产后即刻给药后的数据。这方面的药效动力学数据完全来自剂量-效应研究，一些研究表明，与非肥胖女性相比，肥胖女性需要更高剂量的缩宫素来提供足够的子宫张力。我们的目的是进行药代动力学和药效学研究，更加精确地优化基于体重的催产素剂量。我们监测了25名产妇在进行择期剖宫产后40分钟内动脉缩宫素浓度、子宫张力和血流动力学参数。血清缩宫素浓度在个体之间差异很大。我们在择期剖宫产中开始给药和维持输注缩宫素时建立了单室药代动力学模型。体重被评估为一个潜在的协变量，但由于目标函数缺乏统计学意义上的显著减少而未包括在模型中。我们计算出分布容积和清除率(平均[变异系数]）分别为156.1L[18%]和83ml/s[32%]，但未发现个体内血清缩宫素浓度与子宫张力或血流动力学参数之间存在相关性。总之，我们观察到在接受相似剂量缩宫素治疗的个体之间血清缩宫素浓度有很大的变化，并且无法基于体重确定剖宫产所需外源性缩宫素剂量。我们的发现表明，未来关于缩宫素药代动力学的研究需要更大的样本量。在缺乏此类数据的情况下，缩宫素的剂量应继续以子宫张力评估为指导，并根据剂量-效应研究的最佳证据来调整策略。
Anaesthesia . 2023 Nov;78(11):1347-1353.
（马蕊婧 译，吴庭楣 校）
泌尿外科和妇科机器人辅助手术中的通气策略：一项叙述性综述
Ventilation strategy during urological and gynaecological robotic-assisted surgery: a narrative review
Davide Chiumello, Silvia Coppola, Isabella Fratti, Marc Leone and Bruno Pastene
摘要：机器人辅助手术提高了手术操作的精准度和准确性，并改善了手术结局。然而，该手术需要倾斜度很大的Trendelenburg体位并结合气腹，这会对呼吸力学产生负面影响，并增加术后呼吸并发症的风险。这篇叙述性综述从呼气末正压(PEEP)水平、潮气量、肺复张手法和通气模式等方面，总结了这些患者在泌尿外科和妇科机器人辅助手术期间的通气管理现状。使用PubMed/MEDLINE进行文献检索；在完成摘要和全文回顾后，共纳入31篇文章。尽管在保护性通气策略研究中经常评估不同水平的PEEP，包括与传统通气策略相比更高水平的PEEP、更低的潮气量以及肺复张手法，但我们得出的结论是，在涉及肺力学、气体交换和通气分布方面的最佳PEEP尚未确定。与较低或最高PEEP值相比，中等PEEP水平(4-8cmH2O)可能与更好的结局相关。肺复张手法改善了术中动脉氧合、呼气末肺容量和压力侧(背侧）肺区域的通气分布。与容量控制通气相比，压力控制通气显示出更低的峰值气道压力，同时具有更高的肺顺应性和二氧化碳清除率。根据现有证据，我们提出了优化机器人手术期间通气管理的方向。
Br J Anaesth. 2023 Oct;131(4):764-774.
（周瑶 译，林博涵 校）
剖宫产后阿片类药物处方的个性化方案：利用电子病历减少门诊阿片类药物处方
A Personalized Protocol for Prescribing Opioids After Cesarean Delivery: Leveraging the Electronic Medical Record to Reduce Outpatient Opioid Prescriptions
Chinonye S Imo, Devin A Macias, Donald D McIntire, Jennifer McGuire, David B Nelson, Elaine L Duryea
背景：尽管剖宫产是美国最常见的手术，但镇痛处方的做法却各不相同。管理产后疼痛的策略大多集中在病人仍在院内的产后阶段。出院时，大多数医疗服务提供者会开具固定数量的阿片类药物片剂。大多数患者在出院后并不会用完所开具的阿片类药物。这导致社区中阿片类药物过量，最终可能导致滥用和转移。
目标：确定从普遍开具阿片类药物处方过渡到针对患者的个性化处方能否减少剖宫产术后出院时开具的吗啡当量，同时充分满足镇痛。
研究设计：这是一项前瞻性队列研究，研究对象是出院时实施个性化阿片类药物处方实践前后的剖宫产患者。每位患者都按计划获得了布洛芬和对乙酰氨基酚处方，并获得了相当于出院前24小时内使用的吗啡当量5倍的羟考酮片处方(通过电子医嘱集计算得出)。之前的传统组群常规处方为30片对乙酰氨基酚-可待因(300-30 毫克)。研究主要结果是出院时开具的吗啡当量。此外，还设立了一条热线以解决出院后的疼痛控制问题，并对来电、急诊就诊和再次入院情况进行了检查。统计分析包括秩和和Wilcoxon秩和，P值小于0.05 视为具有统计学意义。
结果：在个性化处方方案启动后的6周内，412名患者进行了剖宫产，并与变更前的367名患者进行了比较。个性化处方的患者出院时处方的吗啡当量中位数较低(37.5[第一四分位数0，第三四分位数75]vs135[135，135]，P<0.001)。176名(43%)患者出院时未获得阿片类药物处方。这是一个重大变化，因为传统队列中的所有367名患者出院时都获得了阿片类药物处方(P<0.001)。热线共接到9个来电；在按计划服用布洛芬24小时后，没有人需要额外的阿片类药物，而来电之前没有人服用过布洛芬。11名(2.7%)患者到急诊室进行疼痛评估，其中没有人需要再次入院或在门诊开具阿片类药物处方。
结论：剖宫产术后阿片类药物处方的个性化方案减少了吗啡总当量和出院时阿片类药物片剂的数量，且没有出现再次入院或出院后需要挽救性处方阿片类药物的情况。每年流入社区的阿片类药物将减少90,000多片，且无明显不良影响。
Am J Obstet Gynecol. 2023 Sep 29:S0002-9378(23)00721-4.
(陆燕 译， 林博涵 校)
在腹腔镜手术中使用降噪耳机进行噪声隔离以减轻术后疼痛的效果：一项随机临床试验
Effect of noise isolation using noise-cancelling headphones during laparoscopic surgery for postoperative pain reduction: A randomized clinical trial
Shuai You, Fang Xu, Yingcai Wu, Siyu Qin, Bin Shu, Yuanjing Chen, Yupei Chen, He Huang, Guangyou Duan.
摘要
研究目标：大多数全身麻醉下的腹腔镜手术都是在嘈杂的环境中进行的，然而术中降噪对术后疼痛的影响仍不确定。本研究旨在探讨术中使用降噪耳机能否减轻术后疼痛。
设计：本研究为前瞻性平行随机临床试验。
环境：手术室。
患者：90名在全身麻醉下接受腹腔镜手术的患者。
干预措施：在干预组中，使用降噪耳机来降低全身麻醉下腹腔镜手术的噪音强度。
测量指标：主要结果是手术后24小时内运动诱发最大疼痛强度，采用10点数字评分法进行测量。次要结果包括静息最大疼痛评分和术后24小时内阿片类药物的总用量。术中噪音平均值和记录术中噪音强度≥70dB 的时间比例。
主要结局：干预组的最大运动诱发疼痛评分明显低于对照组(平均分 [SD] 分别为2.7 [1.0] 和4.0 [1.0]；P<0.001)。干预组所需阿片类药物明显少于对照组(平均用量 [SD] 为44.2 [12.8]mg和51.3 [17.5]mg，P=0.032)。在对照组中，所有术后疼痛评分均与术中噪音强度≥70dB 的时间比例显著相关，而噪音强度≥70dB 是术后疼痛的独立风险因素。
结论：在全身麻醉腹腔镜手术中，使用降噪耳机进行术中噪音隔离是一种缓解术后疼痛和减少阿片类镇痛药总用量安全和有效的策略。
J Clin Anesth. 2023 Oct 12:92:111286.
（宋英才译，吴庭楣 校）
硬脊膜穿破硬膜外技术与常规硬膜外技术启动分娩镇痛：一项随机偏币序贯试验，以确定布比卡因的90%有效剂量
Labor Analgesia Initiation With Dural Puncture Epidural Versus Conventional Epidural Techniques: A Randomized Biased-Coin Sequential Allocation Trial to Determine the Effective Dose for 90% of Patients of Bupivacaine.
Maeda A, Villela-Franyutti D, Lumbreras-Marquez MI, Murthy A, Fields KG, Justice S, Tsen LC.
背景：与传统的硬膜外(EPL)技术相比，硬脊膜穿破硬膜外(DPE)技术起效更快，骶侧阻滞效果更好，并改善了双侧阻滞效果。这些优势是否可转化为较低的布比卡因剂量以提供初始镇痛尚不清楚。我们试图使用偏币序贯法来确定使用DPE和EPL技术时达到有效初始分娩镇痛(前30分钟)时的布比卡因90%有效剂量(ED90)。
方法：共有100名足月、单胎妊娠宫口≤5厘米且无严重合并症的产妇被随机分配接受DPE或EPL技术。由一位经验丰富的麻醉医生实施DPE技术或EPL技术，并通过EPL导管给予用等渗无菌0.9%的生理盐水稀释到总体积为20毫升分配剂量的布比卡因。每个受试者的布比卡因的使用剂量是用偏币序贯法由前一个受试者的反应决定的，镇痛成功定义为30分钟时数字评分量表(NRS)评分<3。结果评估由一名对穿刺技术和布比卡因剂量均盲的研究人员进行。在前30分钟，每5分钟记录一次感觉和运动阻滞以及母婴的不良反应。使用保序回归法来估计每种技术的布比卡因的ED90。
结果：共有95名妇女被纳入了最终分析。使用DPE技术时估算布比卡因的ED90为29.30 mg(90%置信区间[CI]，28.55-31.56)，EPL技术时估算布比卡因的ED90为45.25mg(90%CI，42.80-52.03)。
结论：使用偏币序贯法时，与EPL技术相比，DPE技术需要更少的布比卡因剂量实现有效的初始镇痛（ED90）。
Anesth Analg. 2023 Oct 12.
（倪秀 译， 李茜 校）
中国妇女在预防性宫颈环扎术使用罗哌卡因的中位有效剂量:一项剂量发现研究
Median effective dose of ropivacaine for prophylactic cervical cerclage in Chinese women: a dose-finding study
Kun Liu,Ping Zhao, Mengmeng Ding, Haiyin Ji, Bingdong Tao
摘要
背景：鞘内使用罗哌卡因虽已广泛应用于剖宫产术，但其用于预防性宫颈环扎术的资料有限。我们试图确定在预防性宫颈环扎术中50%的患者(ED50)鞘内使用罗哌卡因的中位有效剂量，以及95%的患者(ED95)成功阻滞所需的剂量。
方法：我们纳入了妊娠早期或中期在腰硬联合麻醉下进行预防性宫颈环扎术的中国产妇。预先鞘内给予等比重罗哌卡因药液。如果该剂量达到不低于T12平面的有效阻滞，则罗哌卡因的下次使用剂量减少0.5mg。否则，下次剂量增加0.5mg。主要终点是鞘内罗哌卡因的ED50。次要结局包括计算ED95、从CSE实施到手术开始的时间等。
结果：40例患者纳入研究，有23例(57.5%)仅使用鞘内罗哌卡因即可进行有效的阻滞，而17例(42.5%)患者需要硬膜外追加利多卡因才能达到有效阻滞。保序回归证实鞘内罗哌卡因ED50为6.9mg(95% CI, 6.68 ~ 7.12mg)，计算ED95为7.8mg(95% CI, 7.69~10.05mg)。当单独使用鞘内罗哌卡因实现有效阻滞时，感觉和运动阻滞的起效时间分别为90(75-100)分钟和90(60-100)分钟。
结论：对于预防性宫颈环扎术鞘内注射罗哌卡因的ED50为6.9mg。鞘内罗哌卡因(7.8毫克)对95%接受预防性宫颈环扎术的患者达到成功的麻醉效果。
Reg Anesth Pain Med.2023 Apr;48(4):168-172.
（周依露 译，曹航 校）
超声与触诊用于剖宫产肥胖产妇的脊髓麻醉:一项随机对照试验
Ultrasonography versus palpation for spinal anesthesia in obese parturients undergoing cesarean delivery: a randomized controlled trial
Mohamed Mohamed Tawfik,Mohamed Ahmed Tolba, Olfat Mostafa Ismail, Medhat Mikhail Messeha
摘要
导读：超声辅助定位有助于产科的神经轴阻滞。本随机对照试验旨在比较手术前超声检查与脊柱触诊在肥胖产妇剖宫产分娩中的应用。
方法：纳入280例美国麻醉医师协会(ASA)分级II-III级、体重指数≥35kg/m2、单胎足月、脊髓麻醉下行择期剖宫产的孕妇，随机分为两组(超声组和触诊组)；分别在术前行超声入路检查和常规标志性触诊。患者和结果评估者对研究组并不知情。所有超声定位和脊髓麻醉均由一名经验丰富的麻醉医生完成。主要结果是观察到脑脊液(CSF)流出所需的穿刺次数。次要结果为脑脊液流出所需的皮肤穿刺次数、首次穿刺成功率、首次皮肤穿刺成功率、脊髓麻醉实施持续时间、产妇的满意度和穿刺入血、感觉异常、未见脑脊液流出和脊髓麻醉失败的发生率。
结果：两组患者的主要结局和次要结局无显著差异。超声组和触诊组的脑脊液流出所需要穿刺次数的中位数(IQR)分别为3(1-7)和3 (1-7)；p=0.62。
结论：与由一位经验丰富的麻醉医生在进行脊髓麻醉期间进行常规标志性触诊相比，术前超声定位并没有减少见脑脊液流出所需的穿刺次数，且并未改善剖宫产肥胖产妇的其他结局。
Reg Anesth Pain Med.2023 May 15:rapm-2022-104272.
（周依露 译，曹航 校）
全麻下剖宫产应用喉罩通气的10年回顾性队列研究
Supreme laryngeal mask airway for cesarean section under general anesthesia: a 10-year retrospective cohort study
Zhiyu Geng,Chunqing Li, Hao Kong, Linlin Song
背景：既往研究证实了声门上气道在产科麻醉中的应用。喉罩(LMA)对孕产妇和新生儿结局影响的相关证据仍然有限。我们旨在评估LMA Supreme用于全身麻醉剖宫产时的孕产妇和新生儿结局。
方法：我们纳入了2010年1月至2019年12月期间接受全身麻醉剖宫产的所有患者。使用倾向评分匹配来减少气道干预非随机选择的潜在偏差。主要结局是孕产妇和新生儿的不良结局，定义为孕产妇反流、误吸、低氧血症和新生儿Apgar评分降低。次要结局包括患者转入重症监护病房、新生儿需要气管插管、体外心脏按压以及转入新生儿重症监护病房。
结果：共723例患者被纳入分析；其中221例接受了喉罩通气（LMA组)，502例接受了气管插管(ETT组)。在倾向评分匹配后，每组仍有189名患者。两组均未出现反流和误吸。1分钟(LMA组14.3% vs. ETT组15.3%，OR 0.931，95%CI 0.574-1.510，P=0.772)和5分钟(3.7% vs. 4.2%，OR 0.875，95%CI 0.324-2.365，P=0.792)Apgar评分低于7的发生率两组间没有差异。两组之间的次要结果没有差异。
结论：与全麻剖宫产气管插管相比，LMA Supreme并不与更高的产妇和新生儿不良结局相关。在产科实践中，可以考虑将它作为气管插管的一种替代方案。
Front Med (Lausanne). 2023 Jul 20:10:1181503.
（方昕 译，孙晓茹 校）
提高产科气道管理安全的简单步骤:一项质量改进项目
Simple steps towards improving safety in obstetric airway management：A quality improvement project
Julia D Critchley,Cassandra Ferguson,Emily Kidd,Patrick Ward, Alistair F McNarry,Catherine A Theodosiou,Nicki Alexander
摘要
背景：产科麻醉医师协会和困难气道协会的指南方针指出：“所有产科全麻都应立即使用视频喉镜”。
目的：旨在报告各种质量改善干预措施前后，产科人群中使用视频喉镜和其他气道管理安全干预措施的发生率。
设计：前瞻性数据收集进行了18个月，分为三个独立的6月期:2019年6月至11月；2021年3月至8月；2022年1月至6月。这些阶段涉及具体质量改进干预措施的评估。
设置：该项目在一家大型三级转诊产科中心进行。
患者：我们确定了401名孕妇(孕周>20周)和产后妇女(分娩后48小时内)在全身麻醉下接受产科手术。
干预：为了使实践标准化，2020年12月引入了插管检查表，2021年8月引入了多学科工作人员培训。
主要结果测量：主要观察指标为Macintosh式视频喉镜使用率和气管插管的成功率。次要结局指标为插管检查表的使用;低流量鼻吸氧;病人的倾斜体位。
结果：记录了334例气管插管(83.3%)的数据。视频喉镜的使用率从2019年的60%增加到2021年的88%，再到2022年的94%。气管插管在所有患者中都是成功的，94%的患者首次成功，只有0.9%的患者需要三次尝试。次要结局指标的使用也有所增加:低流量鼻氧从2019年的48%增加到2022年的90%;倾斜体位从2021年的95%增加到2022年的97%;检查清单的使用率从2021年的63%上升到2022年的92%。
结论：我们描述了将简单的安全措施成功地引入日常实践。这些包括视频喉镜，倾斜体位和低流量鼻氧。插管检查表的实施和多学科团队培训支持了他们的引入。
Eur J Anaesthesiol. 2023 Nov 1;40(11):826-832.
（曹秀红 译，邬其玮 校）
硬膜外分娩镇痛与双胞胎第二胎的结局和分娩方式的关系：芬兰一项全国性队列研究
The association between epidural labor analgesia and the fetal outcome and mode of delivery of the second twin: a nationwide register-based cohort study in Finland
M. Vaajala, M. Kekki, V.M. Mattila, I. Kuitunen
背景：本研究的目的是评估硬膜外分娩镇痛与双胞胎第二胎分娩方式之间的关系，并分析其对第二胎健康结果的影响。
方法：在这项全国性的、回顾性的、基于登记的队列研究中，来自芬兰国家医学出生数据中心的数据(2004–2018)，用于分析硬膜外镇痛与分娩方式(急诊和紧急剖宫产以及阴道辅助分娩)和胎儿结局(新生儿死亡率和入住重症监护室)之间的关系。采用多变量logistic回归分析用于评估双胞胎第二胎的分娩方式和胎儿结局。
结果：对3242例硬膜外镇痛和2780例未采用硬膜外镇痛的双胞胎妊娠进行比较。硬膜外镇痛组的双胞胎第二胎总体剖宫产风险(aOR 0.64，95%CI 0.44至0.92)和紧急剖宫产风险(aOR 0.52，95%CI 0.33至0.79)发生几率较低。硬膜外镇痛与双胞胎第二胎新生儿死亡率较低相关(aOR 0.61，95%CI 0.73至0.90)。
结论：本研究发现硬膜外分娩镇痛可降低双胞胎第二胎的紧急剖宫产率和新生儿死亡率。这些结果在为双胎妊娠的产妇规划最佳围产期管理时，应该得到产科医生以及麻醉医生的认可。
International Journal of Obstetric Anesthesia 56 (2023) 103924
(李伟 译，邬其玮 校)
