同济大学附属第一妇婴保健院 麻醉科
总编校：刘志强 徐振东
本期责任编辑：马蕊婧
2022年8月妇产科麻醉文献导读目录
（按2022年影响因子高低排序）
一、Anaesthesia.（IF：12.893）
1．苏格兰孕产妇危重症的发病率
二、Br J Anaesth. (IF：11.719)
1. 地塞米松与临床显著的术后恶心呕吐：围术期使用地塞米松和感染研究（PADDI）种一项预先指定的亚组研究
2. 预防或治疗硬膜外相关产妇发热的干预措施：一项系统回顾和meta分析
三、JClin Anesth. (IF：9.375)
1．严重产后出血中纤维蛋白原浓缩物与产妇结局：一项基于人群的采用倾向评分匹配分析的队列研究
四、Anethesiology.(IF：8.986)
1. 吸入性麻醉药与丙泊酚在乳腺癌全身麻醉术后长期生存率的对比：一项国家登记的回顾性队列研究
五、Obstet Gynecol.（IF：7.623）
1. 氯胺酮与芬太尼用于流产手术的比较：一项随机对照试验
六、Can J Anaesth. (IF：6.713)
1. 不列颠哥伦比亚省剖宫产后阿片类药物配药:2004-2019年的历史队列分析
2. 全麻剖宫产使用阿片类药物与新生儿结局:一项历史队列研究
3. 减少剖宫产术后阿片类药物处方用药的质量改进系列措施的评估：一项中断的时间序列研究
七、Anesth Analg.（IF：6.627）
1. 剖宫产产妇胎儿娩出后腹腔注射氯普鲁卡因的药代动力学和耐受性
苏格兰孕产妇危重症的发病率
Severe maternal morbidity in Scotland
Masterson JA, Adamestam I, Beatty M, Boardman JP, Johnston P, Joss J, Lawrence H, Litchfield K, Walsh TS, Wise A, Wood R, Weir CJ, Denison FC, Lone NI.
采用队列研究设计，我们分析了苏格兰14年来记录的17种诊断和9种干预措施（包括重症监护入院），作为孕产妇危重症发病率的综合衡量标准。共有762918例妊娠，其中7947例（10 / 1000）记录了9345例孕产妇危重事件，最多见（30%）于产褥期脓毒症（2802例）。孕产妇危重症发病率从2012年的9/1000上升到2018年的17/1000，部分由于是产褥期脓毒症记录。孕产妇危重症发病率的优势比（95%CI）较高，例如与25~29岁的女性相比，年龄在35~39岁的女性为1.22（1.13~1.33），年龄超过40岁的女性为1.44 （1.27~1.63）；肥胖女性，例如与BMI在18.5~24.9 kg/m2相比，BMI在30~40kg/m2为1.13（1.06~1.21），BMI 大于40 kg/m2为1.32（1.15~1.51）；多胎妊娠，2.39 （2.09~2.74）；既往剖宫产，1.52（1.40~1.65）。合并危重症的孕产妇中位住院时间（IQR[范围] ）为3（2 ~ 5[1~8]）天，无合并症的产妇为2（1~3[1~5]）天。41名妇女在妊娠期间或分娩后42天内死亡，这意味着每10万例妊娠妇女中合并危重症者死亡为365例，无合并症者死亡1.6例。有1449名产妇收入重症监护室治疗，其中807名（58%）接受了机械通气或至少两个器官的支持治疗。我们记录的危重孕产妇发病率高于之前公布的发病率，可能是因为我们的数据库中脓毒症编码不准确。进一步的研究可以确定这一综合衡量危重孕产妇发病率的价值。
Anaesthesia. 2022 Sep;77(9):971-980.
（马蕊婧 译，周双琼 校）
地塞米松与临床显著的术后恶心呕吐：围术期使用地塞米松和感染研究（PADDI）的一项预先指定的亚组研究
Dexamethasone and clinically significant postoperative nausea and vomiting: a prespecified substudy of the randomised perioperative administration of dexamethasone and infection (PADDI) trial
Tomas B. Corcoran, Catherine Martin, Edmond O’Loughlin, Kwok M. Ho, Pauline Coutts, Matthew T. Chan, Andrew Forbes, Kate Leslie and Paul Myles
背景：临床显著的术后恶心呕吐（CSPONV）是一种患者报告结局，反应患者的切身经历。尽管地塞米松对PONV有预防作用，但对于这种经历的影响尚不清楚。
方法：在这项PADDI预先指定的内在优势亚组研究中，接受非急诊、非心脏手术的患者在麻醉诱导后静脉注射8 mg地塞米松或安慰剂，并完成一份经验证的PONV问卷。主要结局是术后第1天或第2天的CSPONV发生率。次要结局包括在第1天和第2天CSPONV和严重PONV的发生率。
结果：共纳入1466例参与者，其中733例患者分配到地塞米松组，733例分配到匹配的安慰剂组。主要结局：地塞米松组52例（7.1%）和安慰剂组的66例（9%）发生CSPONV（相对风险RR =0.79；95%CI，0.56~1.11；P=0.18）。地塞米松组27例（3.9%）和安慰剂组47例（6.7%）在术后第2天出现严重PONV（RR=0.58；95%CI，0.37~0.92；P=0.02；需要治疗的人数（NNT）=36.7；95%CI，20~202）。在8880例PADDI受试者的整个队列中，术后第2天，地塞米松组患者的恶心评分较低，使用止吐药的频率较低，呕吐事件较少。
结论：静脉注射8 mg地塞米松不会影响有临床意义的PONV。然而，给予地塞米松确实降低了PONV的发生率和严重程度，并且与较少使用止吐药相关。
Br J Anaesth. 2022 Jul 5;S0007-0912(22)00257-4.
（周瑶 译，邬其玮 校）
预防或治疗硬膜外相关产妇发热的干预措施：一项系统回顾和meta分析
Interventions for the prevention or treatment of epidural-related maternal fever: a systematic review and meta-analysis
Anna Cartledge, Daniel Hind, Mike Bradburn, Marrissa Martyn-St James, Sophie Davenport, Wei Shao Tung, Hwu Yung, Jeyinn Wong and Matthew Wilson
背景：硬膜外相关母体发热对产妇和新生儿有一定影响，目前对其预防策略尚无系统回顾。
方法：本综述纳入的随机对照研究为评估产程活跃期硬膜外相关母体发热预防或治疗策略。我们检索了MEDLINE、EMBASE、CINAHL、Web of Science、CENTRAL和灰色文献资源库，时间从起始至2021年4月。由两位综述作者独立筛选文献。数据提取和质量评估由一位作者进行，并由另一位作者校对。使用Cochrane偏倚评估工具2.0（RoB2）。应用DerSimonian和Laird随机效应模型对主要结局（产时发热发生率）进行meta分析，以产生汇总风险比（RRs）和其95%置信区间（95%CIs）。
结果：共计纳入42份记录，对应34项研究。低剂量的硬膜外麻醉方法降低了产时发热的发生率，但当删除六项具有高偏倚风险的研究时即无统计学差异（七项研究；857名参与者；RR=0.83；95%CI，0.41~1.67）。与硬膜外镇痛相比，替代性镇痛方法和高剂量预防性全身类固醇药物降低了产时发热的风险。预防性使用对乙酰氨基酚对于硬膜外相关产时发热无效。
结论：目前没有明确的证据支持硬膜外相关母体发热单独的预防或治疗干预措施。更深入的研究应聚焦于发热进展机制，以便对潜在干预措施展开随机对照试验，以期降低产时发热的发生率和对新生儿的不良影响。
Br J Anaesth. 2022 Aug 4;S0007-0912(22)00323-3.
（周瑶 译，邬其玮 校）
严重产后出血中纤维蛋白原浓缩物与产妇结局：一项基于人群的采用倾向评分匹配分析的队列研究
Fibrinogen concentrate and maternal outcomes in severe postpartum hemorrhage: A population-based cohort study with a propensity score-matched analysis
Florian Deleu, Catherine Deneux-Tharaux, Coralie Chiesa-Dubruille, Aur ́elien Seco, Marie-Pierre Bonnet, on behalf of the EPIMOMS study Group
研究目标：纤维蛋白原浓缩物被用于治疗严重的产后出血，然而关于其有效性的证据依然有限。此研究的目的是探讨输注纤维蛋白原浓缩物与严重产后出血产妇的结局之间的关系。
设计，背景，病人：对基于人群的前瞻性研究（EPIMOMS）数据进行二次分析，根据专家共识定义，纳入所有发生严重产后出血并在活动性出血时输注红细胞的妇女。EPIMOMS研究收录了法国部分地区2012~2013年间182309次分娩的数据，旨在探索严重急性产妇发病率。
措施：主要研究终点为产妇濒临死亡或死亡，次要研究终点为输注的红细胞单位总数。
干预：作者先后将纤维蛋白原浓缩物的输注量及输注时间作为二元变量进行了分析，并使用多变量分析和倾向评分匹配来解析潜在的适应症偏倚。
主要结果：在730名严重产后出血并输血的妇女中，313名（42.9%）接受了纤维蛋白原浓缩物治疗，142名患者（19.5%）符合濒临死亡或死亡标准。多变量分析（校正RR =1.03；95% CI，0.72~1.49；P =0.855）或倾向评分分析（RR = 0.85；95% CI，0.55~1.32；P = 0.477）表明，接受纤维蛋白原浓缩物治疗的妇女，其严重产后出血后濒临死亡或者死亡的风险并没有降低。在接受纤维蛋白原浓缩物治疗的妇女中，与开始输血前或输血后30分钟内输注纤维蛋白原浓缩物相比，在开始输血3小时后输注纤维蛋白原浓缩物与濒临死亡或死亡的风险更高相关（校正后 RR = 2.07；95% CI , 1.10~3.89；P = 0.024)。次要终点的结果相似。
结论：在活动性出血期间需要红细胞输注的严重产后出血中使用纤维蛋白原浓缩物与改善产妇结局无关。
J Clin Anesth. 2022 Oct;81:110874.
（宋英才 译，胡晓炳 校）
吸入性麻醉药与丙泊酚在乳腺癌全身麻醉术后长期生存率的对比：一项国家登记的回顾性队列研究
Volatile versus Propofol General Anesthesia and Long-term Survival after Breast Cancer Surgery:A National Registry Retrospective Cohort Study
Mats Enlund. Anders Berglund. Anna Enlund. Leif Bergkvist.
背景：几项使用官方或单中心数据的回顾性研究未能显示丙泊酚全麻与吸入麻醉对乳腺癌术后的长期生存率的影响存在差异。尽管随机对照试验正在进行中，但来自国家临床登记处经验证的数据可能会提高可靠性。
方法：纳入瑞典围手术期登记处和国家乳腺癌质量登记处2013年至2019年期间在全身麻醉下进行的乳腺癌手术数据及相关记录。比较了麻醉维持时接受丙泊酚或吸入麻醉药患者的总体生存率。
结果：在18674名受试者中，13873名患者（74.3%）接受了丙泊酚，4801名 （25.7%）接受了吸入麻醉药用于全身麻醉维持。这两个群体在大多数方面都不同。接受吸入麻醉药的患者年龄更大（67岁vs. 65岁），病情更重（ASA III~IV）（888 [19.0%] vs. 1742 [12.8%]），并且乳腺癌分期更晚。中位随访时间为33个月（四分位数，19~48）。在完整的、非匹配的队列中，接受丙泊酚的患者（13489/ 13873 [97.2%]）与吸入麻醉药（4039/4801 [84.1%]；风险比0.80（95% CI 0.70~0.90，P< 0.001)）相比，总生存率更高。但在 1:1 倾向评分匹配（4658对匹配）后，总生存率无统计学差异，（丙泊酚4284/4658 [92.0%]与吸入麻醉药物 4288/4658 [92.1%] 风险比 = 0.98 (95% CI 0.85~1.13，P = 0.756））。
结论：接受丙泊酚全身麻醉的乳腺癌患者与接受吸入麻醉药维持全身麻醉的乳腺癌患者的生存率无显著差异。
ANESTHESIOLOGY 2022; 137:315–26
（宋英才 译，胡晓炳 校）
氯胺酮与芬太尼用于流产手术的比较：一项随机对照试验
Ketamine Compared With Fentanyl for Surgical Abortion: A Randomized Controlled Trial
Jennifer Chin, MD, Madeline McGrath, BA, Erica Lokken, PhD, Carlos Delgado Upegui, MD, Sarah Prager, MD, MAS, and Elizabeth Micks, MD, MPH
目的：妊娠早期流产手术中静脉注射氯胺酮和静脉注射芬太尼用于程序化镇静的患者麻醉满意度比较。
方法：这项随机非劣效性试验比较了静脉注射氯胺酮和静脉注射芬太尼在妊娠 达13+6周进行流产手术的效果。患者随机接受氯胺酮200～500μg/kg或芬太尼0.5～1μg/kg，静脉注射时间至少2分钟，每5分钟重复一次，直至达到满意的镇痛效果。所有患者均静脉注射咪达唑仑2 mg。主要结果为患者满意度，在术后立即使用Iowa麻醉满意度量表评估。次要结局包括术后疼痛、术中和出院时所需的额外镇痛药、医生满意度和出院时间。以Iowa麻醉满意度量表80%的检验效能，单边第一类错误为0.025，非劣效性界值为0.6，计算样本量为84，考虑到潜在的失访进一步将样本量增加到110。
结果：从2021年4月至2021年10月，筛选了184名患者，其中110名被随机分组（氯胺酮组57人，芬太尼组53人）。各组之间的人口统计学数据相似。主要结果发现，氯胺酮组患者对麻醉的满意度（平均得分2.4，SD 0.8）不劣于芬太尼组（平均分2.2，SD 0.9），风险差异为0.20（95% CI 0.11-0.52）。氯胺酮组报告出现了更多的幻觉。另外，两组间次要结局相似。
结论：对于妊娠早期门诊流产手术镇静时患者的麻醉满意度，使用静脉注射氯胺酮不劣于芬太尼。
Obstet Gynecol 2022; 140:461–9
（方昕 译，杜唯佳 校）
不列颠哥伦比亚省剖宫产后阿片类药物配药:2004~2019年的历史队列分析
Opioid dispensing after Cesarean delivery in British Columbia: a historical cohort analysis from 2004 to 2019
Kimia Ziafat, Stefanie Polderman , Noushin Nabavi , Roanne Preston , Anthony Chau , Michael R Krausz, Stephan K W Schwarz , Malcolm Maclure
目的：描述不列颠哥伦比亚省（BC）49家医院剖宫产（CD）术后阿片类药物的用药情况，并评估阿片类药物管理工作的机会。
方法：利用BC省卫生部的医院出院摘要数据库，我们通过已确定的个人健康数字（Personal Health Numbers）将2004~2016年的135725名和2017~2019年的30,919名剖宫产产妇 （住院时间≤4天）与BC省所有社区药房（PharmaNet）发放的药物数据联系起来。我们排除了癌症患者和一年前已经服用过阿片类药物的患者。我们测量患者在7天内获得阿片类药物的年度百分比（阿片类药物使用率）的趋势及95%的置信区间（CI），按医院和阿片类药物类型分层，根据住院时间进行调整，并使用广义线性模型进行院内自动相关性分析。
结果：阿片类药物配售率从2004年的31% （95% CI, 30~33）下降到2016年的16% （95% CI, 15~17），并一直保持到2019年。五家医院在两到三年内从40%以上急剧下降到10%以下，但在大多数医院阿片类药物配发率下降缓慢—11家医院几乎没有减少，3家增加。可待因的配售从2004~2008年的31%以每年4%的速率下降，而曲马多和氢吗啡酮的配售上升。2015年后，此概率稳定（氢吗啡酮：8%；曲马多：6%；可待因：3%；羟考酮：0.5%）。
结论：2008年加拿大卫生部对母乳喂养的母亲使用可待因发出警告后，不列颠哥伦比亚省各医院对剖宫产后阿片类药物的配发情况出现了断断续续的下降。2016年不列颠哥伦比亚省阿片类药物过量流行被宣布为公共卫生紧急事件后，配售率没有进一步下降。本研究强调了通过使用管理数据库进行监测来改善质量和阿片类药物管理的机会。
Can J Anaesth. 2022 Aug;69(8):997-1006.
（曹秀红 译，宋玉洁 校）
全麻剖宫产使用阿片类药物与新生儿结局:一项历史队列研究
Opioids for Cesarean delivery under general anesthesia and neonatal outcome: a historical cohort study
Caissie N, Héroux J, Lefebvre M, Lamarche D, Dubois MC, Rivard G, D'Aragon F.
目的：缺乏全麻下剖宫产的循证建议会导致实践的变化性和危重症，特别是涉及阿片类药物的使用。本研究的目的是描述全麻下剖宫产的实践，并确定麻醉诱导时使用阿片类药物的预测因素和新生儿复苏的必要性。
方法：我们进行了一项单中心历史队列研究。纳入了2012年1月1日至2016年12月31日在全麻下进行剖宫产的所有成年产妇。我们排除了分娩后接受全身麻醉或已知宫内胎儿死亡的患者。我们收集了麻醉药物使用、产妇合并症、新生儿复苏和麻醉并发症的数据。我们使用逻辑回归模型来确定麻醉诱导时阿片类药物使用的预测因子和新生儿复苏的预测因子。
结果：203名患者被纳入研究。异丙酚是主要诱导药物（n = 195）， 201例患者使用神经肌肉阻滞剂，67例患者使用了阿片类药物。无母体因素，包括妊娠高血压疾病（优势比[OR]，1.94；95%置信区间[CI]，0.96 ~ 3.95；P = 0.06）在内的母体因素均不能预测麻醉诱导时阿片类药物的使用。除剖宫产指征外，阿片类药物给药组间无统计学差异，主要影响因素为子痫前期。低胎龄（OR, 0.75；95% CI，0.65 ~ 0.87；P = 0.002）是新生儿复苏的唯一预测因子。
结论：妊娠期高血压疾病不是阿片类药物使用的预测因子，阿片类药物使用也不是新生儿复苏的预测因子。这表明阿片类药物可用于产妇适应症。
Can J Anaesth. 2022 Aug;69(8):1017-1024.
（曹秀红 译，宋玉洁 校）
减少剖宫产术后阿片类药物处方用药的质量改进系列措施的评估：一项中断的时间序列研究
Evaluation of a quality improvement bundle aimed to reduce opioid prescriptions after Cesarean delivery: an interrupted time series study
Isabelle Laksono, John Matelski, David Flamer, Shira Gold, Amanda Selk
目的：在实施一系列质量改进措施后评估剖宫产术后出院时阿片类药物处方用量是否减少。
方法：多伦多西奈山医院实施了一项系列质量改进措施。包括住院医师的阿片类药物处方中用药说明、护理和患者教育，以及标准的电子处方。我们采用中断的时间序列研究设计，纳入干预前、后六个月接受剖宫产的产妇。主要结果（出院时阿片类药物用量、吗啡毫当量[MME]），按日历周汇总（平均值），并使用中断的时间序列进行分析。采用双变量方法评估次要结果，包括住院期间使用阿片类药物治疗爆发痛，以及不同专业和培训水平医师开具的阿片类药物数量。
结果：本研究纳入2578名女性。根据分段回归分析，处方阿片类药物从2018年的97.6 MME下降到2019年的35.8 MME（平均值差异，-61.7；95%置信区间[CI]，-72.2~-51.3；P＜0.001），且在研究期间持续下降。干预后，没有因为疼痛控制不佳而到产后评估门诊就诊的病例。
结论：加拿大一所大型高等教学医院剖宫产出院后阿片类药物处方用量显著且持续减少，与质量改进系列措施实施有关。
Can J Anesth/J Can Anesth (2022) 69:1007–1016
(李伟 译，余怡冰 校)
剖宫产产妇胎儿娩出后腹腔注射氯普鲁卡因的药代动力学和耐受性
Pharmacokinetics and Tolerability of Intraperitoneal Chloroprocaine After Fetal Extraction in Women Undergoing Cesarean Delivery
Togioka BM, Zarnegarnia Y, Bleyle LA, Koop D, Brookfield K, Yanez ND, Treggiari MM.
背景： 腹腔注射氯普鲁卡因被用于弥补剖宫产期间效果欠佳的椎管内麻醉已有数十年。氯普鲁卡因短暂的体外半衰期（11~21 秒）被用来支持这种方法的安全性。然而，尚无该给药途径中体现患者药物暴露情况的有关吸收速率的数据。因此，我们设计了一项研究来确定腹腔注射氯普鲁卡因的体内半衰期并评估临床耐受性。
方法： 我们设计了一项单中心、前瞻性、多剂量递增队列研究，对象为 18 至 50岁接受剖宫产并采用椎管内麻醉的产妇。在新生儿娩出后和关闭子宫前给予氯普鲁卡因（40 mL）。第一组（n = 5）接受 1%，第二组（n = 5）接受 2%，第三组（n = 5）接受 3% 氯普鲁卡因溶液。在给药前和给药后 1、5、10、20 和 30 分钟采集母体血样。主要目的是确定腹腔内氯普鲁卡因的药代动力学特征，包括体内半衰期。次要结果是通过测定血浆峰值浓度评估耐受性和前瞻性评估局部麻醉剂全身毒性。
结果： 所有3个队列在腹腔给药后 5 分钟出现血浆峰浓度：1%、2% 和 3% 氯普鲁卡因组分别为64.8 ng/mL（6.5 µg/kg）、28.7 ng/mL（2.9 µg/kg）和 799.2 ng/mL（79.9 µg/kg）。腹腔内给药后氯普鲁卡因的体内半衰期估计为 5.3 分钟（95% 置信区间，4.0~6.6）。在3个队列中的任何一个队列中，我们均未检测到局部麻醉剂全身毒性的临床症状。
结论： 腹腔内注射氯普鲁卡因的体内半衰期（5.3分钟）比体外半衰期（11~21秒）大一个数量级以上。然而，氯普鲁卡因的最大血浆浓度（Cmax 范围，0.05~79.9 µg/kg）与局麻药全身毒性无关，并且仍远低于我们预先设定的安全暴露水平（970 µg/kg）和与临床症状相关的水平（2.6 ~2.9 mg/kg）。因此，我们的研究表明，在胎儿娩出后给予腹腔内剂量≤1200 mg 的氯普鲁卡因，在剖宫产期间具有良好的耐受性。
Anesth Analg.2022 May 12
（倪秀 译，张玥琪 校）
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