同济大学附属第一妇婴保健院 麻醉科

总编校：刘志强  徐振东

本期责任编辑：方昕

2022年12月妇产科麻醉文献导读目录

（按2022年影响因子高低排序）

2、气溶胶预防措施与气道并发症：一项全国前瞻性多中心队列研究

1、美国麻醉学学员的倦怠和抑郁：一项最新的全国调查

三、Obstet Gynecol.（IF: 7.623）

1、哌替啶与氧化亚氮在缓解经产妇产时疼痛中的比较

2、根据双胎出生体重总和计算的妊娠严重产后出血风险

3、胎盘植入患者的红细胞输注

四、Anesth Analg. （IF: 6.627）

1、在产科麻醉与围产期学会卓越中心指定机构中基于产科麻醉流程的工作负荷与设施优化

2、使用末端封闭式多孔导管直接比较程控间歇硬膜外脉冲输注和手动硬膜外推注的峰值流速：一项实验性研究

五、Can J Anaesth. （IF: 6.713）

1、节约型阿片类药物麻醉和开腹妇科手术术后患者自评结果:一项历史队列研究

六、Int J Obstet Anesth. （IF: 3.282）

1、探讨采用非无阻力注射器用于硬膜外穿刺：人体模型的经验

经鼻高流量氧疗对手术镇静期间低氧血症的影响：一项系统回顾和荟萃分析

Effect of high-flow nasal oxygen on hypoxaemia during procedural sedation: a systematic review and meta-analysis

V. Thiruvenkatarajan, V. Sekhar, D. T. Wong, J. Currie, R. Van Wijk, G. L. Ludbrook

摘要

我们进行了一项系统性回顾，以评估在成人和儿童手术镇静期间经鼻高流量氧疗和常规氧疗的效果。我们搜索了MEDLINE、EMBASE和CINAHL中报道的手术镇静期间经鼻高流量氧疗的随机对照试验。主要结果指标是低氧血症，次要结果是最低氧饱和度值、高碳酸血症、需要气道干预和手术中断。使用修订后的Cochrane偏倚风险评价工具和推荐的分级、评估、制定和评价（GRADE）分级来评估证据质量。本研究纳入了19项随机对照试验（4121例患者），其中包括3项儿童随机对照试验。与对照组相比，经鼻高流量氧疗降低低氧血症，风险比（95%CI）0.37（0.24–0.56）, p < 0.001；减少气道干预，风险比（95%CI）0.26（0.11–0.59）, p < 0.001；减少手术中断，风险比（95%CI）0.17 （0.05–0.53）, p = 0.002；提高最低氧饱和度值，平均差（95%CI）4.1（2.70–5.50）, p < 0.001。经鼻高流量氧疗对高碳酸血症无影响，风险比（95%CI）1.24（0.97–1.58）, p = 0.09, I2 = 0%。经鼻高流量氧疗可降低低氧血症的发生率，与涉及的手术、吸入氧浓度、患者的风险状况和异丙酚给药模式无关。除手术中断外，所有结果的证据均为中等证据。总之，与传统的供氧技术相比，经鼻高流量氧疗可降低低氧血症的风险，提高最低氧饱和度值，并降低了对气道干预的需求。因此在手术镇静期间，有低氧血症风险的患者应考虑经鼻高流量氧疗。

Anaesthesia 2023, 78, 81-92

（孙晓茹 译，胡晓炳 校）

气溶胶预防措施与气道并发症：一项全国前瞻性多中心队列研究

Aerosol precautions and airway complications: a national prospective multicentre cohort study

T. Potter, J. N. Cronin, J. Kua, E. Nurmi, D. J. N. Wong, I. Ahmad, T. M. Cook, K. El-Boghdadly, the AeroComp Trainee Research Networks and Collaborators

摘要

在新冠肺炎大流行期间，在预想到患者会将雾化病毒颗粒传播给常规接触呼吸道的医生的风险促使气溶胶预防措施的广泛使用，包括个人防护设备和麻醉技术的改进。在模拟研究之外，尚未评估这些气溶胶预防措施对围手术期气道并发症的风险。这项前瞻性、全国性、多中心队列研究旨在量化这种风险。包括在96小时内进行择期或紧急手术全身麻醉的成年患者。收集的数据包括气道操作人员使用的气溶胶预防措施、气道并发症和潜在混杂变量。混合效应logistic回归用于评估个体气溶胶预防措施对整体和特定气道并发症的风险。纳入了来自70家医院的5905名患者的数据。气道并发症发生率为10.0%（95%CI 9.2-10.8%）。使用2级或3级过滤式面罩与气道并发症风险增加相关（优势比1.38，95%CI 1.04–1.83），主要原因是面罩通气困难（优势比1.68，95%CI1.09–2.61）和脉搏血氧饱和度降低（优势比2.39，95%CI 1.26–4.54）。护目镜、电动空气净化呼吸器、长袖防护服、双层手套和视频喉镜的使用并不与任何气道并发症风险的变化相关。总的来说，在新冠肺炎大流行期间，使用2级或3级过滤式面罩与气道并发症的风险增加有关，但使用的其他大多数气溶胶预防措施与之并不相关。

Anaesthesia 2023; 78: 9-13.

（曹航 译，方昕 校）

美国麻醉学学员的倦怠和抑郁：一项最新的全国调查

Burnout and depression among anesthesiology trainees in the United States: An updated National Survey

Danny Bui, Andrew Winegarner, Mark C. Kendall, Marcela Almeida, Patricia Apruzzese, Gildasio De Oliveira.

研究目的：据报道，在麻醉学学员中，倦怠、抑郁和自杀念头的发生率很高。在过去的十年中，教学部门一直非常重视健康计划的发展，以减轻麻醉学培训期间职业倦怠的流行和影响。因此，我们的目的是重新评估美国麻醉学受训人员的职业倦怠和抑郁的流行情况。

设计：横断面调查。

单位：麻醉科。

患者：美国1000名麻醉学学员的全国代表性样本。

测量：一份33项问卷，包括1）倦怠，2）抑郁，3）工作满意度，4）家庭支持，5）工作特征，6）人口统计学因素，7）自我错误报告，以及8）新冠肺炎疫情的影响。

结果：我们收到384份回复。24%（91/384）的受访者符合高倦怠风险的标准，58/384（15%）的受访者抑郁筛查为阳性。多变量分析显示：（1）每周工作时间>70，（优势比[OR；95%置信区间{CI}]=3.1[1.4-6.8]，P=0.005；（2）每月通宵值班>7（OR[95%CI]=2.5[1.0-6.0]，P=0.03）是倦怠几率增加的独立因素，而（3）已婚/有家庭伴侣（OR [95% CI} = 0.52 [0.32- 0.85], P=0.01）则与倦怠和/或抑郁几率低有关。有10%（4/40）的高倦怠/抑郁评分的住院医师上报说，他们常常在为病人提供的护理质量方面有所欠缺，而只有0.36%（1/275）的低倦怠/抑郁评分的住院医师作出同样的上报，P<0.001。同样，22%（9/40）的高倦怠/抑郁评分的住院医师上报说他们常常对病人没有足够的关注，而低倦怠/抑郁症分数的住院医师则为4%（11/275），P＜0.001。

结论：我们的报告显示麻醉学员的倦怠和抑郁患病率仍然令人担忧，但明显低于十年前的报告。这表明学术项目在健康方面所做的努力对麻醉学学员的工作经历产生了积极的影响。

Journal of Clinical Anesthesia 84 (2023) 110990

（宋英才 译，张玥琪 校）

哌替啶与氧化亚氮在缓解经产妇产时疼痛中的比较

Meperidine Compared With Nitrous Oxide for Intrapartum Pain Relief in Multiparous Patients

Zuarez-Easton, Sivan; Zafran, Noah; Garmi, Gali; Dagilayske, Dorit RN; Inbar, Shiri RN; Salim, Raed

目的：本研究拟比较静脉注射哌替啶和吸入一氧化氮用于经产妇产时镇痛的疗效和不良反应。

方法：这项随机对照研究在以色列阿富拉一所大学教学医疗中心的产房进行。将单胎足月经产妇按1:1的比例随机分为静脉注射50 mg哌替啶或吸入一氧化氮组。主要结果是给药后20-30分钟的疼痛强度，用视觉模拟评分（VAS）从0到10 cm进行测量。次要结果包括需要额外的镇痛、分娩时长、分娩方式、患者满意度以及产妇和新生儿的不良反应。为了检测两组之间VAS评分1 -cm（±2.6）差异，需要214名参与者以达到检验效能80%，α值0.05。

结果：从2016年8月到2019年5月，共纳入214例产妇。随机化后排除了14例。在分析的200名患者中，102人接受了一氧化氮治疗，98人接受了静脉注射哌替啶治疗。两组的人口统计学和产科相关变量具有可比性。镇痛药给药后20–30分钟，两组VAS评分无差异（一氧化氮组为7.7±2.3 cm，哌替啶组为7.6±2.7 cm，P=.89）。两组在额外镇痛使用率、分娩时长、分娩方式、Apgar评分、母乳喂养率、患者满意度或母婴不良反应方面均无显著差异。

结论：经产妇分娩时静注哌替啶和吸入一氧化氮后20-30分钟的疼痛强度相当，不良反应也类似。

Obstetrics & Gynecology:2022 Dec

（周瑶 译，宋玉洁 校）

根据双胎出生体重总和计算的妊娠严重产后出血风险

Risk of Severe Postpartum Hemorrhage in Twin Pregnancies According to the Sum of Birth Weights

Loussert, Lola MPH; Schmitz, Thomas MD, PhD; Korb, Diane MD, PhD; Seco, Aurélien MSc; Azria, Elie MD, PhD; Sentilhes, Loïc MD, PhD; Goffinet, François MD, PhD; Deneux-Tharaux, Catherine MD, PhD

摘要：研究双胎妊娠中出生体重与严重产后出血之间的相关性。

方法：本研究对2014年2月至2015年3月在法国进行的JUMODA（JUmeaux模式）队列的二次分析，是一项全国性、前瞻性、基于人群的双胎分娩研究。研究中排除了胎儿死亡、医学指征终止妊娠、产前出血、前置胎盘、胎盘早剥或出生体重缺失的患者。主要结局为严重产后出血，定义为至少出现以下一种情况：输注4个及更多单位的红细胞、子宫动脉栓塞、子宫球囊填塞、血管结扎、子宫缝合、紧急子宫切除术、进入重症监护室、产科医生认为严重或导致产妇死亡的产后出血。暴露量是这对双胎出生时体重的总和。为了评估双胎出生体重总和与严重产后出血之间的关系，我们使用了多水平多变量修正泊松回归模型。对全体人口进行了分析，并按计划的和实际的分娩方式进行了分析。

结果：研究共分析8373例患者。严重产后出血发生率为4.5%（379/8372，95%可信区间4.1-5.0），从出生体重低于3000克的双胎为2.1%（15/722）到超过6500克为8.8%（12/136），在多变量分析中，双胎出生体重总和与严重产后出血之间呈线性关系，双胎出生体重总和每增加500克，严重产后出血的校正相对风险为1.36（95% CI 1.24-1.49）。

结论：在双胎妊娠中，严重产后出血的风险与双胎出生体重的总和呈线性增加。

Obstetrics & Gynecology:2022,12,140, 958-964.

（周依露 译，方昕 校）

胎盘植入患者的红细胞输注

Red Blood Cell Transfusion in Patients With Placenta Accreta Spectrum

Miller, Sarah E. MD; Leonard, Stephanie A. PhD; Meza, Pamela K. MD; Ku, Seul BS, MBA; Ren, Lily Y. MI; Lyell, Deirdre J. MD; Sultan, Pervez MBChB, MD; Butwick, Alexander FRCA, MS

结论：基于我们主要分析中CI的上限和高研究异质性，我们建议植入性胎盘患者在分娩前至少提供6个单位的红细胞。这些发现可能为未来的产前血液申请和输血支持提供指导。

Obstetrics & Gynecology:December 01, 2022 

（陆燕 译，林蓉 校）

在产科麻醉与围产期学会卓越中心指定机构中基于产科麻醉流程的工作负荷与设施优化

Obstetric Anesthesia Procedure-Based Workload and Facility Utilization of Society of Obstetric Anesthesia and Perinatology Centers of Excellence Designated Institutions

Mary Im, Edward T Riley, Dan Hoang, Grace Lim, Mark Zakowski, Brendan Carvalho

背景：产科麻醉服务的最优工作负荷和人员配比尚无定论。我们调查了产科麻醉与围产期学会（SOAP）中产科麻醉卓越中心（COE）的机构，以评估基于产科麻醉流程的工作负荷和设施使用情况。

方法：在获得机构审查委员会的豁免后，我们通过电子邮件（1份初始邮件和2份提醒函）向所有的产科麻醉与围产期学会卓越中心指定机构（SOAP COE）发送了一份在线调查量表工具（REDCap）。调查数据包括分娩数量、剖宫产率、椎管内分娩镇痛率、产房和手术室数量，以及机构内和后备产科麻醉人员的数量。产科麻醉活跃度是用每个服务人员在工作日白天、工作日夜间和周末轮班时基于时间的工作量比率（斯坦福工作指数，1.0=在班时每小时中每一分钟都在进行临床工作）来估计。我们比较了学术中心和非学术中心的工作量，并将手术室和产房数量与剖宫产和阴道分娩量进行相关性分析。

结果：53份调查问卷中收到了51份回复（回复率为96%）。研究者对来自美国33个学术机构和14个非学术机构的数据进行了分析。在学术中心，所有工作人员（包括受训人员和认证注册麻醉护士）的斯坦福工作指数中位数为0.20（工作日）和0.19（工作日夜间和周末）；非学术中心为0.33（工作日，与学术中心相比P<0.001），0.23（工作日夜间，与学术中心相比P=0.009），以及0.23（周末，与学术中心相比P=0.03）。学术中心和非学术中心的主治医师斯坦福工作指数相似。产科设施的房间总数（手术室、产房或分诊室）与分娩量密切相关（R2=0.55）。

结论：调查结果概述了美国产科麻醉与围产期学会卓越中心指定机构（SOAP COE）中，基于麻醉流程的人员配置工作量比例和设施的使用情况。这些数据可供其他提供产科麻醉服务的机构参考，指导优化他们的产科麻醉人员配置。此外，还强调了考虑不同班次，以及学术中心和非学术中心之间工作量差异的重要性。调查结果显示，产科麻醉医师的工作时间中大约有三分之一用于进行麻醉操作。然而，研究者没有评估麻醉医师作为围产期医生开展其他工作的时间（例如，管理危重孕产妇，进行术前和术后的评估，或开展紧急和非预期的操作），需要在未来的研究中确定完成这些工作所需的时间。同时需要进行更进一步研究，以确定能够应对工作量波动并改善预后结果的最佳人员配置模型。

Anesth Analg.2022 Dec 1;135(6):1142-1150.

（林博涵  译，陶伟民 校）

使用末端封闭式多孔导管直接比较程控间歇硬膜外脉冲输注和手动硬膜外推注的峰值流速：一项实验性研究

Direct Comparison of Peak Bulk Flow Rate of Programmable Intermittent Epidural Bolus and Manual Epidural Bolus Using a Closed-End Multiorifice Catheter: An Experimental Study

Younger JD, Faryami A, Prasad M, ViasD, Menkara A, Tang A, Harris CA.

背景：程控间歇硬膜外脉冲输注（PIEB）已被推广为分娩镇痛的最佳给药技术。这种方法的优点是减少局麻药用量，提高产妇满意度，可缩短分娩时长，并可减少麻醉医生的工作量。然而，当PIEB对爆发痛不起作用时，手动推注仍常规使用。

方法：我们实施了一项基于实验室的研究，与手动硬膜外推注相比，使用硬膜外泵的PIEB设置来量化多孔硬膜外导管的流速。本实验选取了3, 5，10和20ml四种不同容积的注射器。也研究了有或者无硬膜外导管过滤器时手动推注的流速。使用广义估计方程分析比较组间数据。

结果：无论注射器大小如何，与泵注剂量相比，手动推注时的流速增加了数倍，在3ml剂量中观察到的峰值流速差异最大，最高可达12倍，而在5ml和10ml剂量组中，差异最大为7倍。不带过滤器手动推注时比带过滤器的手动推注获得更高的平均峰值流速。

结论：我们的研究发现，与CADD-Solis硬膜外泵相比，手动推注时产生更高的流速。本研究还发现，过滤器的放置降低了手动推注时的流速。峰值流速与诱导压力和溶液扩散直接相关。由于较高的负荷量推注压力已被证明可以提供更有效的局麻药分布和更有效的疼痛缓解，这些结果可能具有深远的临床意义，并为未来的研究抛砖引玉。

Anesth Analg.2022 Oct 26

（倪秀 译，周双琼 校）

节约型阿片类药物麻醉和开腹妇科手术术后患者自评结果:一项历史队列研究

Opioid-sparing anesthesia and patient-reported outcomes after open gynecologic surgery: a historical cohort study

Andres Zorrilla-Vaca, Pedro T Ramirez, Maria Iniesta-Donate, Javier D Lasala, Xin Shelley Wang, Loretta A Williams, Larissa Meyer, Gabriel E Mena

目的：右美托咪定和氯胺酮可在术中持续输注，以提供节约型阿片类药物的麻醉。关于无阿片类药物麻醉对术后并发症的影响，现有证据存在争议，并且在患者自评的结果（PROs）方面存在空白。本研究旨在确定在术后快速康复 （ERAS）计划中，节约型阿片类药物麻醉和阿片类药物麻醉对妇科患者自评结果的影响。

方法：我们将2014年11月至2020年12月间接受ERAS框架下开腹妇科手术的患者（n = 2095）中的一部分纳入形成了单中心历史队列。我们根据平衡麻醉的类型确定了两个队列：1）节约型阿片类药物麻醉，定义为手术期间持续输注右美托咪定和氯胺酮（佐剂）；2）阿片类药物麻醉（无佐剂）。我们使用MD Anderson症状量表（MDASI）评估术后恢复质量，MDASI是一种包含29条项目的验证工具，分别于术前、住院期间每日及出院后每周进行评估，直至出院后第6周。主要结局为行走障碍。我们匹配了两个队列，并使用多水平线性混合效应模型来评估节约型阿片类药物麻醉对主要结局的影响。

结果：总共有498例患者符合条件（159例为节约型阿片类药物麻醉组，339例为阿片类药物麻醉组），其中149对匹配的患者被纳入最终分析。纵向评估显示，两组间在行走障碍（P = 0.99）、一般活动（P = 0.99）或其他患者自评方面无显著或临床重要差异。在配对的患者中，节约型阿片类药物麻醉组术中阿片类药物给药的中位数[四分位数范围（IQR）]（以吗啡毫克当量表示[MME]）为30 [25-55]mg，而阿片类药物麻醉组为58 [8-70]mg（P < 0.01）。节约型阿片类药物麻醉组的患者在麻醉后监护室的阿片类药物消耗量低于阿片类药物麻醉组（MME, 3 [0-10] mg vs 5 [0-15] mg；P < 0.01），但两组患者术后阿片类药物总消耗量无显著性差异（MME, 23 [0-94] mg vs 35 [13-95] mg；P = 0.053）。

结论：在这项单中心历史队列研究中，与阿片类药物麻醉组相比，节约型阿片类药物麻醉组对妇科手术患者的行走障碍或其他患者自评结果无显著或临床重要影响。节约型阿片类药物麻醉与阿片类药物麻醉相比，短期阿片类药物消耗较少。

Can J Anaesth. 2022 Dec;69(12):1477-1492.

（曹秀红 译，张玥琪 校）

探讨采用非无阻力注射器用于硬膜外穿刺：人体模型的经验

Investigating the use of non-loss of resistance syringes for epidural insertion: experience on a mannequin

J. Gladwin, S. Maese, B. Ballisat

背景：产科麻醉医师协会发布了一份声明，概述了Portex®无阻力注射器（Smiths, UK）的供应中断，该注射器通常用于硬膜外穿刺。本研究旨在调查采用标准可用注射器在硬膜外穿刺中的使用情况，以及当失去阻力时的触觉反馈是否相似。

方法：使用硬膜外穿刺训练模型，我们要求定期在产科工作的麻醉医生试用三种替代注射器（10ml BD Emerald，硬膜外包内10ml BD注射器，20ml BD Plastipak），并完成一份关于他们使用经验的定性问卷。

结果：我们收集了16名麻醉医生的答复，包括具有产科麻醉经验并经常提供产科麻醉的人。使用BD Emerald 10 mL注射器，81%的人认为在感觉阻力消失时没有差异或只有轻微的差异。对于BD 10 mL注射器，这个数字为75%。使用20 mL注射器，66%的人报告触觉有合理或显著的差异。最受欢迎的注射器是10 mL BD Emerald注射器。

结论：这项研究表明，使用硬膜外训练人体模型，使用替代注射器仍然可以引起明显的阻力消失感。在本研究常见的三种替代注射器中，BD Emerald10 mL注射器最受欢迎。

International Journal of Obstetric Anesthesia 52 (2022) 103595

(李伟 译，周双琼 校)