同济大学附属第一妇婴保健院 麻醉科
总编校：刘志强 徐振东
本期责任编辑：周瑶
2023年1月妇产科麻醉文献导读目录
（按2022年影响因子高低排序）
1. 使用激素避孕的妇女围手术期使用舒更葡糖钠对雌激素和孕激素水平的影响：一项前瞻性观察性研究
二、Br J Anaesth. (IF:11.719)
1. 血栓弹力图导向算法用于产后出血治疗：一项随机对照试验性研究
三、Am J Obstet Gynecol. (IF:8.679)
1. 围产期情绪和焦虑症：利用血浆蛋白组学发现生物标志物
四、J Headache Pain. (IF:8.588)
1. 孕前偏头痛诊断、药物使用与自然流产：一项前瞻性队列研究
五、Anesth Analg.（IF:6.627）
1. 产妇经鼻高流量氧疗（HFNO）后胃容量的超声评估
2. 硬膜外给予2-氯普鲁卡因后使用吗啡用于剖宫产术后镇痛：一项随机非劣效性试验
3. 择期剖宫产术中的催产素使用：双胎妊娠产妇的剂量探索研究
六、Eur J Anaesthesiol. (IF:4.183)
1. 增强现实技术在椎管穿刺操作中的应用:一项基于体模的研究
七、Int J Obstet Anesth.（IF:3.282）
1. 新型冠状病毒感染患者脊髓麻醉下行剖宫产的血流动力学变化：一项回顾性病例对照研究
使用激素避孕的妇女围手术期使用舒更葡糖钠对雌激素和孕激素水平的影响：一项前瞻性观察性研究
A prospective observational study of the effects of sugammadex on perioperative oestrogen and progesterone levels in women who take hormonal contraception
T Devoy , M Hunter , N A Smith
摘要
药代动力学模型表明，舒更葡糖钠可能与内源性孕激素相互作用，并使激素避孕患者的孕酮水平降低34%。由于这种潜在的相互作用可能相当于缺少一剂口服避孕药，制造商和专业麻醉组织都建议咨询患者在使用舒更葡糖钠后使用额外的非激素避孕。我们进行了一项前瞻性观察性研究，检查接受手术的绝经前成年妇女血清雌激素和孕激素浓度的变化。60名接受激素避孕的参与者使用了舒更葡糖钠。另外招募了两个对照组，包括30名未接受激素避孕且未使用舒更葡糖钠的参与者，以及32名未接受激素避孕且使用舒更葡糖钠的参与者。共采集三次血样：使用舒更葡糖钠之前、使用舒更葡糖钠15分钟后、用药后240分钟或手术结束时。三组中位雌激素水平在用药后240分钟较基线下降约40% （p≤0.001）。在激素避孕的患者中，孕激素水平在用药后15分钟时显著上升（p=0.002），用药后240分钟时不显著下降至基线水平以下20%。雌激素的下降和孕激素的上升都可以使排卵风险降到最低，从而达到避孕的效果。因此，我们没有发现可能影响围术期使用舒更葡糖钠妇女体内雌孕激素水平变化的证据。
Anaesthesia.2023 Feb;78(2):180-187.
（马蕊婧 译，周瑶 校）
血栓弹力图导向算法用于产后出血治疗：一项随机对照试验性研究
Thromboelastometry-guided treatment algorithm in postpartum haemorrhage: a randomised, controlled pilot trial
Samuli Jokinen, Anne Kuitunen, Jukka Uotila and Arvi Yli-Hankala
背景：产后出血导致产妇死亡率显著增加。基于临床判断和常规凝血检查的早期血制品输注已用于产后出血的治疗，而旋转式血栓弹力计（ROTEM）可为临床医生提供控制凝血功能的目标导向治疗手段。我们进行了一项平行设计、随机、对照研究，比较了这两种方法。我们假设ROTEM指导的方案将减少红细胞输注的需求。
方法：我们随机选择60名产后出血超过1500ml的产妇接受ROTEM导向或常规治疗，最终分析了54名患者。主要结果是血制品的消耗，次要结果评估了出血治疗中可能的副作用，如血栓栓塞并发症、感染和输血反应。
结果：ROTEM组输注红细胞单位的中位数（第25-75百分位数）为2（1-4），对照组为3（2-4）（P=0.399）。两组输注OctaplasLG（人血浆蛋白）的中位数均为0（0-0和0-2）（P=0.030）。ROTEM组的估计总失血量中位数为2500 ml（2100-3000），而对照组为3000 ml（2200-3100）（P=0.033）。次要结果无差异。
结论：ROEM指导下的产后出血治疗可以起到节约血浆的作用，但总失血量减少不显著。
Br J Anaesth. 2023 Feb;130(2):165-174.
（周瑶 译， 张玥琪 校）
围产期情绪和焦虑症：利用血浆蛋白组学发现生物标志物
Perinatal Mood and Anxiety Disorders: biomarker discovery using plasma proteomics
Eynav Accortt, James Mirocha, Dongsheng Zhang, Sarah J Kilpatrick, Towia Libermann, S Ananth Karumanchi
背景：围产期情绪和焦虑症（PMADs）包括一系列发生在怀孕期间和产后一年内的精神健康障碍，影响到大约20%的妇女。传统的风险因素，如抑郁症病史和妊娠并发症：如子痫前期（PE）是已知的。然而，它们的预测价值并不特异或敏感，不足以为临床决策或PMADs的预防策略提供信息。因此需要更好的诊断和预后模型来进行早期识别和转诊治疗。
目的：确定孕妇中一组新型妊娠晚期血浆蛋白生物标志物是否能够确定产后3个月内谁易患PMADs。
方法：我们研究了52名女性（34名有PMAD风险的女性，18名对照女性），在妊娠晚期和产后3个月的两个时间点进行了心理健康筛查。在两个时间点筛查抑郁（爱丁堡产后抑郁量表，EPDS≥12）、焦虑（总体焦虑严重程度和损害量表，OASIS≥7）和/或PTSD（事件影响量表，IES>26），来确定PMAD风险升高。使用基于适体的SomaLogic SomaScan®蛋白质组分析技术筛选妊娠晚期采集的血浆样本，以评估1305种蛋白质分析物表达中与PMAD相关的变化。进行Ingenuity通路分析，以显示PMAD特异性蛋白之间的病理生理关系，发现所有PMAD受试者和患有PMAD且无先兆子痫的受试者（非PE PMAD受试者）中PMAD特异蛋白显著上调或下调。
结果：在53个PMAD显著相关的蛋白组中，在主成分分析上，20个独特的蛋白标记将PMAD病例与对照组区分开来（P<0.05）。这些蛋白包括NCAM1、NRCAM、NTRK3等分子，它们聚集在调节轴突引导、星形胶质细胞分化和GABA能神经元维持的神经元信号通路周围。有趣的是，当我们将分析限制为排除PE时，有30个蛋白标记可以将PMAD病例与所有对照组区分开开，主成分分析无重叠（P<0.001）。在非PE PMAD组中，我们观察到CXCL11、CXCL6、MIC-B、β-2微球蛋白等调节白细胞迁移、炎症和免疫功能的蛋白表达增加。
结论：患有PMAD的参与者具有独特而显著的血浆蛋白特征，其调节多种神经元信号和促炎途径。需要对更大样本量进行额外的验证研究，以确定这些分子中的一些分子是否可以与传统的风险因素一起用于PMAD的早期检测。
Am J Obstet Gynecol. 2023 Jan 14
(陆燕 译， 胡晓炳 校)
孕前偏头痛诊断、药物使用与自然流产：一项前瞻性队列研究
Pre-pregnancy migraine diagnosis, medication use, and spontaneous abortion: a prospective cohort study
Holly M. Crowe, Amelia K. Wesselink, Lauren A. Wise, Susan S. Jick, Kenneth J. Rothman, Ellen M. Mikkelsen, Henrik T. Sørensen and Elizabeth E. Hatch
背景：偏头痛在育龄女性中很常见（估计患病率：17-24%），并可能通过潜在的中枢神经系统兴奋性、自身免疫状况和自主神经功能紊乱与生殖健康相关。我们评估了孕前偏头痛诊断和药物使用与自然流产（SAB）风险的关联程度。
方法：研究人员分析了2013-2021年计划怀孕人员的孕前研究数据。符合条件的参与者为女性，年龄为21-45岁，居住在美国或加拿大，并在随访期间怀孕(n=7890)。参与者完成了为期12个月或直到报告怀孕(以先发生者为准)的基线和双月随访问卷。怀孕参与者在妊娠早期(~8-9周)和晚期(~32周)完成问卷调查。研究人员将偏头痛患者定义为报告有偏头痛诊断或使用药物治疗偏头痛的参与者。孕前问卷调查了过去4周内偏头痛药物的使用情况，以及SAB的随访和妊娠问卷。研究人员以孕周为时间尺度的Cox回归模型来估计风险比(HRs)和95%置信区间(CI)，以预测孕前偏头痛、偏头痛药物使用和SAB之间相关性，并控制潜在的人口统计学、医学和生活方式混杂因素。
结果：19%的孕妇以SAB结束。怀孕前偏头痛病史与SAB风险无显著相关性(HR=1.03, 95%CI: 0.91-1.06)。任何偏头痛药物的使用都与SAB总体风险的适度增加相关(HR=1.14, 95%CI: 0.96-1.36)。研究人员观察到，每日服用偏头痛药物的患者(HR=1.38, 95%CI: 0.81-2.35)和服用偏头痛预防处方药物(HR=1.43,95%CI为0.72-2.84)或镇痛和咖啡因联合药物(HR=1.42,95%CI为0.99-2.04)的患者风险增加最大。
结论：偏头痛药物使用模式表明，潜在偏头痛严重程度更高与SAB风险增加有关。这项研究增加了关于偏头痛对生殖影响的有限信息。
J Headache Pain. 2022 Dec 20;23(1):162.
（宋英才 译，周双琼 校）
产妇经鼻高流量氧疗（HFNO）后胃容量的超声评估
Ultrasound Assessment of Gastric Volume in Parturients After High-Flow Nasal Oxygen Therapy
Shuangqiong Zhou, Xiuhong Cao, Yao Zhou, Zhendong Xu, Zhiqiang Liu
背景：经鼻高流量氧疗（HFNO）被广泛用于产科危重症以改善氧合。HFNO的大部分益处与适度的气道正压有关。孕产妇通常被认为有较高的反流和误吸风险，目前尚不清楚HFNO用于孕产妇是否会导致气体吹入胃内并进一步增加这一风险。因此，本研究旨在系统评估HFNO对健康禁食产妇胃容量安全性的影响。
方法：60名计划进行择期剖宫产的空腹产妇被纳入一项观察者盲、前瞻性的干预研究中。该研究中产妇使用50L·min-1速率的HFNO治疗 20分钟, 我们使用超声来评估HFNO治疗前后胃窦横截面积（CSA）和胃容量的变化。主要结果是HFNO治疗前后胃容量的变化，次要结果是胃窦分级的分布。
结果：在半卧右侧位，HFNO治疗前后的胃窦CSA分别为3.81 (3.01-4.72) cm2和3.79 (3.03-4.54) cm2。基线和HFNO治疗后的估计胃容量分别为38.51 (33.39-54.62) mL和39.71 (32.00-52.82) mL。所有参与者的胃窦分级均为0级或1级，其中大多数产妇为0级。HFNO治疗前后胃容量和胃窦等级分布无明显差异。HFNO治疗前后，任何产妇均未出现胃胀气。
结论：通过胃部超声检查评估，HFNO以50 L·min-1的流速治疗20分钟，不会增加自主呼吸足月孕产妇的胃容量。
Anesth Analg. 2023;10.1213/ANE.0000000000006340.
（周双琼 译，徐振东 校）
硬膜外给予2-氯普鲁卡因后使用吗啡用于剖宫产术后镇痛：一项随机非劣效性试验
Postcesarean Analgesia With Epidural Morphine After Epidural 2-Chloroprocaine: A Randomized Noninferiority Trial
Linden O. Lee, MD, Ana Lisa Ramirez-Chapman, MD, Danielle L. White, MD, Xu Zhang, PhD, Monica Lu, MD, and Maya S. Suresh, MD
背景：既往研究表明，在硬膜外吗啡用药前给予3% 2-氯普鲁卡因（CP）会降低硬膜外吗啡的镇痛效果。我们试图确定这些观察结果是由于拮抗作用还是剖宫产术麻醉结束与硬膜外吗啡峰值起效时间之间的窗口期，以及是否存在保证硬膜外吗啡镇痛效果的方法。
方法：在本次探索性、随机、单盲、非劣效性试验中，招募了非紧急、非计划性剖宫产分娩的足月产妇，并使用预先留置的分娩镇痛硬膜外导管。受试者被随机分配至初始负荷量为3% CP或2%利多卡因+1:200000肾上腺素和碳酸氢钠（LEB）两组，达到T4皮节外科麻醉水平。两组后续追加给药均定期使用LEB。分娩后两组均给予硬膜外吗啡3mg。主要目的是评估硬膜外吗啡给药后前24小时两组阿片类药物使用总量的差异。基于先前的非劣效性研究，预先指定了10毫克口服吗啡当量的非劣效界限。次要终点包括从硬膜外注射吗啡到首次需要补救阿片类药物的时间、疼痛评分、恶心/呕吐和瘙痒。
结果：分析了40名产妇的数据，每组20名。CP组24小时阿片类药物消耗量中位数为0（Q1=0，Q3=15.6）毫克口服吗啡当量，而LEB组为15（6.3-22.5）。中位数差异为-7.5，95%置信区间为-15至0。由于置信区间小于10毫克口服吗啡当量的预定非劣效界值，我们得出了非劣效性的结论。首次需要补救阿片类药物的时间无治疗效果，所有时间点（硬膜外吗啡给药后4、8、12和24小时）疼痛评分或恶心、呕吐或瘙痒无统计学差异。
结论：本设计为一项探索性研究，与初始硬膜外负荷量和追加均为LEB相比，初始硬膜外负荷量为3%CP并在初次CP推注后30分钟内开始追加LEB可提供非劣效的术后硬膜外吗啡镇痛效果。先前观察到硬膜外CP后硬膜外吗啡镇痛效果下降可能是由于窗口期的原因，可通过追加使用利多卡因来缓解；然而需要更大型的研究来证实这些发现。
Anesth Analg.2023 Jan 1;136(1):86-93.
（方昕 译，邬其玮 校）
择期剖宫产术中的催产素使用：双胎妊娠产妇的剂量探索研究
Oxytocin at Elective Cesarean Delivery: A Dose-Finding Study in Pregnant People With Twin Pregnancy
Peska E, Balki M, Pfeifer W, Maxwell C, Ye XY, Downey K, Carvalho JCA.
背景：多胎妊娠与子宫收缩乏力、产后出血（PPH）、输血、子宫切除术和死亡的风险增加有关。双胎妊娠患者剖宫产时的最佳催产素剂量尚不清楚。我们试图确定使90%双胎妊娠择期剖宫产产妇维持有效子宫收缩所需的催产素负荷量（ED90）。我们假设，催产素的剂量将高于0.5国际单位（IU），但低于5 IU。
方法：对双胎妊娠≥36周、在椎管内麻醉下进行择期剖宫产的产妇进行了一项偏币序贯法的双盲剂量探索研究。除双胎妊娠外，合并其他PPH风险因素的产妇被排除在外。在第二个胎儿娩出后予静脉注射催产素，时间超过1分钟。第一位产妇给予0.5 IU，随后根据顺序分配方案调整催产素剂量。实际催产素剂量为0.5、1、2、3、4和5 IU。主要结果是给予负荷量催产素2分钟时，经产科医生评估获得满意的子宫收缩反应。次要结果包括：需要其他子宫收缩药物、不良反应和估计失血量。使用Dixon-Mood法和保序回归法估计ED90。
结果：30名产妇被纳入研究。通过保序回归法和Dixon-Mood法，催产素的ED90估计值分别为4.38 IU（95%置信区间[CI]，3.68-4.86 IU）和3.41 IU（95%CI，2.83-3.98 IU）。七名产妇在2分钟时评估为子宫收缩乏力，需要其他子宮收缩药物。根据24小时红细胞压积的变化计算，估计失血量的中位数（四分位数范围[IQR]）为1031mL（732-1462毫升）。给予催产素后低血压发生率为27%，恶心发生率为30%，呕吐发生率为17%。
结论：我们的结果表明，双胎妊娠产妇需要的催产素剂量远高于单胎妊娠产妇。我们建议双胎妊娠产妇在椎管内麻醉下进行择期剖宫产时，应该给予5 IU的初始负荷剂量催产素，注射时间超过1分钟。
Anesth Analg.2022Dec8
（倪秀 译，余怡冰 校）
增强现实技术在椎管穿刺操作中的应用:一项基于体模的研究
Usage of augmented reality for interventional neuraxial procedures：A phantom-based study
Peter Christoph Reinacher,Anina Cimniak, Theo Demerath, Nils Schallner
背景：椎管通路是麻醉、介入性疼痛医学和神经外科一系列操作中所必须的。常用的解剖标志技术具有挑战性，而且需要实践经验。
目的：本研究旨在评估增强现实技术在引导椎管通路方面的可行性，并检验以下假说：使用增强现实技术将提高主要观察指标即椎管通路的成功率。次要观察指标为与经典解剖标志法相比的准确性和操作持续时间。
设计：一项基于体模的随机研究。
设置：使用神经外科规划工作站创建胸腰椎的体模及其周围软组织的三维图像，并采用旁正中路入路规划到T10-L1水平硬膜外间隙的理想轨迹。脊柱的三维全息图像和轨迹都被转移到增强现实耳机上。四名先证者(两名麻醉医生，一名神经放射学家和一名立体定向神经外科医生)进行了20次尝试，常规标记或增强现实引导硬膜外穿刺各10次，其中解剖水平、侧边和模式顺序均为随机的。
测量：通过测量欧氏距离（Euclidean distance）和与预定目标点的横向偏差来评估准确性。同时也比较了常规硬膜外穿刺和增强现实引导下硬膜外穿刺首次尝试的成功率。
结果：使用增强现实技术尝试的成功率为82.5%，而传统方法的成功率为40% [P=0.0002，成功的优势比(OR): 7.07]。使用增强现实技术后，欧氏距离(6.1 vs. 12 mm, P<0.0001)和横向偏差(3.7 vs. 9.2 mm, P<0.0001)显著减小。增强现实引的导穿刺所需时间明显快于传统体表标志定位法(52.5 vs. 67.5s, P=0.0015)。
结论：增强现实技术显著提高了硬膜外穿刺实验模型的准确性和成功率。随着技术的进一步发展，增强现实引导技术可能有助于解剖学上具有挑战性的椎管操作。
Eur J Anaesthesiol. 2023 Feb 1;40(2):121-129.
（曹秀红 译，宋玉洁 校）
新型冠状病毒感染患者脊髓麻醉下行剖宫产的血流动力学变化：一项回顾性病例对照研究
Hemodynamic changes in patients with SARS-CoV-2 infection presenting for cesarean delivery under spinal anesthesia: a retrospective case-control study
L.E.G. Scoon, K.J. Gray, G. Zhou, R.Y. Cohen, W. Armero, Y.K. Chen, A.M. Ray, K. Diouf, I.T. Goldfarb, A.A. Boatin, V.P. Kovacheva
背景：新型冠状病毒感染与孕产妇和新生儿的不良结局相关。早期研究表明，COVID-19与产妇脊髓麻醉后较高的低血压发生率相关。我们采用回顾性病例对照设计，探讨了SARS-CoV-2阳性产妇剖宫产对脊髓麻醉的血流动力学反应。
方法：在两家三级医院的电子病历系统中检索接受脊髓麻醉剖宫产时SARS-CoV-2阳性或分娩时已经康复的产妇，使用既往产妇和SARS-CoV-2阴性产妇作为对照组。我们比较了分娩时SARS-CoV-2阳性产妇、妊娠期间阳性并且在分娩时已经康复、好转的产妇和对照组产妇的人口统计学资料、临床资料和血流动力学变化。根据分娩时产妇的正常血压和高血压状态进行了分层分析。
结果：我们鉴识了22例SARS-CoV-2阳性产妇，73例SARS-CoV-2康复产妇，1517例阴性对照组产妇。在调整协变量后， SARS-CoV-2阳性和分娩时康复的产妇在脊髓麻醉后平均动脉压的变化分别高于对照组产妇5.6和2.2 mmHg。此外，妊娠期高血压的产妇脊髓麻醉后MAP的最低值与COVID-19症状发作至分娩的天数呈负相关（相关性-0.55, 95%CI -0.81— -0.09）。
结论：妊娠期SARS-CoV-2感染产妇脊髓麻醉后低血压低于未感染产妇。虽然这一发现的临床意义尚不清楚，但它指出了该病毒对合并心血管疾病孕产妇的重要影响。
International Journal of Obstetric Anesthesia 53 (2023) 103624
（李伟 译，周显琎 校）
