上海市第一妇婴保健院

同济大学附属妇产科医院 手术麻醉科

总编校：刘志强  徐振东

本期责任编辑：曹航

2024年6月妇产科麻醉文献导读目录

（按2024年影响因子高低排序）

1. 注射温度对腰麻剖宫产时鞘内布比卡因剂量影响的随机双盲研究

自体血回输在德国产科的应用：一项国家数据库305610例围产期出血分析

Use of cell salvage in obstetrics in Germany: analysis of national database of 305 610 cases with peripartum haemorrhage

Vanessa Neef, Benjamin Friedrichson, Thomas Jasny, Oliver Old, Florian J. Raimann, Suma Choorapoikayil, Andrea U. Steinbicker, Patrick Meybohm, Kai Zacharowski and Jan Andreas Kloka

背景：全世界范围内造成产妇死亡的主要原因之一是严重的产后出血。国际患者血液管理指南强烈建议使用术中自体血回输。最近的研究数据提供了强有力的证据，证明在产科使用自体血回输对产后出血的妇女是安全有效的，这一举措减少了与输血相关的不良事件，缩短了住院时间。我们回顾性分析了近10年来在德国医院分娩期间出血妇女中自体血回输的使用情况。

方法：数据来源德国联邦统计局，涵盖2011年至2020年所有住院分娩病例。分析了围产期出血（产前、产时和产后出血）的发病率、合并症、围产期并发症、血制品的使用和自体血回输的使用。

结果：在德国6356046次分娩中，305610例妇女（4.8%）发生围产期出血。在所有围产期出血的妇女中，产后出血是产科大出血的主要原因（92.33%），只有228例（0.07%）使用了自体血回输。在剖宫产产后出血的妇女中，70450例妇女中只有216例（0.31%）使用了自体血回输。

结论：在德国，围产期出血时很少使用自体血回输，在全国范围内增加自体血回输在围产期出血中的应用具有巨大潜力。

Br J Anaesth. 2024 Jul;133(1):86-92.

（周瑶 译 ，邬其玮 校）

虚拟现实暴露减少接受腹腔镜妇科手术的女性患者的术后急性疼痛：一项随机对照试验

Virtual reality exposure reduce acute postoperative pain in female patients undergoing laparoscopic gynecology surgery: A Randomized Control Trial(RCT) study

Ying Wang, Jian Sun, Kang Yu, Xiao Liu, Lei Liu, Huihui Miao, Tianzuo Li.

研究目标：很少有研究专注于探讨虚拟现实（VR）暴露对接受妇科手术的成年女性患者术后急性疼痛的影响。

设计：一项随机对照试验（RCT）。

背景：北京复兴医院

患者：115名年龄在20岁至60岁之间、美国麻醉医师协会（ASA）体能状况为I-II的患者，并随机分为 VR 组（58人）和对照组（57人）。

干预：VR组患者在手术前接受了15分钟的VR视频观看。

措施：主要结局指标是术后8小时的急性术后疼痛，使用视觉模拟评分表（VAS）评分进行测量。次要结局包括手术后24小时记录的镇痛药物使用情况、中等疼痛的发生率以及术后恢复情况。此外，还使用了医院焦虑抑郁量表（HADS）评估术前患者的情绪状态。

主要结果：术后VAS评分分别为30min[2 (1,2) vs. 3 (2,3)]，2h [2 (2,3) vs. 4 (3,4)], 4 h [3 (2,4) vs. 4 (4,5)], 8h [3(2,4) vs. 4 (4,5)],  12h [2 (2,3) vs. 4 (3,4)],  24h [1 (1,2) vs. 3 (2,3)]。广义评估方程（GEE）显示，VR干预与术后VAS值呈负相关(β=−0.830, S.E =0.199, 95%CI (−1.220,-0.439), Wald χ2=17.359, p<0.05)，同时VR还降低了术后8小时中度疼痛（VAS>4）的发生率(12.1% vs 31.0%, p=0.013)。然而，术后24小时的曲马多使用量没有变化。VR组患者睡眠质量更好(6.33 ±2.3 vs. 4.12 ±2.5, p <0.001)，并且恶心(43.1% vs. 63.2%, p<0.05)，头晕(0% vs.14.0%, p<0.05)和头痛(12.1% vs. 29.8%, p<0.05)的发生率较低。VR能够降低术前的HADS评分中位数(9.81 ±6.1vs3.14 ±3.9,p<0.001)和血压。

结论：VR干预可以降低成年女性接受腹腔镜妇科手术的急性术后疼痛，有助于更好的术后恢复，并降低术前焦虑水平。

（宋英才 译，方昕 校）

J Clin Anesth.2024 Jun 12:97:111525.

去甲肾上腺素或去氧肾上腺素预防剖宫产术腰麻后低血压：胎心率和胎儿心输出量的双盲随机对照研究

Norepinephrine or phenylephrine for the prevention of post-spinal hypotension after caesarean section: A double-blinded, randomized, controlled study of fetal heart rate and fetal cardiac output

Lihong Sun, Yingying Tang, Feihe Guo, Jinping Liu, Li Xu, Guimin Zhu, Yuan Wang, Na Ma, XinZhong Chen, Xiaowei Qian,

研究目标：腰麻常导致低血压，可能对胎儿构成风险。推荐使用血管加压药物预防剖宫产术中腰麻后低血压。许多研究显示，去甲肾上腺素比去氧肾上腺素能更稳定地维持母体血流动力学。因此，我们检验了这样一个假设：在治疗由腰麻引起的孕产妇低血压时，使用去甲肾上腺素比去氧肾上腺素能更好地保护胎儿循环。

设计：前瞻性、随机、双盲研究。

地点：手术室。

患者：我们招募了223名无并发症的单胎妊娠行择期剖宫产的产妇，使用腰麻联合硬膜外麻醉。

干预措施：患者预防性接受静脉输注去甲肾上腺素（0.08μg/kg/min）或去氧肾上腺素（0.5μg/kg/min）预防腰麻后低血压。

测量：使用无创多普勒超声测量腰麻前后胎儿心率和胎儿心输出量的变化。

主要结果：最终分析了接受去甲肾上腺素输注的90名受试者和接受去氧肾上腺素输注的93名受试者。在腰麻后3分钟和6分钟，去甲肾上腺素组和去氧肾上腺素组对胎儿心率和胎儿心输出量变化的影响相似。尽管在脊麻后6分钟时，无论是去甲肾上腺素组（均差0.02 L/min；95% CI，0–0.04 L/min；P=0.03）还是去氧肾上腺素组（均差0.02 L/min；95% CI，0–0.04 L/min；P=0.02），胎儿心输出量均有统计学上显著的下降，但仍在正常范围内。

结论：预防性输注相当剂量的去氧肾上腺素或去甲肾上腺素对腰麻后胎儿心率和心输出量的变化影响相似。无论是去氧肾上腺素还是去甲肾上腺素对胎儿循环或新生儿预后没有明显的不利影响。

（宋英才 译，方昕 校）

J Clin Anesth. 2024 Jun 15:97:111533.

有关使用氧化亚氮分娩镇痛的可持续实践的观点:一项针对患者和工作人员的调查

Perspectives on sustainable practices in the use of nitrous oxide for labour analgesia：A patient and staff survey

Conor McGarrigle , Sean Hartigan, Oscar Duffy, Terry Tan

背景：气候变化已成为21世纪最大的全球健康威胁。在我们使用的麻醉气体中，氧化亚氮的碳足迹最大。它是一种强效的温室气体，其全球变暖潜力约为二氧化碳的265倍。尽管最近减少了它的使用，但它仍广泛用作产妇镇痛药物。

目标：评估产后妇女和医护人员对使用氧化亚氮的意见，并调查了解氧化亚氮对环境的危害是否会影响她们对分娩镇痛的选择。

设计：邀请产后妇女和医护人员参与一项关于氧化亚氮作为分娩镇痛药物使用及其对环境影响的调查。

设置：2021年在爱尔兰一家重要的产科三级转诊中心进行的单中心研究。

主要结果测量：评价产后妇女和工作人员对氧化亚氮对环境的影响的认识和看法，以及这是否会影响他们今后使用氧化亚氮的决定。

结果：100名产后妇女和50名保健人员完成了调查。106名产后妇女被邀请完成调查，回复率为94%。人们对氧化亚氮对环境的影响知之甚少。在收到信息后，46%的患者更倾向于寻求硬膜外麻醉或更早要求硬膜外麻醉(54%)来限制他们的笑气使用，而51%的患者会选择替代性止痛药来完全避免氧化亚氮的使用。绝大多数，99%的人认为他们在选择止痛药时有权了解这些有害影响。

结论：患者应在产前被告知氧化亚氮对环境的影响，使他们能够根据自己的意愿做出明智的决定，选择一种对气候友好的镇痛药。

（曹秀红 译，孙晓茹 校）

Eur J Anaesthesiol. 2024 Jul 1;41(7):473-479.

注射温度对腰麻剖宫产时鞘内布比卡因剂量需求影响的随机双盲研究

Randomized Double-Blind Study of the Effect of Injectate Temperature on Intrathecal Bupivacaine Dose Requirement in Spinal Anesthesia for Cesarean Delivery

Zhao YP, Zhang XF, Qian J, Xiao F, Chen XZ.

背景：提高鞘内局部麻醉药的温度已被证明可以加快腰麻的起效速度和提高阻滞平面的高度。然而，这对剂量需求有何影响尚未完全量化。本研究旨在确定和比较50%患者在37°C（体温）或24°C（室温）温度下鞘内给予布比卡因用于剖宫产麻醉的有效剂量（ED50）。

方法：80名在腰-硬联合麻醉下行择期剖宫产的健康孕产妇被随机分配接受在37°C（体温组）或24°C（室温组）下储存的重比重布比卡因。每组的第一名受试者均接受了10mg的布比卡因剂量。每组后续受试者的剂量根据前一名受试者的反应（有效或无效）以1mg为单位递增或递减。剂量无效的患者在收集数据后，根据需要接受2%利多卡因硬膜外补充，直到麻醉满足手术要求。ED50的值使用修改后的上下序贯分析计算，并应用probit分析作为备份灵敏度分析。对这些数值进行比较，并计算出相对平均效力。

结果：鞘内重比重布比卡因的ED50（平均[95%置信区间，CI]）在体温组（6.7[5.7-7.6]mg）中低于室温组（8.1[7.7-8.6]mg）（P < 0.05）。室温组与体温组的鞘内布比卡因的相对效力比为0.84（95%CI，0.77-0.93）。

结论：将重比重布比卡加热至体温可将剖宫产腰麻的剂量需求降低约16%（95%CI，7%-23%）。

Anesth Analg. 2024 Jun 13.

    （倪秀 译，林博涵 校）

超肥胖孕妇腰硬联合麻醉下剖宫产时鞘内重比重布比卡因90%有效剂量:一项上下序贯分配研究

The 90% effective dose of intrathecal hyperbaric bupivacaine for Cesarean delivery under combined spinal–epidural anesthesia in parturients with super obesity: an up-down sequential allocation study

Hon Sen Tan , Matthew E Fuller , Emily Z Barney , Olga I Diomede , Riley A Landreth , Trung Pham , Samantha M Rubright , Liliane Ernst , Ashraf S Habib

目的：确定超肥胖(体重指数[BMI]≥50 kg·m−2)产妇腰硬联合麻醉下剖宫产时鞘内重比重布比卡因的90%有效剂量(ED90)。

方法：我们招募了BMI≥50 kg·m−2的足月、单胎妊娠在CSE下择期剖宫产的孕妇。独立的统计学家使用偏币上下顺序分配技术，以0.75 mg的增量生成了0.75%的重比重布比卡因给药方案。复合15 μg芬太尼、150 μg吗啡和生理盐水至2.05 mL。初始和最大剂量分别为9.75mg和12mg。受试者、临床团队和结果评估者对剂量保持盲态。主要终点为阻滞成功，定义为鞘内注射后10分钟内针刺阻滞至T6，90分钟内无术中镇痛补充。我们使用Logistic回归确定ED90。

结果：我们招募了45名产妇，其中42名纳入分析。所有剂量均在10分钟内达到T6水平，主要结局发生在9.75 mg剂量组的为0/1(0%)、10.5 mg剂量组为2/3(67%)、11.25 mg剂量组为21/27(78%)和12mg剂量组为11/11(100%)。重比重布比卡因ED90为11.56 mg(95%可信区间11.16 ~ 11.99)。4例(9.5%)产妇感觉水平高于T2，但无症状或需要全身麻醉。

结论：在CSE下进行剖宫产的超级肥胖孕妇中，重比重布比卡因复合芬太尼和吗啡的ED90估计约为11.5 mg。

（曹秀红 译，孙晓茹 校）

Can J Anaesth. 2024 May;71(5):570-578.

硬膜外镇痛技术对产科结局的影响

The influence of epidural analgesic techniques on obstetrical outcomes

Christian Wiesmann, Alex Horky, Anna Hentrich, Franz Bahlmann, Frank Louwen, Ammar Al Naimi

目的：本研究的目的是比较和评估三种技术，包括程序化间歇硬膜外推注 (PIEB)、患者自控硬膜外镇痛 (PCEA) 和持续硬膜外镇痛 (CEA) 之间的产科差异。

方法：这是一项回顾性队列研究，调查了9年间（2011-2018年）在三级产科接受硬膜外镇痛（EA）分娩的2240名患者的产科结局。唯一的纳入标准是分娩时使用硬膜外镇痛，唯一的排除标准是多胎妊娠。使用多元逻辑回归、Kruskal-Wallis 检验和对数秩检验比较三种 EA 技术在剖宫产率、会阴撕裂发生率、催产素使用、分娩持续时间和感觉异常发生率方面的差异。

结果：在纳入的2240例分娩中，1084例采用了PIEB，1086例采用了PCEA，70例采用了CEA技术。与PIEB（24.8%）和PCEA（24.4%）相比，CEA组的剖宫产发生率最高（45.7%）P<0.001。与PIEB组（n：814，368.8分钟）相比， PCEA 组的分娩时间（阴道分娩）明显较短（n：821，336.7分钟），P<0.001。会阴撕裂发生率、宫缩剂需求和感觉异常发生率无统计学差异。

结论：这项研究的结果表明，在分娩镇痛方面，PIEB和PCEA技术优于CEA技术。在这项研究中，PCEA技术似乎是最适合分娩的技术，因为它的分娩时间比 PIEB 技术短得多。

Arch Gynecol Obstet. 2024 Jun 16.

(陆燕 译，周依露 校)

硬膜外镇痛后剖宫产母体和胎儿血浆游离罗哌卡因浓度的相关性：一项前瞻性观察试验

Association of free maternal and fetal ropivacaine after epidural analgesia for intrapartum caesarean delivery: a prospective observational trial

J Amian, C F Weber, M Sonntagbauer, L Messroghli, F Louwen, H Buxmann, A Paulke, K Zacharowski

背景：罗哌卡因以蛋白质结合和游离的形式存在于血浆中。游离形式是毒副作用发生的原因。在产科硬膜外镇痛过程中，各种因素游离罗哌卡因进入胎儿循环。本研究的目的是分析母体和胎儿血浆中罗哌卡因浓度之间的相关性，从而分析胎儿暴露于罗哌卡因的程度。

方法：在这项前瞻性单中心研究中，符合以下标准的产妇被纳入研究：1. 剖宫产采用硬膜外给药，2. 随后产时剖腹产，3. 在现有硬膜外镇痛存在的前提下，硬膜外推注罗哌卡因后进行。分析基线状态，剖宫产硬膜外给药前，以及分娩时母体和胎儿（脐静脉、含氧）血液中总罗哌卡因和游离罗哌卡因浓度。结果以均数±标准差或中位数（25/75百分位）表示。

结果：我们筛选了128名足月分娩并要求硬膜外镇痛的产妇，其中39人最终被纳入研究。硬膜外应用207（166/276）mg罗哌卡因，硬膜外镇痛时间为577（360/1010）分钟，进行产时剖宫产。母体静脉血中罗哌卡因总浓度和游离浓度分别为1402±357ng/ml和53±46ng/ml，胎儿血液中罗哌卡因总浓度和自由浓度分别为457±243ng/ml和43±27ng/ml。母体和胎儿总浓度和游离罗哌卡因浓度显著相关（r=0.873；P<0.0001）。

结论：本研究的结果表明，测定母体血液中游离罗哌卡因的浓度可能是估计新生儿接触罗哌卡因的可行方法。

IJOA. 2024 Jan 11:103975.

（李伟 译，周依露 校）

27 号铅笔尖穿刺针用于硬脊膜刺破硬膜外镇痛或单纯硬膜外镇痛对初产产妇的骶骨感觉阻滞：一项随机对照试验

Sacral sensory blockade from 27-gauge pencil-point dural puncture epidural analgesia or epidural analgesia in laboring nulliparous parturients: a randomized controlled trial

L. Frassanito, N. Filetici, A. Piersanti, F. Vassalli, M. Van De Velde, L.C. Tsen, B.A. Zanfini, S. Catarci, M. Ciancia, M. Scorzoni, C. Olivieri, G. Draisci

背景：硬脊膜穿刺硬膜外麻醉（DPE）技术与传统的硬膜外麻醉（EPL）技术相比，对临产孕妇的骶部镇痛效果更好。本研究旨在探讨使用27号铅笔尖针的硬膜外穿刺术与传统的EPL技术相比，是否能更快速地对初产产妇进行双侧骶骨阻滞。

方法：患者被随机分配到DPE或EPL技术组。两组患者的硬膜外镇痛均由 0.1%罗哌卡因和0.5μg/mL舒芬太尼（15 mL）作为初始剂量，并通过程控间歇性硬膜外注射（PIEB）维持。双侧镇痛阻滞测试从初始给药后10分钟后开始，然后按预先确定的时间间隔进行，直至分娩。主要结果为20分钟时出现S2阻滞。

结果：在108名（每组54名）入组患者中，DPE组在20分钟内双侧骶骨(S2) 阻滞的发生率明显高于EPL组 [47 (87%) vs. 23 (43%)，绝对风险降低率 (ARR) 为44%，95% CI 为28 至 60；P<0.001]。疼痛评分量表（0-10 级≤3 分的时间(两组均为20 [20,30] 分钟，HR1.15，95% CI 0.77至1.15；P=0.50）、挽救剂量次数 [0 (0, 1) vs 0 (0, 1); P0.08]以及分娩时是否存在双侧 S2 阻滞在组间无显著差异。

结论：与EPL技术相比，使用27号铅笔尖穿刺针的DPE技术更常在阻滞开始后20分钟提供双侧骶骨阻滞。两组之间达到充分镇痛的时间和补充镇痛需求似乎没有差异。

（林博涵 译， 吴庭楣 校）