上海市第一妇婴保健院
同济大学附属妇产科医院 手术麻醉科
总编校：徐振东
本期责任编辑：陈秀斌
2024年8月妇产科麻醉文献导读目录
（按2024年影响因子高低排序）
一、Anaesthesia. (IF:7.5)
1、妊娠早期阿片类镇痛药物暴露与婴儿重大先天性畸形的风险：一项系统回顾和荟萃分析
二、J Clin Anesth.(IF:5.0)
1、使用笑气对产妇回忆椎管内镇痛风险的影响
三、Anesth Analg.(IF:4.6)
1、呼气末控制 vs. 手动控制吸入麻醉药输送:一项随机对照非劣效性研究
四、Eur J Anaesthesiol.(IF:4.2）
1、声门上气道装置在全麻剖宫产术中的作用：一篇关于剖宫产时合理使用声门上气道装置算法的文献综述
五、Korean J Anesthesiology.(IF:4.2)
1、右美托咪定和阿片类药物作为局部麻醉佐剂对患者自控硬膜外镇痛的比较：一项荟萃分析
六、Can J Anaesth.(IF:3.4)
1、硬膜外分娩镇痛时的感觉阻滞差异:一项前瞻性、观察研究来探讨上、下感觉阻滞平面分别对冷觉、针刺和轻触觉的关系
七、Int J Obstet Anesth.(IF:2.6)
1、暴露于组织型纤溶酶原激活物（tPA）的孕妇纤溶活性的变异性：一项利用旋转血栓弹力图测定的体外研究
八、Acta Anaesthesiol Scand.(IF:1.9)
1、妇科手术禁食患者围术期酮尿症和代谢性酸中毒
妊娠早期阿片类镇痛药物暴露与婴儿重大先天性畸形的风险：一项系统回顾和荟萃分析
Opioid analgesic exposure during the first trimester of pregnancy and the risk of major congenital malformations in infants: a systematic review and meta-analysis
Bianca Varney, Jonathan Brett, Helga Zoega, Malcolm B Gillies, Madeline Powell, Brian T Bateman, Antonia W Shand, Sallie-Anne Pearson, Alys Havard
背景：阿片类镇痛药经常用于治疗妊娠期疼痛。然而，关于妊娠期间使用阿片类药物致畸的潜在风险现有文献尚未系统总结。本系统综述和荟萃分析旨在评估这些潜在风险的证据质量，并计算多种阿片类镇痛药和单个阿片类药物的汇总估计值。
方法：我们检索了PubMed、Embase和CINAHL，与参照群体相比，妊娠早期暴露于阿片类镇痛药后婴儿主要先天性畸形风险相关的已发表研究，不包括检查阿片受体激动剂治疗或非法使用阿片类药物的研究。我们使用非随机干预研究的偏倚风险工具来评估偏倚风险。我们汇集了在随机效应荟萃分析中被评为严重偏倚风险或更高风险研究的调整后的风险估计。
结果：在12项确定的研究中，11项存在高偏倚风险(8项严重；3项临界)。相对于未接触阿片类药物的婴儿，在妊娠早期接触任何阿片类药物的婴儿总体上没有增加重大先天性畸形的风险(相对危险度1.04，95%CI 0.98-1.11)；心血管畸形(相对危险度1.07，95%CI 0.96-1.20)；中枢神经系统畸形(相对危险度1.06，95%CI 0.92-1.21)。所有阿片类药物暴露后，胃肠道畸形(相对危险度1.40，95%CI 0.38-5.16)和唇腭裂(相对危险度1.57，95%CI 0.48-5.13)的风险增高，可待因暴露后房间隔缺损(相对危险度1.20，95%CI 1.05-1.36)的风险增高。
结论：虽然荟萃分析并没有显示大多数畸形检查的风险显著增加，但由于纳入研究方法学的局限性，这种风险仍然不确定。医疗保健专业人员和药品监管机构应该意识到与该领域研究质量相关的问题。
Anaesthesia. 2024 Sep;79(9):967-977.
(马蕊婧 译，方昕 校)
使用笑气对产妇回忆椎管内镇痛风险的影响
Impact of nitrous oxide use on parturient recall of neuraxial analgesia risks
Emily E. Sharpe, Lindsay L. Warner, Benjamin D. Brakke, Paul R. Davis, David M. Finkel, Christopher M. Burkle, Andrew C. Hanson, Rochelle J. Pompeian, Katherine W. Arendt, Yvonne S. Butler Tobah, Hans P. Sviggum.
研究目的：笑气影响记忆和回忆。我们的目的是确定在分娩期间使用笑气是否影响患者学习和回忆椎管内镇痛的风险和益处的能力。
设计：单中心，前瞻性队列研究。
背景：大型学术型医疗中心的分娩单元。
患者：自然分娩或计划引产的初产妇。
干预措施：产妇选择是否在分娩期间使用笑气。在讨论硬膜外麻醉同意书时，描述了4种风险：头痛、感染、神经损伤、出血。
测量：在讨论硬膜外麻醉的风险时，记录分娩疼痛评分、距离停用笑气的时长以及宫颈扩张情况。在产后第1天评估患者对硬膜外麻醉风险的自发回忆和提示回忆，并在产后第6周评估自发回忆。根据治疗组别，汇总指出每个真实风险(自发回忆和提示回忆)或干扰项(仅提示回忆)的患者数量和比例，并使用Pearson χ2检验进行比较。
主要结果：在403名入组的患者中，294名(73%)未使用笑气，109名(27%)使用了笑气。使用笑气的女性更可能由助产士照顾，并且在要求硬膜外麻醉时的疼痛评分更高，其他方面两组相似。接受或未接受笑气的女性在自发或提示回忆硬膜外麻醉风险的评分上没有差异。在笑气组中，只有3%的患者自发回忆起所有4种风险，而在未使用笑气组中，这一比例为6%(P=0.18)。
结论：使用笑气进行分娩镇痛不会对产妇回忆硬膜外麻醉风险的能力产生不利影响。接受笑气分娩镇痛的患者应被视为有资格对后续操作表达同意。
J Clin Anesth. 2024 Aug 10:98:111579.
（宋英才 译，沈富毅 校）
呼气末控制 vs. 手动控制吸入麻醉药输送:一项随机对照非劣效性研究
End-Tidal Control Versus Manual Control of Inhalational Anesthesia Delivery: A Randomized Controlled Noninferiority Trial.
McCabe MD, Dear GL, Klopman MA, Garg K, Seering MS.
背景：精确的麻醉输送有助于确保遗忘、镇痛和不动。传统上，通过手动调整新鲜气体流量和麻醉机挥发罐来维持呼气末麻醉浓度。一些麻醉输送系统可以使用改进的闭环系统提供和维持临床医生选择的呼气末麻醉药(EtAA)浓度。我们评估了Aisys CS2麻醉机(GE HealthCare)上呼气末控制(EtC)系统的性能。我们假设EtC麻醉药输送不会劣于手动控制的麻醉输送。
方法：这项多中心随机对照研究(MASTER试验)评估了210名接受吸入麻醉的成年患者的麻醉药输送。患者被随机分配到EtC或手动控制(MC)麻醉药输送组。主要目标是明确与常规麻醉实践相比，EtC是否在定义的非劣效性范围内实现并维持临床医生指定的EtAA和呼气末氧浓度(EtO2)。如果EtC和MC在可接受范围内的持续时间百分比差异(稳定状态的5%或每个药物最小肺泡浓度的约10%的幅度)的95%置信区间(CI)的下限对于EtAA和EtO2均≥-5%，则得出非劣效性结论。次要目标主要包涵性能指标：响应时间：达到首次期望EtAA的90%所需的时间；超量：控制器（或挥发罐）超过期望EtAA的量；以及准确性：与期望EtAA的平均偏差。
结果：EtC在非劣性阈值内实现并维持了目标EtAA和EtO2的浓度。EtC的EtAA在98%± 2.05%的时间内维持在期望值的误差5%以内，而MC则为45.7% ± 31.7%的时间(差异为52.3% [95% CI, 45.9%–58.6%], P<0.0001)。对于EtO2，EtC在86.3% ± 22.8%的时间内在非劣效性范围内，而MC则为41% ± 33.3%（P < 0.0001，差异为45.3% [95% CI, 36.1%–54.5%])。EtC达到90%初始EtAA期望值的中位响应时间为75秒，而MC为158秒(P=0.0013)。EtC的中位超量为所选EtAA浓度的6.64%，而MC通常无法达到临床医生的期望值。期望EtAA值的中位百分比偏差差异为15.7%([95%CI，13.5%-19.0%]，P<0001)。
结论：EtC在达到并维持EtAA和EtO2浓度方面不劣于手动控制的麻醉输送。
Anesth Analg. 2024 Jul 19.
（倪秀 译，沈富毅 校）
声门上气道装置在全麻剖宫产术中的作用：一篇关于剖宫产时合理使用声门上气道装置算法的文献综述
The role of supraglottic airway devices for caesarean section under general anaesthesia：A scoping literature review with a proposed algorithm for the appropriate use of supraglottic airway devices for caesarean sections
Urvi Sanganee , Karen Jansen, Nuala Lucas, Marc Van de Velde
摘要
本综述旨在评估要求剖宫产的全身麻醉患者中使用声门上气道装置(SGA)来进行气道管理的已发表证据。怀孕期间的生理变化会使产妇的气道管理极富挑战。同时，由于激素和生理的改变，孕妇存在肺部误吸的风险。快速序贯诱导后气管插管是剖宫产产妇的标准气道管理。有证据表明，在选定的患者中，使用第二代声门上气道装置的耐受性良好且有效。在这篇综述中，我们概述了现有的证据，并提供了一种算法来对SGA装置的使用做出基于证据的临床决策。在Medline、Embase、PubMed、Emcare、Cochrane Library和CINAHL进行在线文献检索。使用的检索词包括“声门上气道”、“声门上气道装置”、“声门上气道管理”、“声门上管道”、‘i-gel’、“喉罩气道”、“LMA”、“SGA”、“喉罩”、“Supreme”、“产科手术”，“全身麻醉”、“剖宫产”、“腹部分娩”等。纳入英文、荷兰文和法文的全文文章。排除非剖宫产手术的病例报告和研究。最初的搜索产生了815个结果。在筛选、去重和删除与主题无关或不符合纳入标准的出版物后，我们的分析中纳入了13篇文献。纳入的文章共描述了7722例患者。在大多数手稿中，使用了第二代SGA装置。有7例使用了第一代SGA装置发生插管失败，需要转为气管插管。没有发生肺误吸的病例，只有1例胃反流被描述。越来越多的证据表明，在需要全身麻醉的剖宫产手术中，低误吸风险和插管困难的患者使用第二代SGA装置作为确保气道安全的主要方法可能具有良好的耐受性。
Eur J Anaesthesiol. 2024 Sep 1;41(9):668-676.
（曹秀红 译，林蓉 校）
右美托咪定和阿片类药物作为局部麻醉佐剂对患者自控硬膜外镇痛的比较：一项荟萃分析
Comparison of dexmedetomidine and opioids as local anesthetic adjuvants in patient controlled epidural analgesia: a meta-analysis
Yafen Gao, Zhixian Chen, Yu Huang, Shujun Sun, Dong Yang
背景：关于右美托咪定(DEX)作为局部麻醉辅助剂用于患者自控硬膜外镇痛(PCEA)的疗效和不良反应发生率的数据尚无定论。本荟萃分析以阿片类药物为参照，评估了DEX用于PCEA的疗效和风险。
方法：两名研究人员独立检索PubMed、Embase、Cochrane Library和China Biology Medicine，比较DEX和阿片类药物作为PCEA局部麻醉佐剂的随机对照试验。
结果：本次荟萃分析共纳入了来自7项研究的636名患者。术后接受右美托咪定治疗的患者视觉模拟评分(VAS)低于接受阿片类药物治疗的患者，分别为4-8h(平均差异[MD]: 0.61, 95% CI [0.45, 0.76]， P<0.001, I2=0%)、12h (MD: 0.85, 95% CI [0.61, 1.09]， P<0.001, I2=0%)、24h (MD: 0.59, 95% CI [0.06, 1.12]，P=0.030, I2=82%)、48h (MD: 0.54, 95% CI [0.05, 1.02]，P=0.030, I2=91%)。此外，接受DEX治疗的患者瘙痒(比值比[OR]: 2.86, 95% CI [1.18, 6.95]， P=0.020, I2=0%)和恶心呕吐(比值比[OR]: 6.83, 95% CI [3.63, 12.84]， P<0.001, I2=24%)的发生率较低。在分娩镇痛方面，DEX组和阿片类药物组在新生儿结局(脐带血pH和PaO2、胎心率)和产妇结局(产程持续时间、分娩方式)方面均无显著差异。
结论：与阿片类药物相比，在PCEA中使用DEX作为局麻佐剂改善了术后镇痛，减少了瘙痒和恶心呕吐的发生率，但未增加不良事件的发生率。
Korean J Anesthesiol 2024;77(1):139-155.
(周依露 译, 方昕 校)
硬膜外分娩镇痛时的感觉阻滞差异:一项前瞻性、观察研究来探讨上、下感觉阻滞平面分别对冷觉、针刺和轻触觉的关系
Differential sensory block during labour epidural analgesia: a prospective observational study to investigate the relationship of lower and upper sensory block levels to cold, pinprick, and light touch
Julia F Casellato, Mrinalini Balki, Andrew Wang, Xiang Y Ye, Kristi Downey, Jose C A Carvalho
目的：在硬膜外分娩镇痛过程中，对冷觉有一个阻滞差异的区域，具有上感觉阻滞水平(USBL)和下感觉阻滞水平(LSBL)。我们的目的是为了明确硬膜外分娩镇痛时USBL和LSBL对冷觉、针刺觉以及轻触觉的感觉阻滞平面的关系。
方法：我们对要求硬膜外分娩镇痛的患者进行了一项前瞻性观察研究。我们在L2/L3或L3/L4处放置硬膜外导管，随后采用程控间歇硬膜外输注联合患者自控的硬膜外镇痛方案。我们在给予负荷剂量140分钟后评估感觉阻滞平面。主要结果是USBL和LSBL对冷觉和针刺觉以及轻触觉的感觉阻滞平面。
结果：我们研究了30例病人。采用冰刺激时，USBL和LSBL的中位数[四分位间距(IQR)]分别为T7 [T7 - t6]和T9 [T10-T8]。采用针刺法时，USBL和LSBL的中位数分别为T8 [T10 - t6]和T10 [T12-T10]。USB、LSBL都与冰刺激和针刺有较强的相关性(Spearman相关系数分别为0.57和0.52)。轻触觉的感觉阻滞平面与冰刺激或针刺的USBL或LSBL均无显著相关。
结论：我们观察了冰和针刺的两种感觉阻滞平面。需要进一步的研究来了解在这种情况下，在评估感觉阻滞平面时，一种模式，冷或针刺是否优于另一种模式。在硬膜外分娩镇痛时，轻触觉作为一种感觉阻滞的评估方式是不可靠的。
Can J Anaesth. 2024 Jun;71(6):802-807.
（曹秀红 译，林蓉 校）
暴露于组织型纤溶酶原激活物（tPA）的孕妇纤溶活性的变异性：一项利用旋转血栓弹力图测定的体外研究
Variability of fibrinolytic activity in pregnant patients exposed to tissue plasminogen activator: an in vitro study utilizing rotational thromboelastometry
A Tran,D Katz
背景：尽管与产后出血显著相关，但是对产科患者纤溶变异性的研究仍然非常有限。本研究探讨一种体外纤溶模型，该模型通过旋转血栓弹力图(ROTEM)检测受组织纤溶酶原激活物(tPA)刺激的母体血液样本的纤溶活性。
方法：19名足月妊娠产妇在进入分娩单位时签署书面知情同意书。正在服用影响凝血的药物的患者被排除在外。将组织型纤溶酶原激活剂添加到全血样本中，使其终浓度达到100或220ng/mL，然后进行ROTEM测试。
结果：添加tPA后，反应纤溶活性的血栓硬度和溶解参数表现出高度变异性。产妇对每一个tPA剂量的反应不同，从0ng/mL tPA组范围内的凝块溶解到完全凝块溶解。220ng/mL tPA组的变异系数(CV)值为：EXTEM MCF 0.510，EXTEM LI30 1.601，FIBTEM MCF 0.349，FIBTTEM LI30 2.097。100ng/mL tPA组的CV值为：EXTEM MCF 0.144，EXTEM LI30 1.038，FIBTEM MCF 0.096，FIBTEM LI30 1.238。
结论：我们证明产科人群对外源性tPA的纤溶反应范围很广泛。我们发现了对tPA反应非常敏感和对tPA不敏感的患者亚组。本研究对产科纤溶表型的分类进行了初步探索。进一步的研究将整合相关的凝血因子，建立一个预测模型，用于在床旁检测纤溶的敏感性。
Int J Obstet Anesth. 2024 Aug; 59:103994.
(李伟 译，胡晓炳 校)
妇科手术禁食患者围术期酮尿症和代谢性酸中毒
Perioperative urinary ketosis and metabolic acidosis in patients fasted for undergoing gynecologic surgery
Leerang Lim, Sang Joon Park, Christine Kang, Seung-Young Oh, Ho Geol Ryu, Hannah Lee
背景：我们的身体对禁食有适应机制，在禁食过程中，储存在肝脏和肌肉中的糖原和蛋白质被分解，同时脂质动员也被触发。因此，甘油和脂肪酸释放入血，增加了肝脏中酮体的产生。然而，关于非糖尿病成人患者手术禁食后围术期酮尿症、术中血糖变化和代谢性酸中毒的发生率的研究有限。
方法：我们进行了一项回顾性队列研究，涉及2022年1月至12月在全身麻醉下接受妇科手术的1831名患者。通过术后尿检评估酮症，同时从术中动脉血气分析中收集血糖水平和酸碱状态。
结果：在1535名接受术后尿液检查的患者中，912名(59.4%)患者检出酮尿症。与没有酮尿症的患者相比，发生酮尿症的患者更年轻，体重指数更低，合并症更少。调整后发现，年龄越小、体重指数越低和下午晚些时候开始手术是术后酮尿症发生的重要危险因素。在929名接受术中动脉血气分析评估的患者中有29.0%出现代谢性酸中毒。多变量逻辑回归显示，围术期酮尿症和长时间手术显著增加了中重度代谢性酸中毒的风险。
结论：妇科手术患者即使术前短期禁食，围术期酮尿症和术中代谢性酸中毒也很常见。体重指数较低的年轻患者的风险尤其高。应考虑优化术前禁食策略，包括口服碳水化合物，以减少酮症引起的围术期代谢紊乱。
Acta Anaesthesiol Scand. 2024 Aug;68(7):913-922.
（周瑶 译，胡晓炳 校）
