上海市第一妇婴保健院

同济大学附属妇产科医院 手术麻醉科

总编校：徐振东

本期责任编辑：孙晓茹

2024年9月妇产科麻醉文献导读目录

（按2024年影响因子高低排序）

一、JAMA.(IF:63.1)

1、口服抗凝剂患者的围术期管理——综述

二、Anesthesiology.(IF:9.1)

1、多基因评分预测术后恶心呕吐：一项回顾性推导和验证队列研究

三、J Clin Anesth.(IF:5.0)

1、产时剖宫产硬膜外镇痛后用脂质体布比卡因进行腹横肌平面阻滞的布比卡因药代动力学模拟

2、剖宫产后使用脂质体布比卡因进行腹横肌平面阻滞的恢复质量：一项随机试验

3、剖宫产中胎头嵌顿

四、Anesth Analg.(IF:4.6)

1、麻醉医生在识别、预防和治疗与分娩相关的创伤后应激障碍中的作用

五、Eur J Anaesthesiol.IF:(4.2）

1、超声引导下腹横筋膜平面阻滞或腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后恢复:一项随机临床试验

六、Can J Anaesth.(IF:3.4)

1、剖宫产后恢复质量与分娩结局的相关性:一项队列研究

七、Int J Obstet Anesth.(IF:2.6)

1、2017年日本修订版产科出血管理指南对剖宫产患者氨甲环酸使用的影响：一项中断时间序列分析

口服抗凝剂患者的围术期管理——综述

Perioperative Management of Patients Taking Direct Oral Anticoagulants A Review

James D. Douketis,MD; Alex C. Spyropoulos,MD

要点：直接口服抗凝剂(Direct oral anticoagulants，DOACs)，包括阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班和达比加群，通常用于治疗房颤和静脉血栓栓塞患者。如何管理接受手术或非手术治疗患者的DOACs，对于降低出血和血栓栓塞的风险至关重要。

观察：对于择期手术或非手术操作，围术期DOAC管理的标准化方法包括：将与操作相关的出血风险分为低风险(如：轻微的牙科或皮肤手术)、低到中风险(如胆囊切除术、腹股沟疝修补术)或高风险(如重大癌症或关节置换手术)。对于接受低出血风险手术的患者，可以继续服用DOACs；或者如果担心出血过多，可以在操作当天停用DOACs。接受低到中度出血风险手术的患者，通常应在术前1天停用DOACs，并在术后1天重新开始服用DOACs。接受高出血风险手术的患者，应在术前2天停用DOACs，并在术后2天重新开始服用DOACs。采用这种围术期DOAC管理策略，血栓栓塞(0.2%-0.4%)和大出血(1%-2%)的发生率较低，很少延迟或取消手术和非手术操作。需要紧急手术(服药后<6小时)或急诊手术(服药后6-24小时)的患者出血率高达23%，血栓栓塞率高达11%。检测术前DOAC水平的实验室检查可能有助于确定患者是否应在紧急或急诊手术前接受DOAC逆转剂【如凝血酶原复合物、依达赛珠单抗(idarucizumab)或安地沙奈-α(andexanet-α)】。

结论和相关性：当服用DOAC的患者需要择期手术或非手术操作时，可以采用不需要检测DOAC水平或肝素桥接的标准化管理方案。当服用DOAC的患者需要紧急、急诊或半紧急手术时，当DOAC水平升高或未知时，使用抗凝逆转剂可能是合适的。

JAMA. 2024 Sep 10;332(10):825-834.

（周瑶 译，马蕊婧 校）

多基因评分预测术后恶心呕吐：一项回顾性推导和验证队列研究

Polygenic Score for the Prediction of Postoperative Nausea and Vomiting: A Retrospective Derivation and Validation Cohort Study

Nicholas J Douville, Lisa Bastarache, Jing He, Kuan-Han H Wu, Brett Vanderwerff, Emily Bertucci-Richter, Whitney E Hornsby, Adam Lewis, Elizabeth S Jewell, Sachin Kheterpal, Nirav Shah, Michael Mathis, Milo C Engoren, Christopher B Douville, Ida Surakka, Cristen Willer, Miklos D Kertai

背景：术后恶心呕吐(PONV)是术后非计划入院和患者满意度的关键影响因素。由于传统风险因素不能完全解释风险的变化，我们假设遗传因素可能会影响该并发症的总体风险。本研究的目的是对PONV进行全基因组关联研究，得出PONV的多基因风险评分，评估验证队列中风险评分与PONV之间的关联，并比较任何遗传因素与已知的PONV临床风险之间的关系。

方法：研究了在密歇根医学院和范德堡大学医学中心全身麻醉下进行的具有综合遗传和围手术期数据的手术。PONV定义为在PACU中发生并记录的恶心或呕吐。在探索阶段，对每个基因队列进行了全基因组关联研究，并对结果进行了荟萃分析。接下来，在多基因阶段，我们评估了来自范德堡大学医学中心衍生队列中的全基因组关联研究得出的多基因评分，在密歇根医学院的验证队列中是否改善了预测，通过判别(C 统计量)和净重新分类指数进行量化。

结果：在总共64,523名患者中，5,703名患者(8.8%)发生了PONV。我们发现了46个超过P <1x10-5阈值的基因变异，且次等位基因频率>1%，在两个队列中表现出一致的效应。标准化多基因评分与PONV相关，在一个基本模型中，控制年龄和性别(总体遗传风险每增加一个标准差，aOR 1.027，95% CI 1.001-1.053，P=0.044)，一个基于已知临床风险的模型(aOR 1.029，95% CI 1.003-1.055，P=0.030)，以及一个完全临床回归模型，控制21个人口统计学、手术和麻醉因素(aOR 1.029，95% CI 1.002-1.056，P=0.033)。多基因评分的加入提高了基于已知临床风险因素的模型的整体鉴别能力（C统计量：0.616对比0.613，P=0.028)，并且提高了4.6%病例的净重新分类。

结论：在我们所有三个模型中，标准化多基因风险与PONV相关，但遗传影响小于临床风险因素的影响。具体而言，与基线人群相比，多基因风险评分高于平均值1个标准差的患者发生PONV的几率高出2-3%，这至少比之前患有PONV/晕动病(55%)、有偏头痛病史(17%)或女性(83%)导致的几率增加低一个数量级，并且不具有临床意义。此外，与临床风险因素相比，使用多基因风险评分并不能显著提高鉴别能力，也没有临床实用性。

Anesthesiology. 2024 Sep 9

(陆燕 译，宋玉洁 校)

产时剖宫产硬膜外镇痛后用脂质体布比卡因进行腹横肌平面阻滞的布比卡因药代动力学模拟

Simulated bupivacaine pharmacokinetics after labor epidural analgesia followed by transversus abdominis plane block with liposomal bupivacaine for intrapartum cesarean delivery

Daniel Katz, Jia Song, Matthew Carangelo, PharmD, Timothy Bergsma, Roy Winston, Ruth Landau.

研究目的：模拟在产程硬膜外镇痛(LEA)延长至产时剖宫产(CD)的情况下，使用硬膜外或蛛网膜下腔内注射，随后使用脂质体布比卡因(LB)进行腹横肌平面(TAP)阻滞进行剖宫产后镇痛的布比卡因药代动力学。

设计：使用2室分布模型模拟布比卡因血浆浓度，该模型拟合了先前研究的数据。

环境：虚拟药代动力学模拟。

患者：虚拟个体(每种情景1000人)体重均匀(80公斤)，但吸收参数不同。

干预措施：6种情景在LEA输注持续时间(6或24小时)、用于延长LEA的局部麻醉药(硬膜外利多卡因或蛛网膜下腔内布比卡因)、TAP阻滞方案以及注射和TAP阻滞之间的时间上有所不同。

测量指标：情景结果包括布比卡因血浆浓度的几何平均值(GM)、峰值(Cmax)及其95%预测区间(PI)，中位数(范围)Cmax，以及每1000名虚拟个体中达到估计毒性阈值的人数(神经毒性:2000 μg/L；心脏毒性:4000 μg/L)。

主要结果：在模拟的LEA输注24小时后，使用400毫克硬膜外利多卡因进行CD，随后1小时进行TAP阻滞的情景中，包含266mgLB加52mg布比卡因盐酸盐或104mg布比卡因盐酸盐的TAP阻滞情景的GM Cmax分别为1860(95% PI, 1107–3124)和1851(95% PI, 1085–3157)μg/L。在每种情景的1000名虚拟个体中，分别有404人和401人的Cmax达到2000μg/L；分别有1人和0人的Cmax达到4000μg/L。在其他情景中，GM Cmax保持在<1000μg/L。

结论：在6种不同的模拟TAP阻滞用于产时CD镇痛的情景中，使用布比卡因的LEA(无论是否使用注射剂延长，包括保守模拟不含肾上腺素的利多卡因)，随后在CD后0、1或2小时使用LB和/或盐酸布比卡因进行TAP阻滞，不太可能导致健康患者达到局部麻醉药系统毒性阈值的布比卡因血浆浓度。

J Clin Anesth. 2024 Sep 21:99:111589.

(宋英才 译，邬其玮 校)

剖宫产后使用脂质体布比卡因进行腹横肌平面阻滞的恢复质量：一项随机试验

Recovery quality of transversus abdominis plane block with liposomal bupivacaine after cesarean delivery: A randomized trial

Heng-Hua Liu, Di Qiu, De-Rong Xu, Jian-Jun Yang, Pei-Lan Teng.

研究目的：本研究旨在探究脂质体布比卡因在剖宫产后腹横肌平面阻滞(TAP)对恢复质量的影响。

设计：随机试验。

环境：手术室、术后恢复室和医院病房。

患者：共有147名计划在脊髓麻醉下进行剖宫产的女性被纳入研究，并随机分配接受普通布比卡因(布比卡因组)、脂质体布比卡因(脂质体组)或普通布比卡因和脂质体布比卡因的混合物(混合组)进行TAP阻滞。

干预措施：布比卡因组接受双侧TAP阻滞，使用普通布比卡因50毫克。脂质体组接受双侧TAP阻滞，使用脂质体布比卡因266毫克。混合组接受双侧TAP阻滞，首先使用普通布比卡因50毫克，然后使用脂质体布比卡因266毫克。

测量指标：主要结果是术后24小时评估的恢复质量(QoR-15)评分。次要结果包括术后48小时的QoR-15评分，术后24、48和72小时静息和活动时的视觉模拟量表(VAS)疼痛评分，术后0-24小时和24-48小时内的阿片类药物消耗量，以及患者对镇痛的满意度。

主要结果：术后24小时的QoR-15评分在脂质体组和混合组中显著高于布比卡因组。具体来说，脂质体组与布比卡因组的QoR-15评分(中位数[IQR]：120[107, 128]对比109[104, 120]；中位数差异，7；95%置信区间，2至13；P=0.011)，以及混合组与布比卡因组(中位数[四分位数范围]：122[112, 128]对比109[104, 120]；中位数差异，9；95%置信区间，4至14；P=0.001)。术后48小时，脂质体组和混合组的QoR-15评分也高于布比卡因组，尽管差异在临床上没有意义。此外，与布比卡因组相比，脂质体组和混合组在术后24小时和48小时的疼痛评分较低，但在疼痛评分或阿片类药物消耗方面没有显著的临床差异。脂质体组和混合组的患者报告的镇痛满意度得分高于布比卡因组。

结论：与单独使用普通布比卡因相比，使用脂质体布比卡因或普通布比卡因和脂质体布卡因的混合物进行TAP阻滞在剖宫产术后24小时的恢复质量更高。

J Clin Anesth. 2024 Sep 11:99:111608.

(宋英才 译，邬其玮 校)

剖宫产中胎头嵌顿

Impacted fetal head at cesarean delivery

Sophie C. Ragbourne, Elinor Charles , Maria Herincs , Francesca Elwen , Neel Desai.

目的：胎头嵌顿(IFH)可以定义为在剖宫产时胎儿头部深度嵌入母体骨盆，导致难以或无法通过标准的外科操作将其取出。在这篇叙述性综述中，我们旨在从麻醉师作为多学科团队成员的角度，确定其发生率、风险因素、处理方法和并发症。

方法：从数据库的创建之初到2023年1月24日，搜索与IFH和剖宫产相关的关键词和主题词。

结果：在紧急剖宫产中，IFH的发生率在2.9-71.8%之间。母体风险因素包括宫颈扩张晚期、第二产程和催产素增强。麻醉和产科风险因素包括硬膜外镇痛、尝试器械助产和初级产科医生。新生儿风险因素包括胎位不正、胎头水肿和头颅变形。目前的证据表明，多学科团队在处理IFH方面缺乏信心。IFH的简单干预措施包括降低手术台高度或将其置于Trendelenburg位，为产科医生提供支撑，以及注射松弛子宫药物。母体并发症包括产后出血和膀胱损伤，而新生儿并发症包括缺氧性脑损伤、颅骨骨折和死亡。回顾手术并发症是为了提醒麻醉师预见潜在问题并提前准备，并及时处理并发症。

结论：麻醉师在促进IFH分娩中扮演着基础角色。我们提出了一个基于证据的处理算法，可在这种紧急情况下参考。

J Clin Anesth. 2024 Sep 13:99:111598.

(宋英才 译，孙晓茹 校)

麻醉医生在识别、预防和治疗与分娩相关的创伤后应激障碍中的作用

Anesthesiologists' Role in Recognition, Prevention, and Treatment of Childbirth-Related Posttraumatic Stress Disorder.

Mergler BD, Kim EJ, Miranda JE, Nilforoshan M, Schlichter RA, Ejiogu NI, Duffy CC, Mergler RJ. 

与分娩相关的创伤后应激障碍(CB-PTSD)在孕产妇中日益常见，并对她们产生了重要影响。在整个分娩期间及产后，麻醉医生是为患者创造心理安全空间的核心，并在预防、识别和治疗CB-PTSD方面发挥着至关重要的作用。本叙述性评论总结了目前围绕与麻醉医生相关的CB-PTSD风险因素的文献；麻醉医生应该留意患者的症状或体征；以及麻醉医生可能参与预防和治疗这种情况的方式。根据目前的证据，我们对麻醉医生的建议包括以下几点：1.在降低CB-PTSD风险方面发挥积极作用，包括优化沟通和改善麻醉相关结果。2.注意剖宫产期间的负面主观体验、产后出血和/或麻醉相关并发症可能会导致未来分娩时出现CB-PTSD症状。3.及早识别CB-PTSD的症状，并考虑在分娩后即刻或产后查房时立即进行筛查。4.与产科医生、精神科医生和社会工作者合作，就创伤性分娩经历进行管理和适当的转诊。5.践行创伤知情护理(TIC)原则，并考虑在这一重要学科中进行进一步的培训。

Anesth Analg. 2024 Sep 4.

（倪秀 译，方昕 校）

超声引导下腹横筋膜平面阻滞或腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后恢复:一项随机临床试验

Ultrasound-guided transversalis fascia plane block or transversus abdominis plane block for recovery after caesarean section：A randomised clinical trial

Ahmet Pinarbaşi , Başak Altiparmak, Melike Korkmaz Toker, Fatih Pirinççi, Bakiye Uğur

背景：剖腹产是一种广泛开展的外科手术，通常会导致中度到重度的术后疼痛。如果不及时治疗，这种疼痛会导致短期和长期的后果。横筋膜平面(TFP)阻滞和腹横肌平面(TAP)阻滞是用于控制剖腹产术后疼痛的局部麻醉技术之一。

目标：我们的目的是比较这两种阻滞方法对腰麻下行择期剖宫产患者恢复质量的影响。

设计：一项单中心、双盲、随机试验。

设置：三级医院手术室、麻醉后恢复室、病房。

参与者：入选93例患者(ASA 2-3级)。经排除后，79例患者纳入最终分析：TFP阻滞组40例，TAP阻滞组39例。

干预措施：手术后，参与者接受TFP阻滞(每侧20ml 0.25%布比卡因)或TAP阻滞(每侧20ml 0.25%布比卡因)。

主要结果测量：主要结局是两组间产科康复质量(ObsQoR-11T)评分的差异。次要结局包括疼痛评分、阿片类药物消耗和阿片类药物相关并发症的发生率。

结果：TFP阻滞组平均ObsQoR-11T评分高于TAP阻滞组(97.13±6.67分vs 87.10±9.84分);P<0.001)。术后4-24 h, TFP阻滞组疼痛评分略低，吗啡总平均用量TFP阻滞组为15.08±2.21 mg, TAP阻滞组为22.21±3.04 mg (P<0.001)。在4-8h需要补救性镇痛的患者在TAP阻滞组较多 [2.00 (5.00%)vs. 9.00 (23.08%)， P=0.02]。在阿片类药物相关的副作用方面，各组之间没有观察到显著差异。

结论：用于镇痛目的的TFP阻滞比TAP阻滞在恢复期质量更好，同时减少了阿片类药物的消耗。

Eur J Anaesthesiol. 2024 Oct 1;41(10):769-778.

（曹秀红 译，林博涵 校）

剖宫产后恢复质量与分娩结局的相关性:一项队列研究

The correlation between quality of recovery and parturient outcomes after Cesarean delivery: a cohort study

Hon Sen Tan, Chin Wen Tan, Rehena Sultana, Lu Yang, May U S Mok, Ban Leong Sng

目的：最近的研究报道了使用产科专用恢复质量工具(ObsQoR-10)来评估分娩后患者的恢复质量;然而，ObsQoR-10评分与重要的产后结局之间的相关性尚不清楚。本研究的主要目的是调查剖宫产后24小时ObsQoR-10评分与产后7天母乳喂养、抑郁症状、整体健康状况和疼痛之间的相关性。

方法：我们招募了在新加坡KK医院接受择期剖宫产的产妇。产妇在剖宫产后下列时间进行问卷回复：1)24小时(ObsQoR-10, EuroQol EQ-视觉模拟量表，爱丁堡产后抑郁量表)，2)48小时(ObsQoR-10, EQ-视觉模拟量表)，3)剖宫产后7天(ObsQoR-10，母乳喂养自我效率量表-短表，EQ-视觉模拟量表，爱丁堡产后抑郁量表，疼痛调查)。

结果：我们招募了222名参与者，其中200人(90%)在2022年9月至2023年4月期间完成了为期7天的随访。24小时ObsQoR-10评分与产后7天的爱丁堡产后抑郁量表(r=0.135)、EQ-视觉模拟量表(r=0.158)、母乳喂养自我效能简易量表(r=0.225)和平均疼痛评分(r=-0.107)之间的相关性有限。24小时ObsQoR-10母乳喂养分值与产后7天母乳喂养自我效能量表短表呈弱相关(r=0.307)。

结论：产后24小时的ObsQoR-10与产后7天母乳喂养、抑郁症状、整体健康和疼痛之间的相关性有限。

Can J Anaesth. 2024 Sep;71(9):1272-1281

（曹秀红 译，林博涵 校）

2017年日本修订版产科出血管理指南对剖宫产患者氨甲环酸使用的影响：一项中断时间序列分析

Impact of the 2017 revised Japanese obstetric hemorrhage management guidelines on tranexamic acid use in patients undergoing cesarean delivery: an interrupted time series analysis

H Yonekura、Y Mazda、S Noguchi、B W Berg

背景：氨甲环酸是用于产后出血复杂管理方案中的一个组成部分。日本于2017年修订了2010年版的产科出血管理指南，增加了对产后出血使用氨甲环酸的建议。本研究旨在描绘剖宫产患者氨甲环酸给药的时间趋势，并探讨产科出血管理指南实施的影响。

方法：对2012年4月至2021年8月期间接受剖宫产的患者数据进行了中断时间序列分析，数据来源于日本全国健康保险理赔数据库。我们分析了2017年修订版指南实施前、后氨甲环酸使用和输血的趋势。

结果：这项队列研究包括91166例剖宫产。在2017年修订版指南实施之前，氨甲环酸的使用率有所下降。在修订版指南实施后，氨甲环酸的使用率在统计学上显著增加，季度百分比变化为0.48%(95%CI：0.36-0.60；P<0.001)。但是，2017年修订版指南的实施与输血率的变化没有显著相关性。

结论：这一中断时间序列分析表明，在2017年修订版指南实施后，氨甲环酸给药率显著增加，扭转了之前观察到的下降趋势。我们的研究结果反映修订后的指南对氨甲环酸用于产后出血的影响，但这并未导致输血率的下降。

Int J Obstet Anesth. 2024 Aug 30:60:104258.

                                                  (李伟 译，方昕 校)