同济大学附属第一妇婴保健院 麻醉科

总编校：刘志强  徐振东

本期责任编辑：余怡冰

2023年8月妇产科麻醉文献导读目录

（按2023年影响因子高低排序）

一、Am J Psychiatry.(IF:17.7)

1.Zuranolone用于治疗产后抑郁

二、JAMA Network Open.(IF:13.8)

2.硬脊膜穿破硬膜外麻醉与标准硬膜外麻醉对择期剖宫产手术麻醉起效时间的影响随机临床试验

三、Anaesthesia.(IF:10.7)

1.

四、Br J Anaesth.(IF:9.8)

1.妇科大手术后预防性高流量鼻导管吸氧2小时对术后氧合的影响：一项随机临床研究

五、Am J Obstet Gynecol.(IF:9.8)

1.子宫骶骨韧带注射布比卡因在腹腔镜和机器人良性子宫切除术中的应用：一项随机对照试验

六、Anesthesiology.(IF:8.8)

1.超肥胖患者腹腔镜手术呼气末正压滴定策略的前瞻性和非随机交叉研究

2.个体化呼气末正压治疗肥胖患者术后肺不张的随机对照临床试验

七、Obstet Gynecol.(IF:7.2)

1.宫内阿片类药物暴露的持续时间和时间点与新生儿戒断综合征的发生率

八、Anesth Analg.(IF:5.7)

1.使用代偿储备指数检测剖宫产患者的产后出血

九、Drug Design, Development and Therapy.(IF:4.8)

1.剖宫产术中预防性使用去甲肾上腺素和去氧肾上腺素预防腰麻后低血压:一项随机顺序分配剂量研究

十、Can J Anaesth.(IF:4.2)

1.缩宫素方案对剖宫产患者二线子宫收缩剂使用的影响

十一、Eur J Anaesthesiol.(IF:3.6)

1.乳腺癌术后使用PSP/IPP联合阻滞镇痛可减少补救吗啡用量：一项随机对照试验

十二、Int J Obstet Anesth.(IF:2.8)

1.一项在英国西米德兰兹郡进行的关于腰麻下子宫下段剖宫产术中低血压管理的现状调查

子宫骶骨韧带注射布比卡因在腹腔镜和机器人良性子宫切除术中的应用：一项随机对照试验

Laparoscopic injection of bupivacaine at the uterosacral ligaments during benign laparoscopic and robotic hysterectomy: A randomized controlled trial

Anja S Frost, Jaden R Kohn, Margot Le Neveu, Tara Brah, Obianuju Okonkwo, Mostafa A Borahay, Harold Wu, Khara Simpson, Kristin E Patzkowsky, Karen C Wang

背景：术后疼痛仍然是手术经验中管理不足的一部分。虽然已采用了多模式镇痛来应对阿片类药物的滥用，但微创子宫切除术后阿片类药的处方仍然居高不下。优化术后急性疼痛控制的新型辅助阿片类镇痛对于预防慢性疼痛和最大限度减少阿片类药物的使用至关重要。

目的：明确腹腔镜下子宫骶骨布比卡因注射对良性微创（腹腔镜和机器人）子宫切除术患者阿片类药物用量和术后疼痛的影响。

研究设计：2021年3月15日至2022年4月8日期间在一家学术医疗中心进行的单盲、三臂随机对照试验。纳入标准为18岁以上接受腹腔镜或机器人良性子宫切除术的患者。排除标准为非英语患者、对布比卡因过敏或正在使用阿片类药物的患者、接受腹横肌平面（TAP）阻滞的患者、以及接受宫颈上子宫切除术或与其他手术结合的患者。患者按1:1:1的比例随机接受以下子宫骶骨注射：不注射、注射20毫升生理盐水或20毫升0.25%布比卡因。所有患者均接受10mL 0.25%布比卡因的切口浸润。主要结局指标是24小时口服吗啡（OME）使用量（术后第0天和第1天，POD0-1）。次要结局指标是7天内的总OME使用量、最后一天OME使用量、通用疼痛评估工具的数字疼痛评分和肠功能恢复情况。患者通过问卷调查报告了术后疼痛评分、阿片类药物总消耗量和肠功能恢复情况。使用卡方检验和单因素方差分析比较患者和手术特征以及主要和次要结局。多元线性回归用于确定术后24小时内阿片类药物使用量和术后7天阿片类药物总用量的预测因素。

结果：在筛选出的 518 例子宫切除术中，410例符合条件（79%），215例（52%）同意参与，在考虑了排除因素后，180 例纳入最终分析。大多数子宫切除术为腹腔镜手术（70%），其余为机器人手术。94%子宫切除术患者手术当日出院。随机接受布比卡因治疗的患者既往和现在的吸烟率较高，随机接受非注射组的患者有较高比例手术史。组间比较术后24小时使用OME的情况没有差异（p=0.10），并且在数字疼痛评分（尽管布比卡因组出院疼痛评分有显著性趋势）、7天总OME使用量、最后一天阿片类药物使用量或肠功能恢复方面也没有差异（所有均p>0.05）。所有患者中24小时阿片类药物使用增加的预测因素仅包括麻醉恢复室（PACU）OME使用增加。所有患者7天阿片类药物使用的预测因素包括同时有吸烟史和情绪障碍、既往腹腔镜检查史、预估出血量＞200cc以及PACU中OME使用增加。

结论：微创子宫切除术时腹腔镜下子宫骶骨注射布比卡因不会减少阿片类药物的使用或改变疼痛评分。

Am J Obstet Gynecol. 2023 Jul 31

（陆燕 译，吴庭楣 校)

超肥胖患者腹腔镜手术呼气末正压滴定策略的前瞻性和非随机交叉研究

Individualized Positive End-expiratory Pressure Titration Strategies in Superobese Patients Undergoing Laparoscopic Surgery: Prospective and Nonrandomized Crossover Study

Christoph Boesing, Laura Schaefer,Marvin Hammel, Mirko Otto,Susanne Blank,Paolo Pelosi, Patricia R. M. Rocco, Thomas Luecke, Joerg Krebs.

背景：超级肥胖症和腹腔镜手术会促进呼气末跨肺负压的形成，从而导致肺不张和呼吸力学受损。作者假设，固定呼气末正压（PEEP）策略和个性化呼气末正压（PEEP）策略的呼气末跨肺压力不同，并介导它们对超重患者的呼吸力学、呼气末肺容量、气体交换和血液动力学参数的影响。

方法：在这项前瞻性、非随机交叉研究中，40名超重患者（体重指数为57.3±6.4kg/m²）接受了腹腔镜减肥手术，在不同手术体位下，PEEP 的设置标准为：(1)经验性8cmH2O的固定水平（PEEP_E）；(2)最高呼吸系统顺应性（PEEP_C）；或(3) 以0cm H2O为目标呼气末跨肺压的（PEEP_T）。主要终点是不同手术体位时的呼气末跨肺压；次要终点是呼吸力学、呼气末肺容积、气体交换和血液动力学参数。

结果：与固定 PEEPE 相比，个体化PEEPC可获得更高的PEEP（仰卧位，17.2±2.4 vs. 8.0±0.0cm H2O；仰卧位气腹，21.5±2.5 vs. 8.0±0.0cm H2O；沙滩椅位气腹，15.8±2.5 vs. 8.0±0.0cm H2O；P<0. 001）和较低的呼气末跨肺负压（仰卧位，-2.9±2.0 vs. -10.6±2.6cm H2O；仰卧位气腹，-2.9±2.0 vs. -14.1±3.7cm H2O；沙滩椅位气腹，-2.8±2.2 vs. -9.2±3.7cm H2O；P<0.001）。与PEEPT相比，PEEPC的滴定PEEP、呼气末跨肺压和肺容量更低（P<0.001）。与PEEPT相比，PEEPC降低了呼吸系统和跨肺驱动压力以及根据呼吸系统顺应性标准化的机械功率。

结论：对于接受腹腔镜手术的超重患者中，与PEEPE和PEEPT相比，个体化的PEEPC可在呼气末跨肺压方面提供可行的折衷方案，因为PEEPC在呼气末跨肺压略负的情况下可改善呼吸力学、肺容积和氧合，同时保持心输出量。

Anesthesiology 2023; 139:249–61

（宋英才 译，邬其玮 校）

个体化呼气末正压治疗肥胖患者术后肺不张的随机对照临床试验

Individualized Positive End-expiratory Pressure on Postoperative Atelectasis in Patients with Obesity: A Randomized Controlled Clinical Trial

Xiang Li, He Liu, Jun Wang, Zhi-Lin Ni, Zhong-Xiao Liu, Jia-Li Jiao, Yuan Han, Jun-Li Cao.

背景：以动态顺应性为指导的个性化呼气末正压（PEEP）可改善非肥胖患者的氧合状况并减少术后肺不张。作者假设，动态顺应性指导下的PEEP 也能减少减肥手术患者的术后肺不张。

方法：纳入计划接受腹腔镜减肥手术的患者。所有患者均采用顺应性指导下的动态 PEEP滴定法。滴定前后均进行了招募演习操作（PEEP 从10cmH2O到25cmH2O，每隔30秒以5 cmH2O为步长，驱动压力为15cmH2O）。然后将患者以1:1随机分配，在动态顺应性指导的PEEP（最高动态顺应性的PEEP加2cmH2O）或8cmH2O的PEEP下进行手术。主要结果是拔管后60至90分钟的计算机断层扫描评估的术后肺不张，并以占肺组织总体积的百分比表示。次要结果包括PaO2/吸入氧浓度（FiO2）和术后肺部并发症。

结果：40名患者（平均值± SD；28 ± 7岁; 25名女性; 平均体重指数为41.0 ± 4.7 kg/m²）参加了此次研究。在全部40名患者样本中，滴定过程中动态顺应性最高的PEEP 中位数为15cmH2O（四分位数间距为13至17；范围为8至19）。8cmH2O PEEP组和动态顺应性指导PEEP 组的术后肺不张（每组19例患者）的主要结果分别为13.1 ± 5.3% 和9.5 ± 4.3%（组间差异为 3.7%；95% CI，0.5 至 6.8%；P=0.025）。建立气腹后1小时，动态顺应性引导PEEP组的 PaO2/FiO2 较高（397 vs. 337 mmHg；组间差异，60；95% CI，9至111；P=0.017），但拔管后 30 分钟，两组间无差异（359 vs. 375 mmHg；组间差异，-17；95% CI，-53至21；P=0.183）。两组术后肺部并发症的发生率均为4例/20例。

结论：在动态顺应性指导下的PEEP与8cmH2O PEEP相比，腹腔镜减肥手术患者术后肺不张发生率较低，术后PaO2/FiO2在两组之间没有差异。

Anesthesiology 2023; 139:262–73

（宋英才 译，邬其玮 校）

宫内阿片类药物暴露的持续时间和时间点与新生儿戒断综合征的发生率

Duration and Timing of In Utero Opioid Exposure and Incidence of Neonatal Withdrawal Syndrome

Yi Wang,Lawrence Berger, Christine Durrance, Russell S Kirby, Daphne Kuo, Jessica Pac, Deborah B Ehrenthal

目的：评价产前处方阿片类镇痛药暴露（持续时间、时间点）与新生儿阿片类药物戒断综合征（NOWS）的关系。

方法：我们对2011年至2019年威斯康星州医疗补助覆盖的单胎活产病例进行了一项回顾性队列研究。主要结果是出生后的前30天内诊断为NOWS。阿片类药物暴露定义为妊娠期间开具了处方阿片类镇痛药。我们以天为单位（1-6天、7-29天、30-89天和大于等于90天）累计测量了暴露持续时间，并定义时间点为前期（仅限于妊娠早期和中期）或后期（妊娠晚期，无论妊娠早、中期是否使用）。我们使用逻辑回归模型，评估暴露持续时间和时间点对NOWS发病率的影响，并进行了倾向性得分匹配的分析。

结果：总计220570名新生儿中有31456人（14.3%）在产前有过处方阿片类镇痛药暴露。在暴露的新生儿中，19880人（63.2%）有1-6天的暴露，7694人（24.5%）有7-29天，2188人（7.0%）有30-89天，1694人（5.4%）有大于等于90天；15032人（47.8%）有后期暴露。暴露1-6天的新生儿NOWS的绝对发病率为7.29‰（95% CI 6.11-8.48），并且发病率随着暴露持续时间的延长而增加：7-29天（19.63，95%CI 16.53-22.73）；30-89天（58.96，95%CI 49.08-68.84）；前期和后期暴露的NOWS绝对发病率分别为11.26/1000例新生儿（95% CI 9.65-12.88）和35.92/1000例新生儿（95% CI 32.95-38.90）。在对包括暴露时间在内的混杂因素进行调整后，与未暴露的新生儿相比，暴露 1-6 天的新生儿发生NOWS的风险没有增加，而暴露大于等于30天的新生儿发生NOWS的风险增加（30-89天：调整后的比值比[aOR]2.15,95% CI 1.22-3.79；大于等于90天：2.80,95% CI 1.36-5.76）。在调整暴露持续时间后，与未暴露新生儿相比，后期暴露与升高的NOWS风险相关（aOR 1.57,95% CI 1.25-1.96）。

结论：无论暴露的时间点如何，产前处方阿片类药物暴露超过30天与NOWS的发生相关。妊娠晚期的阿片类药物暴露，无论暴露持续时间长短，都与NOWS的发生相关。

Obstet Gynecol.2023 Sep 1;142(3):603-611. 

（方昕 译，林博涵 校）

使用代偿储备指数检测剖宫产患者的产后出血

Detection of Postpartum Hemorrhage Using Compensatory Reserve Index in Patients Undergoing Cesarean Delivery.

Reppucci ML, Rogerson JS, Pickett K, Kierstead S, Nolan MM, Moulton SL, Wood CL.

背景：产后出血（PPH）是全球孕产妇死亡的主要原因。早期识别和管理对于改善结果至关重要。代偿储备指数（CRI）是一种新的生理参数，通过持续比较光体积描记波形与从人类急性失血模型中得出的参考模型反应血管内容量动态变化。这项研究试图确定在剖宫产期间经历过PPH的人和没有经历过PPH的人之间的CRI模式是否存在差异，并将这些结果与美国麻醉师协会（ASA）的非侵入性监测标准进行比较。

方法：纳入2020年2月至2021年5月期间接受剖宫产的产妇。应用非侵入性CRI监测器采集贯穿术中和产后的连续CRI值。根据失血情况，患者被分为PPH组和非PPH组。PPH被定义为定量失血>1000毫升。在产后10到60分钟的窗口内，使用标量函数（FoS）回归来比较组间（PPH组与非PPH组）的CRI趋势。分别在排除接受全身麻醉和子痫前期治疗的患者时进行亚组分析。

结果：这项研究纳入了50例患者。13名（25.5%）患者经历了PPH。平均而言，经历PPH的孕妇的产后CRI值（−0.13；95%CI，−0.13至−0.12；P<0.001）低于未经历PPH的孕妇。即使在调整子痫前期和子宫切除术时，这种情况仍然存在。平均动脉压（MAP）均值没有统计学意义（−1.67；95%CI，−3.57至0.22；P=0.09）。在排除接受全身麻醉的患者时，也出现了类似的趋势。当排除子痫前期患者时，出血患者的CRI值仍然较低（-0.18；95%CI，-0.19至−0.17；P < 0.001）。

结论：CRI能检测到未被MAP识别的中心容量状态的变化。它具有成为一项持续的、信息化指标的潜力，用来反映剖宫产期间由于PPH而导致的中心容量状态的急剧变化。

Anesth Analg. 2023 Aug 8

（倪秀 译，孙晓茹 校）

剖宫产术中预防性使用去甲肾上腺素和去氧肾上腺素预防腰麻后低血压:一项随机顺序分配剂量研究

Prophylactic Norepinephrine and Phenylephrine Boluses to Prevent Postspinal Anesthesia Hypotension During Cesarean Section: A Randomized Sequential Allocation Dose-Finding Study

Lei Guo, Xiangzhao Xu, Rui Qin, Yongqiang Shi, Wei Xue, Ling He , Shuqin Ma, Yi Chen

背景：去甲肾上腺素和去氧肾上腺素被广泛应用于产科麻醉。我们的研究目的是确定预防性使用去甲肾上腺素和去氧肾上腺素预防剖宫产术中腰麻后低血压的ED90(有效剂量)和效价比。

方法：将80例行择期剖宫产的患者随机分为两组，腰麻实施后立即预防性使用去甲肾上腺素（NE）或去氧肾上腺素（PE）。首例初始剂量为去甲肾上腺素3 μg或去氧肾上腺素37.5 μg，根据该患者用药反应性（预防腰麻后低血压[定义为收缩压<基线值的80%]有效）采用上下序贯分配法确定下一个患者的使用剂量。主要结局是ED90和预防性使用去甲肾上腺素和去氧肾上腺素的效价比。次要结局是腰麻后低血压、严重腰麻后低血压、恶心、呕吐、心动过缓、高血压的发生率，脐动脉血气值和Apgar评分。

结果：预防性使用去甲肾上腺素和去氧肾上腺素的ED90值分别为8.0μg（95% CI 7.1 ~ 11.0 μg）和90.9μg（95% CI 82.0 ~ 123.9 μg）。估计相对效力比值为11.4:1。NE组心动过缓的发生率较低（2.5% vs 20%，P=0.034）。两组间的其他结局无显著差异。

结论：预防性使用8μg去甲肾上腺素和90μg去氧肾上腺素可有效预防剖宫产术中腰麻后低血压。

Drug Design, Development and Therapy 2023:17 1547–1555

（周依露 译，曹航 校）

缩宫素方案对剖宫产患者二线子宫收缩剂使用的影响

Effect of an oxytocin protocol on secondary uterotonic use in patients undergoing Cesarean delivery

Paul R Davis, Hans P Sviggum, Katherine W Arendt, Rochelle J Pompeian, Christopher Kurian, Vanessa E Torbenson, Andrew C Hanson, Phillip J Schulte, Kimberly D Hamilton, Emily E Sharpe

目的：方案驱动的缩宫素管理与非方案自由连续输注相比，可以减少缩宫素给药。我们的目的是比较剖宫产后改良的“三法则”缩宫素方案和自由连续缩宫素输注之间的二线子宫收缩剂的使用。

方法：我们进行了一项回顾性前后对照研究，比较2010年1月1日至2013年12月31日（前方案）剖宫产患者与2015年1月1日至2017年8月31日(后方案)剖宫产患者。前方案组患者使用自由流速缩宫素管理，后方案组患者根据改良三法则方案进行缩宫素管理。主要结局是二线子宫收缩剂的使用，次要结局包括输血、血红蛋白值＜8g/dL和估计失血量。

结果：总共有3,637名患者（前方案组2,262例和后方案组1,748例）接受了4,010例次剖宫产。后方案组使用二线子宫收缩剂的几率增加（优势比[OR]，1.33;95%置信区间[CI]，1.04~1.70;P=0.02）。后方案组患者输血的可能性较小。然而，两组在输血或血红蛋白＜8g/dL的复合终点上相似(OR, 0.86;95% CI, 0.66 ~ 1.11;P=0.25)。后方案组估计失血量大于1,000 mL的几率降低（OR, 0.64;95% CI, 0.50 ~ 0.84;P=0.001）。

结论：改良三法则缩宫素方案组的患者比前方案组更有可能使用二线子宫收缩剂。两组的估计失血量和输血结果相似。

Can J Anaesth. 2023 Jul;70(7):1194-1201.

（曹秀红 译，宋玉洁 校）

乳腺癌术后使用PSP/IPP联合阻滞镇痛可减少补救吗啡用量：一项随机对照试验

Less use of rescue morphine when a combined PSP/IPP-block is used for postoperative analgesia in breast cancer surgery：A randomised controlled trial

Hans Ahlberg , Daniel Wallgren, Magnus Hultin, Tomi Myrberg, Joakim Johansson

背景：乳腺癌手术很常见，通常通过静脉注射阿片类药物来缓解术后疼痛。最近，胸肌-2（PECS-2）阻滞成为一种有应用前景的局部麻醉替代方案。根据最新提出的命名法，这种阻滞被称为PSP/IPP联合阻滞(胸锯肌平面阻滞/胸间平面阻滞)。

目的：我们的目的是比较术前使用PSP/IPP联合阻滞的干预组和围手术期使用长效阿片类药物进行术后镇痛的对照组之间，对术后吗啡的需求。

设计：一项随机对照研究。

设置：两家瑞典医院的手术室。这些患者是在2017年5月至2020年10月期间招募的。

患者：在199名计划接受乳腺癌手术（部分切除或根治性乳房切除术）的妇女中，185名妇女完成了随访。

干预：所有患者均接受全身麻醉。干预组术前接受PSP/IPP联合阻滞。对照组在麻醉苏醒前30分钟静脉注射吗啡。

主要测量指标：主要终点是术后最初48小时内静脉补救吗啡的累积需求，以达到预定的疼痛控制水平(视觉模拟评分<40mm)。

结果：对干预组92例和对照组93例患者的数据进行了分析。干预组术后48小时补救吗啡用量显著低于对照组(中位数：2.25 vs 3.0 mg, P=0.021)。干预组第一次评估疼痛评分低于对照组(35 vs 40 mm, P=0.035)。两组间恶心的发生率无显著差异(8.7 vs 12.9%，P=0.357)。

结论：与术中使用吗啡相比，乳腺癌手术前联合使用PSP/IPP阻滞，可减少术后补救吗啡的需求。

Eur J Anaesthesiol. 2023 Sep 1;40(9):636-642.

（曹秀红 译，宋玉洁 校）

一项在英国西米德兰兹郡进行的关于腰麻下子宫下段剖宫产术中低血压管理的现状调查

A survey in the West Midlands of the United Kingdom of current practice in managing hypotension in lower segment caesarean section under spinal anaesthesia

M.S. Jarvis, J. Blackburn, C. Hailstone, C.L. Small, C. Dixon, W. Rook, R. Maniar, J.etc

背景：腰麻是子宫下段剖宫产术最常用的麻醉方式，可导致交感神经阻滞和严重的产妇低血压，从而导致不良母婴结局。腰麻所导致的低血压，恶心、呕吐十分常见，然而在2021年国家卫生和临床优化研究所（NICE）指南发布之前，尚无最佳管理剖宫产腰麻后产妇低血压的国家指南。2017年国际共识建议预防性使用血管升压药，以保持收缩压>90%麻醉前基础血压值，并避免降至该值80%以下。这项调查旨在评估各地区对这些建议的遵守情况，是否有关于腰麻下剖宫产术中低血压管理的地方指南，以及临床医生对产妇低血压和心动过速的治疗阈值。

方法：西米德兰兹郡受训人员主导的麻醉和重症监护研究网络(WMTRAIN)统筹调查了英格兰西米德兰兹郡11个国家卫生服务机构的产科麻醉部门和产科麻醉医师顾问。

结果：112名产科麻醉医师顾问返回了调查，73%的调查点有血管升压药使用的部门规定；91%的人使用去氧肾上腺素作为一线药物，但推荐的给药途径多样，目标血压仅列在50%的部门规定中。血管升压药的给药方法和目标血压范围存在显著差异。

结论：尽管NICE已经发布指南建议预防性输注去氧肾上腺素和目标血压，先前的国际共识声明没有得到常规遵守。

International Journal of Obstetric Anesthesia 55 (2023) 103899

(李伟译，胡晓炳 校)

上海市第一妇婴保健院(东院)