上海市第一妇婴保健院

同济大学附属妇产科医院 手术麻醉科

总编校：刘志强  徐振东

本期责任编辑：胡晓炳

2024年5月妇产科麻醉文献导读目录

（按2023年影响因子高低排序）

一、BRIT MED J. (IF:105.7)

1．硬膜外分娩镇痛和孕产妇危重症：基于人群的研究

二、Am J Obstet Gynecol. (IF:9.8)

1．自然流产和社会支持在预测抑郁和焦虑风险中的作用：英国生物样本库的一项队列研究

三、Br J Anaesth. (IF:9.8)

1. 接受椎管内吗啡镇痛的剖宫产预防术后恶心呕吐的常用止吐剂：一项网络荟萃分析

四、Anesthesiology. (IF:8.8)

1. 加利福尼亚州医院椎管内分娩镇痛率的差异

五、Anesth Analg. (IF:5.9)

1. 宫腔镜检查期间瑞马唑仑辅助对丙泊酚用量的影响：一项双盲、剂量反应研究

六、Eur J Anaesthesiol. (IF:3.6)

1. 心率联合收缩压早期预警窗口指导去氧肾上腺素补救性注射对剖宫产腰麻后低血压的影响：一项随机对照试验

2. 使用紧密面罩、湿化高流量鼻氧和标准鼻导管进行预充氧的比较——一项志愿者、随机、交叉研究

3. 不同的椎管镇痛方式对分娩中医生干预需求的影响:一项网络荟萃分析

七、Int J Obstet Anesth. (IF:2.8)

1. 关于剖宫产脊髓麻醉后外周皮肤温度变化的观察性研究

八、Arch Gynecol Obstet.  (IF:2.3)

1. 妊娠晚期睡眠障碍：与引产的关系

硬膜外分娩镇痛和孕产妇危重症：基于人群的研究

Epidural analgesia during labour and severe maternal morbidity: population based study

Rachel J Kearns, Aizhan Kyzayeva, Lucy O E Halliday, Deborah A Lawlor,Martin Shaw,Scott M Nelson

目标：研究旨在确定分娩过程中硬膜外镇痛对孕产妇危重症（Severe Maternal Morbidity, SMM）发生率的影响，并探讨这种影响在具有硬膜外镇痛医学指征的产妇或早产产妇中是否更为显著。

设计：采用基于人群的研究设计。

背景：研究涵盖了2007年1月1日至2019年12月31日期间，在苏格兰所有NHS（英国国家卫生服务）医院中分娩的妇女。

参与者：研究对象为567,216名孕周在24+0至42+6周之间，通过阴道分娩或非计划剖宫产的妇女。

主要结局：主要结果是SMM，定义为根据美国疾病控制和预防中心（CDC）用于SMM标准的21种情况之一或产褥期至产后42天内任何时间发生的重症监护住院。次要结果包括21种CDC情况之一和重症监护住院的综合（SMM加重症监护住院），以及呼吸系统并发症。

结果：在567,216名妇女中，有125,024（22.0%）名在分娩期间接受了硬膜外镇痛。SMM发生在2,412名妇女中（每1000次分娩4.3例，95%置信区间CI 4.1至4.4）。硬膜外镇痛与SMM风险降低相关（调整后的相对风险0.65，95% CI 0.50至0.85），以及SMM加重症监护住院率（0.46，0.29至0.73）和呼吸系统并发症率（0.42，0.16至1.15），尽管最后一个结果统计效能不足，置信区间较宽。与无硬膜外镇痛医学指征的产妇（0.67，0.43 至 1.03；差异 P<0.001）相比，有硬膜外镇痛医学指征的产妇（0.50，0.34 至 0.72）的 SMM 风险降低幅度更大。与足月或过期产产妇（1.09，0.98 至 1.21；差异 P<0.001 ）相比，早产产妇的 SMM 下降幅度更大（0.53，0.37 至 0.76）。

结论：分娩期间硬膜外镇痛与SMM风险降低35%相关，并且在具有硬膜外镇痛医学指征的产妇和早产产妇中显示出更明显的效果。扩大硬膜外镇痛的使用范围，让所有产妇，尤其是风险最大的产妇都能接受硬膜外镇痛，可能会改善孕产妇健康。

BMJ.2024 May 22

(李茜 译，胡晓炳 校)

自然流产和社会支持在预测抑郁和焦虑风险中的作用：英国生物样本库的一项队列研究

Spontaneous miscarriage and social support in predicting risks of depression and anxiety: a cohort study in UK Biobank

Ying Hu, Rui Tang, Xiang Li, Xuan Wang, Hao Ma, Yoriko Heianza, Lu Qi, Zhaoxia Liang

背景：目前尚不清楚社会支持是否能够缓解因自然流产导致的抑郁和焦虑高风险。

目的：本研究前瞻性地调查了自然流产与抑郁和焦虑风险之间的关联，并评估了自然流产与社会支持程度之间在抑郁和焦虑风险方面的相互作用。

研究设计：研究共纳入了来自英国生物样本库的179,000名有怀孕经历且在基线水平时没有抑郁或焦虑的参与者。自然流产通过参与者在登记时的自我报告或国际疾病分类代码定义。社会支持程度被定义为包括与配偶或伴侣同住、参与社交活动和信任在内的社会支持因素的数量。采用Cox比例风险模型评估自然流产和社会支持与抑郁和焦虑风险的联合关联。

结果：在中位随访12.3年期间，共记录了4939例抑郁事件和5742例焦虑事件。对于有1次、2次和≥3次自然流产的参与者，与没有自然流产史的参与者相比，调整协变量后抑郁的风险比（95%置信区间）分别为1.10（1.02-1.19）、1.31（1.14-1.50）和1.40（1.18-1.67）（趋势检验P<0.001）。对于焦虑的风险比（95%置信区间）分别为1.07（1.00-1.15）、1.04（0.90-1.19）和1.21（1.02-1.44）（趋势检验P=0.01）。此外，我们发现自然流产和低社会支持程度的组合与抑郁风险相关，其风险大于每个单独因素相关风险之和，表明在累加量表上存在显著相互作用（交互作用P=0.03）。

结论：自然流产与更高的抑郁和焦虑风险相关，当社会支持程度低时，抑郁的风险进一步增加。

Am J Obstet Gynecol. 2024 Apr 7

(陆燕 译，孙晓茹 校)

接受椎管内吗啡镇痛的剖宫产预防术后恶心呕吐的常用止吐剂：一项网络荟萃分析

Commonly used antiemetics for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting after Caesarean delivery with neuraxial morphine: a network meta-analysis

Lizhong Wang , Jiayue Huang, Huijing Hu, Xiangyang Chang and Feng Xia

背景：多巴胺拮抗剂、5-HT3拮抗剂和地塞米松是产科常用的预防术后恶心呕吐（PONV）的药物。然而，各类药物的优势尚待确定。这项网络荟萃分析旨在比较这些止吐药在剖宫产接受椎管内吗啡镇痛的妇女预防PONV的疗效。

方法：通过检索了PubMed、Embase、CENTRAL、Web of Science和万方数据库，获得符合条件的随机对照研究。主要结果是术后24小时内的术后恶心(PON)和术后呕吐（POV）发生率。使用贝叶斯随机效应模型，并计算了具有95%可信区间的二分数据的优势比。我们对主要结果进行了敏感性和亚组分析。

结果：共纳入33项研究，涉及4238名妇女。在对所有妇女的初步分析中，与安慰剂相比，5-HT3拮抗剂、多巴胺拮抗剂、地塞米松、5-HT3拮抗剂加地塞米松联用均显著降低了PON和POV，并且5-HT3拮抗剂加地塞米松联用比单一用药更有效。在亚组分析中，单独接受硬膜外吗啡或蛛网膜下腔吗啡的妇女也发现了类似的结果，但接受蛛网膜下腔吗啡与芬太尼或舒芬太尼联合的妇女则没有这一发现。然而，大多数纳入的研究都有一些问题或存在较高的偏倚风险，而且证据的总体确定性很低或非常低。

结论：联合应用5-HT3拮抗剂和地塞米松预防剖宫产后与椎管内吗啡相关的PONV比单药治疗更有效。未来的研究需要确定预防性止吐药物在接受蛛网膜下腔吗啡和亲脂性阿片类药物治疗的妇女中的作用。

Br J Anaesth. 2024 Jun;132(6):1274-1284

（周瑶 译，林蓉 校）

加利福尼亚州医院椎管内分娩镇痛率的差异

Variation in Hospital Neuraxial Labor Analgesia Rates in California

Pooja Parameshwar, Nan Guo, Jason Bentley, Elliot Main, Sara J. Singer, Carol J. Peden, Theresa Morris, Jessica Ansari, Alexander J. Butwick.

背景：椎管内镇痛能有效缓解分娩过程中的疼痛。然而，目前尚不清楚美国各医院的椎管内镇痛率是否不同。本研究的目的是评估加利福尼亚州医院椎管内镇痛率的差异。

方法：本研究是一项回顾性横断面研究，分析了2016年至2020年在加州200家医院接受分娩的产妇。主要的暴露是分娩医院。结果是在调整患者和医院因素之前和之后，椎管内镇痛的发生率和医院之间的差异。中位数比值比和医院内相关系数量化了医院间的变异性。中位数比值比评估了患者在不同医院之间接受椎管内镇痛的几率。院内相关系数量化了接受椎管内镇痛总变异中由于医院间变异而导致的比例。

结果：在1510750例分娩患者中，1040483例(68.9%)接受了椎管内镇痛。未调整和调整后的医院镇痛率均呈偏态分布，其特征为左长尾。未调整和调整后的镇痛率分别为5.4%和6.0%(第1百分位数)，21.0%和21.2%(第5百分位数)，70.6%和70.7%(第50百分位数)，75.8%和76.6%(第95百分位数)，以及75.9%和78.6%(第99百分位数)。调整后的中位比值比(2.3；95%可信区间，2.1至2.5)表明，如果患者从椎管内镇痛率较低的医院转到镇痛率较高的医院，则接受椎管内镇痛的概率显著增加。医院层面仅部分解释了椎管内镇痛率的整体变异性(组内相关系数，19.1%；95%CI，18.8至20.5%)。

结论：加利福尼亚州医院的椎管内镇痛率存在左长尾分布和广泛的差异性，这不能用患者和医院因素来解释。要解决处于左尾部医院的低镇痛率问题，需要探索患者偏好、人员配备和护理人员对椎管内镇痛的态度之间的相互作用。

Anesthesiology 2024; 140:1098–110

（宋英才 译，沈富毅 校）

宫腔镜检查期间瑞马唑仑辅助对丙泊酚用量的影响：一项双盲、剂量反应研究

Effect of Remimazolam Supplementation on Propofol Requirements During Hysteroscopy: A Double-Blind, Dose-Response Study

Zhou YH, Li SX, Li L, Deng CM, Shen JJ, Wang DX, Chen XZ, Xu LL.

背景：丙泊酚通常用于程序性镇静，但可能会增加剂量相关的副作用。瑞马唑仑是一种超短效苯二氮卓类药物，已被批准用于程序镇静，但可能会延迟觉醒。这项研究检验了以下假设，即瑞马唑仑作为辅助用药可以降低接受宫腔镜检查患者对宫颈扩张的反应所需的效应位点丙泊酚浓度（Ceprop）。

方法：150例择期宫腔镜手术的患者随机接受静脉注射0、0.05、0.1、0.15或0.2 mg·kg^-1瑞马唑仑，辅以0.15 μg·kg^-1舒芬太尼，以及靶控输注的丙泊酚。初始目标Ceprop为3.5 μg·mL^-1，根据前一患者是否对宫颈扩张的反应消失，后续患者增加或减少0.5 μg·mL^-1。我们使用上下序贯顺序分析来确定抑制50%患者宫颈扩张反应的Ceprop值（EC50）。

结果：在给予0.1mg·kg^-1(2.08 [95%置信区间，CI，1.88-2.28] μg·mL^-1)、0.15mg·kg^-1(1.83 [1.56-2.10] μg·mL^-1)和0.2mg⋅kg^-1(1.43 [1.27-1.58] μg·mL^-1)瑞马唑仑的患者中，用于抑制宫颈扩张反应的丙泊酚的EC50低于给予0mg·kg^-1(3.67 [3.49-3.86] μg·mL^-1)或0.05mg·kg^-1(3.47 [3.28-3.67] μg·mL^-1)瑞马唑仑(均为P <0.005)。瑞马唑仑在0.1、0.15和0.2mg·kg^-1的剂量下，从基线(瑞马唑仑0mg·kg^-1)分别将丙泊酚的EC50减少了43.3%(95%CI，41.3%-45.5%)、50.3%(48.0%-52.8%)和61.2%(58.7%-63.8%)。给予0.1mg⋅kg^-1(4.15 [3.51-5.44] mg·kg^-1)、0.15mg⋅kg^-1(3.54 [3.16-4.46] mg·kg^-1)和0.2mg⋅kg^-1（=2.74 [1.73-4.01] mg·kg^-1)瑞马唑仑的患者，丙泊酚使用量低于给予0 mg⋅kg^-1(6.09 [4.99-7.35]·mgkg^-1)瑞马唑仑(均为P<0.005)。5组之间麻醉出现的时间没有显著差异。

结论：对于接受宫腔镜手术的妇女，瑞马唑仑的剂量为0.1至0.2 mg·kg^-1，可降低丙泊酚抑制宫颈扩张的EC50和总丙泊酚需求。这种组合是否能改善围手术期结果值得进一步研究。

Anesth Analg. 2024 Feb 27

     （倪秀 译，林蓉 校）

心率联合收缩压早期预警窗口指导去氧肾上腺素补救性注射对剖宫产腰麻后低血压的影响：一项随机对照试验

Effect of phenylephrine rescue injection on hypotension after spinal anaesthesia for caesarean delivery when guided by both heart rate and SBP during an early warning window: A randomised controlled trial

Wenxi Tang , Haiying Liu, Zheng Zhang, Wenyuan Lyu, Penghui Wei, Haipeng Zhou, Jinfeng Zhou, Jianjun Li

背景：腰麻是目前剖宫产手术最常用的麻醉技术。然而，无创血压(NIBP)测量的间隙，产妇低血压事件可能会发生。因此，麻醉医生处理产妇低血压可能存在内在延迟。基于血压变化可引起心率代偿性改变，我们将NIBP与实时心率相结合，设计了两个预警窗口，以预测低血压和高血压的发生。

目的：评估在预警窗口指导下使用去氧肾上腺素，是否有助于维持血流动力学稳定。

地点：教学医院。

设计：一项随机对照试验。

病人：共招募110名计划择期剖腹产的孕妇，经过排除后，有86名孕妇符合研究条件。

干预措施：所有符合条件的产妇在腰麻开始后立即接受去氧肾上腺素持续静脉输注。随后，患者被随机分为两组。试验组(win组):当心率高于100次/分钟(bpm)且收缩压为90 ~ 110mmHg时，早期预警窗口触发补救给药;当心率低于60bpm，收缩压高于90mmhg时，触发暂停输注去氧肾上腺素。在对照组中，仅以监护仪上的血压为指导使用去氧肾上腺素:收缩压低于90mmHg触发紧急补救性输注去氧肾上腺素;收缩压大于110mmHg触发暂停输注去氧肾上腺素。

主要结果测量：主要结局是低血压的发生率。次要结局是高血压和其他不良血流动力学事件的发生率。

结果：Win组低血压发生率明显低于BP组(27.8% vs.66.7%，P=0.001)。Win组最低收缩压明显高于BP组(93.9±9.49 vs 86.7±11.16mmHg, P=0.004)。两组间高血压发生率无显著差异。

结论：腰麻下剖宫产，心率联合血压预警指导输注去氧肾上腺素，可有效降低低血压的发生率，但对高血压的发生率无明显影响。

Eur J Anaesthesiol. 2024 Jun 1;41(6):421-429.

（曹秀红 译，周双琼 校）

使用紧密面罩、湿化高流量鼻氧和标准鼻导管进行预充氧的比较——一项志愿者、随机、交叉研究

Comparison of preoxygenation using a tight facemask, humidified high-flow nasal oxygen and a standard nasal cannula - a volunteer, randomised, crossover study

Albin Sjöblom , Magnus Hedberg, Ida-Maria Forsberg, Frida Hoffman, Malin Jonsson Fagerlund

背景：麻醉诱导前进行预充氧通常通过紧贴面罩或湿化高流量鼻氧来完成。我们假设，通过评估呼气末氧(EtO2)水平，通过标准鼻导管也能进行有效的预充氧。

目的：本研究比较了传统面罩、湿化高流量鼻氧和标准鼻导管的预充氧效果。

设计：一项志愿者参与的、随机对照、交叉研究。

地点：斯德哥尔摩卡罗林斯卡大学医院。该研究于2023年5月2日至5月31日进行。

参与者：20名心肺健康志愿者，年龄25-65岁，且BMI <30。

干预措施：使用传统面罩，湿化高流量鼻氧和标准鼻导管进行预充氧。志愿者在不同的流量下（10-50L/min)，在张口和闭口状态下以及肺活量呼吸期间，用这三种方式进行预充氧。

主要结果测量：该研究的主要结果是通过EtO2水平评估，比较三种预充氧方法和不同预充氧流量在预充氧3分钟后的疗效。

结果：有三种方法产生的EtO2水平高于其他方法:(i)正常呼吸面罩预充氧，(ii)加湿高流量鼻氧，闭口呼吸，50L/min， (iii)标准鼻导管，闭口呼吸，50L/min，以平均值(SD)表示分别为90%(3)，90%(6)和88%(5)。与张口呼吸相比，通过双鼻导管进行闭口呼吸的预充氧效果更好；3分钟正常呼吸与8次潮气量呼吸相比，预充氧效果更优。面罩和湿化高流量鼻氧预充氧比标准鼻导管更舒适。

结论：在高流量下使用标准鼻导管预充氧的效果与当今临床使用的方法没有区别。标准鼻导管的舒适度较低，但非常有效，在其他方法不可用时可以作为一种选择。

Eur J Anaesthesiol. 2024 Jun 1;41(6):430-437.

（曹秀红 译，周双琼 校）

不同的椎管镇痛方式对分娩中医生干预需求的影响:一项网络荟萃分析

Effects of different neuraxial analgesia modalities on the need for physician interventions in labour: A network meta-analysis

Lizhong Wang , Jiayue Huang, Xiangyang Chang, Feng Xia

背景：椎管内分娩镇痛可以通过硬膜外阻滞(EPL)、腰硬联合(CSE)或硬脊膜穿破硬膜外阻滞(DPE)启动，并通过连续硬膜外输注(CEI)、患者自控硬膜外镇痛(PCEA)或程控硬膜外间歇脉冲(PIEB)维持，但最佳镇痛模式仍存在争议。

目的：比较常用的椎管镇痛模式对需要医生干预的妇女比例的影响，即在分娩中由于镇痛不足而需要医师给予硬膜外补充镇痛的情况。

设计：贝叶斯网络荟萃分析。

数据源：检索PubMed、Embase、CENTRAL、Web of Science和万方数据库，时间为1988年1月至2023年8月，无语言限制。

合格标准：在健康分娩妇女中，比较以下六种椎管内镇痛模式的两种或两种以上干预方式的随机对照试验：EPL+CEI+PCEA、EPL+PIEB+PCEA、CSE+CEI+PCEA、CSE+PIEB+PCEA、DPE+CEI+PCEA和DPE+PIEB+PCEA。

结果：纳入了30项研究，涉及8188名女性。与EPL+CEI+PCEA相比，EPL+PIEB+PCEA[比值比(OR)=0.44;95%可信区间(CI)，0.22~0.86]，CSE+PIEB+PCEA (OR=0.29;95% CI, 0.12~0.71)和DPE+PIEB+PCEA (OR=0.19;95% CI(0.08~0.42)显著降低了需要医生干预的女性比例。除CSE+PIEB+PCEA外，DPE+PIEB+PCEA需要医生干预的女性少于其他所有模式(OR=0.63;95% CI, 0.25~1.62)。在不同的椎管镇痛模式之间，局麻药用量、最大疼痛评分和器械助产的发生率没有显著差异。

结论：与CEI+PCEA相比，PIEB+PCEA在分娩中需要医生干预的风险较低。DPE或CSE联合PIEB+PCEA需要医师干预的可能性较低。除此之外，新的椎管内镇痛技术似乎并未比传统技术提供显著的优势。然而，由于有限的数据和方法的限制，这些结果应该谨慎解读。

Eur J Anaesthesiol. 2024 Jun 1;41(6):411-420.

（曹秀红 译，宋玉洁 校）

关于剖宫产脊髓麻醉后外周皮肤温度变化的观察性研究

Observational study of peripheral skin temperature changes following spinal anaesthesia for caesarean birth

L.Kessack⇑, G.Davenport、C.McGlennan、J.H.Bamber

背景：脊髓麻醉在剖宫产手术应用广泛，但是对脊髓交感神经阻滞的认知有限。本研究通过测量择期剖宫产脊髓麻醉的产妇脚部皮肤温度的变化，来研究脊髓交感神经阻滞的特点。

方法：对60名符合条件的产妇进行前瞻性、观察性研究，在脊髓麻醉下进行择期剖腹产。将皮肤温度探头连接到双脚的背侧，并且每分钟记录一次温度测量值。收集脊髓麻醉剂量和其他相关患者数据。

结果：所有参与者都成功地进行了脊髓麻醉。麻醉后，观察到双脚皮肤温度持续升高，表明存在脊髓交感神经阻滞。鞘内注射后6至15分钟出现温度升高的最大速率，从注射后22分钟皮温开始趋于平稳。对照组的脚背温度没有显著变化。

结论：研究表明，成功的剖宫产脊髓麻醉，鞘内注射后6分钟即可导致脚背皮肤温度持续地升高。这提供了脊髓双侧交感神经阻滞的间接客观证据。除了下肢运动阻滞和感觉阻滞平面的测试外，足背皮肤温度的测量可以作为脊椎麻醉成功的备选客观指标。这些发现有助于理解脊髓麻醉期间的交感神经阻滞。

International Journal of Obstetric Anesthesia 58 (2024) 103970

(李伟 译，邬其玮 校)

妊娠晚期睡眠障碍：与引产的关系

Sleep disturbances in late pregnancy: associations with induction of labor

Henna Lähde, Hasse Karlsson, Linnea Karlsson, Laura Perasto, Viliina Varis, Kirsi Rinne, E Juulia Paavonen, Päivi Polo-Kantola

目的：睡眠障碍在怀孕期间较为常见，可能会影响分娩。然而，关于睡眠障碍与引产（IOL）之间可能的关联知之甚少。因此，我们旨在评估怀孕期间睡眠障碍与引产之间的关系。

方法：研究共纳入了1778名来自FinnBrain出生队列研究、孕周超过37周+6天的女性。参与者被分为引产组(IOL，n=331)和自然临产组(SOL，n=1447)。使用基本北欧睡眠问卷评估孕晚期的睡眠障碍。进行逻辑回归分析时，调整了年龄、体重指数、经产次数、吸烟情况和抑郁症状。

结果：IOL组和SOL组都普遍存在睡眠障碍。引产组中43.0%的女性和自然临产组中39.0%的女性有较差的总体睡眠质量(P=0.186)。夜间醒来是最常见的情况，分别占94.0%和93.9%(P=0.653)。引产组中更多女性(22.7%)是习惯性打鼾者，而自然临产组为17.0%(P=0.017)，但在调整分析中差异不再具有统计学意义(P=0.848)。与自然临产组相比，引产组中的女性更有可能是短睡者(<7小时)(分别为20.2%和15.4%，P =0.034)，但调整分析中无差异（P=0.133）。两组在睡眠不足方面没有差异(P = 0.2520)。

结论：孕妇的睡眠质量明显下降，但这与引产无关。随着引产频率的增加，需要更多关于相关风险因素的研究。

Arch Gynecol Obstet. 2024 Apr 5

(陆燕 译，孙晓茹 校)