上海市第一妇婴保健院
同济大学附属妇产科医院 手术麻醉科
总编校：徐振东
本期责任编辑：吴庭楣
2024年10月妇产科麻醉文献导读目录
（按2024年影响因子高低排序）
一、Int J Surg.(IF:12.5)
1、去甲肾上腺素与去氧肾上腺素对腰麻下剖宫产患者血栓前反应的影响：一项随机、双盲、对照研究
二、Br J Anaesth. (IF:9.1)
1、怀孕期间的工作条件: 一项对3590名欧洲麻醉医师和重症监护人员的调查
三、Reg Anesth Pain Med.(IF:5.1)
1、硬膜外麻醉对子痫前期产妇视神经鞘直径的影响：一项前瞻性观察研究
四、J Clin Anesth.(IF:5.0)
1、手术患者围手术期硬膜外镇痛的全国趋势
五、Drug Des Devel Ther.(IF:4.7)
1、硬脊膜穿破硬膜外麻醉、硬膜外麻醉和腰-硬联合麻醉在剖宫产中的比较：一项随机对照试验
六、Anesth Analg.(IF:4.6)
1、预防剖宫产腰麻后低血压的去甲肾上腺素的最佳输注速率：一项随机对照试验，使用序贯分配法
七、Can J Anaesth.(IF:3.4)
1、联合使用硬脊膜穿破硬膜外阻滞时最佳脉冲注射剂量的探索：一项偏倚硬币上下序贯研究
八、Int J Obstet Anesth.(IF:2.6)
1、产科椎管内阻滞后的全脊麻：一项叙述性评论
九、BMC Anesthesiol.(IF:2.3)
1、非择期剖宫产术前休克指数与腰麻后低血压的关系：一项前瞻性队列研究
去甲肾上腺素与去氧肾上腺素对腰麻下剖宫产患者血栓前反应的影响：一项随机、双盲、对照研究
Norepinephrine versus phenylephrine affects prethrombotic response in patients undergoing cesarean section under spinal anesthesia: a randomized, double-blind, controlled study.
Tao W, Bao J, Xie Y, Ding W, Wu Y, Zhang Y, Hu X.
背景：静脉血栓栓塞(VTE)是孕产妇剖宫产时最常见和最严重的并发症之一。研究表明，去甲肾上腺素(NE)可以激活凝血。本研究的目的是比较腰麻下剖宫产时以固定速率预防性输注去甲肾上腺素和去氧肾上腺素(PHE)对血栓前反应的影响。
材料和方法：66名在腰麻下接受剖宫产的产妇被随机分配到NE组或PHE组，蛛网膜下腔给药同时开始以15ml/h的恒定速度静脉输注含有NE或PHE的“研究药物”，直到手术结束。在进入手术室和手术结束时获得的血液样本中测量了血浆凝血因子VIII活性(FVIII：C)、纤维蛋白原和D-二聚体水平。
结果：与术前水平相比，NE组的术后纤维蛋白原和D-二聚体水平没有显著差异，唯一的变化是FVIII: C水平下降(p=0.003)。然而，与PHE组的术后水平相比，NE组的FVIII：C(P=0.009)、纤维蛋白原(P=0.035)和D-二聚体(P=0.025)的术后水平增加。
结论：NE不影响产妇血栓前反应，可以安全地用于剖宫产。与PHE输注相比，NE输注提高了凝血分子的水平，这表明NE可能对术中出血多需要止血的产妇更有益。
Int J Surg.2024 Jul 18
（倪秀 译，孙晓茹 校）
怀孕期间的工作条件: 一项对3590名欧洲麻醉医师和重症监护人员的调查
Working conditions during pregnancy: a survey of 3590 European anaesthesiologists and intensivists
Marko Zdravkovic, Barbara Kabon, Olivia Dow, Martina Klincová, Federico Bilotta, Joana Berger-Estilita
背景：无论性别如何，怀孕都会给医护人员带来挑战。我们在欧洲麻醉医师和重症监护人员中调查了在怀孕期间的经历，对怀孕同事的态度，计划妊娠的决策，以及对法规的认识。
方法：对来自47个欧洲国家的3590名麻醉医师和重症监护人员进行了横断面在线调查。这项为期12周的调查收集了有关人口统计学、工作条件、安全认知以及临床实践和培训需求对计划妊娠的影响等方面的数据。定量数据采用描述统计学分析，而定性数据采用主题内容分析。
结果：只有41.4% (n=678)的女性对其怀孕期间的工作条件感到满意，只有38.5% (n=602)的女性认为她们的工作环境安全。怀孕期间改变临床工作岗位和请病假以避免潜在有害工作环境的女性比例随着时间的推移而增加(两者均 P<0.001)。男性在住院医师期间生育子女的比例高于女性(P<0.001)。怀孕同事的安全担忧会影响临床实践，自己或伴侣有过怀孕经历的人更有可能调整自己的行为。工作和培训要求如果阻碍生育计划，特别是在女性中间，她们会考虑退出培训。受访者对国家法规的认识有限，强调需要更好的支持和灵活的工作条件。
结论：需要改善对怀孕同事的支持和工作环境，以及怀孕后可以表达想去的临床工作岗位的能力。部门领导应致力于营造安全环境和家庭友好支持，不应忽视男性过渡到为人父母的需求。
Br J Anaesth. Volume 133, Issue 5, p1062-1072, November 2024
（周瑶 译，曹秀红 校）
硬膜外麻醉对子痫前期产妇视神经鞘直径的影响：一项前瞻性观察研究
Effect of epidural anesthesia on the optic nerve sheath diameter in patients with pre-eclampsia: a prospective observational study
Sun-Kyung Park, Hansol Kim, Youngwon Kim, Young-Eun Jang, Jin-Tae Kim
前言：视神经鞘直径(ONSD)反映颅内压，在子痫前期产妇中会增加。向硬膜外腔注入大量硬膜外溶液可能会增加ONSD。我们研究了硬膜外局麻药注射对子痫前期产妇ONSD的影响。
方法：子痫前期产妇(n=11)和正常血压产妇(n=11)在剖宫产时接受了硬膜外麻醉。我们在腰部硬膜外腔注射了21mL含有2%利多卡因和50μg芬太尼的硬膜外溶液。在基线、完成硬膜外注射后3、10和20分钟、分娩后和手术结束时测量ONSD。主要结果是子痫前期产妇和正常血压产妇从基线到硬膜外注射后3分钟的ONSD变化。使用线性混合模型分析ONSD的连续变化。
结果：在基线和硬膜外注射药物后3分钟，子痫前期产妇的ONSD明显大于血压正常的产妇(分别为5.7vs4.1毫米，p=0.001和5.4vs4.1毫米，p<0.001)。然而，两组注射后3分钟的ONSD与基线相比没有显著变化(p>0.999)。线性混合模型表明，两组在硬膜外麻醉后ONSD没有变化(分别为p=0.279和 p=0.347)。
结论：尽管子痫前期产妇的基线ONSD较高，但硬膜外麻醉并未进一步增加ONSD。我们的研究结果表明，对于有颅内压升高风险且没有其他颅内病变的先兆子痫患者，可以安全地进行硬膜外麻醉。
Reg Anesth Pain Med. 2024 Jun 30
(陆燕 译， 吴庭楣 校)
手术患者围手术期硬膜外镇痛的全国趋势
National trends in perioperative epidural analgesia use for surgical patients
Dale N. Bongbong, Waseem Abdou, Engy T. Said, Rodney A. Gabriel Bongbong DN, Abdou W, Said ET, Gabriel RA
研究目的：新型区域麻醉技术和微创手术减少了术后疼痛评分，可能导致围手术期硬膜外镇痛需求的减少。关于硬膜外镇痛使用率趋势的文献有限。本研究的目标是确定多个外科领域中围手术期硬膜外镇痛率的趋势。
方法：包括2014-2020年间在美国及11个不同国家700多家医院的国家外科质量改进计划数据库中，接受普外科、胸外科、泌尿外科、整形外科、血管外科、骨科或妇科手术的所有患者。通过混合效应多变量logistic回归分析评估所有手术及各个外科专业硬膜外镇痛的年度趋势。报告了比值比(OR)和99%置信区间(CI)。
结果：最终分析中包括2014年至2020年共3,111,435名患者，其中107,209名(3.4%)接受了围手术期硬膜外镇痛。在所有手术中，研究期间硬膜外镇痛使用率总体下降(每年OR 0.98，99% CI 0.97-0.98，P<0.001)。当仅分析硬膜外使用频率最高的前5个专业手术时，硬膜外使用率的趋势无统计学显著性(每年OR 0.99，99% CI 0.99-1.00，P=0.09)。然而，普通外科(每年OR 1.05，99% CI 1.03-1.07，P<0.001)和血管外科(每年OR 1.08，99% CI 1.05-1.10，P<0.001)的硬膜外使用率呈上升趋势。
结论：近年来，围手术期硬膜外镇痛的总体使用率有所下降，然而，在普通外科和血管外科领域，使用率最高的手术其利用有所增加。
J Clin Anesth.2024 Oct 1:99:111642.
（宋英才 译，方昕 校）
硬脊膜穿破硬膜外麻醉、硬膜外麻醉和腰-硬联合麻醉在剖宫产中的比较：一项随机对照试验
Comparison of Dural Puncture Epidural, Epidural and Combined Spinal-Epidural Anesthesia for Cesarean Delivery: A Randomized Controlled Trial
Rao WY, Xu F, Dai SB, Mei Z, Chen XP, Lv CC, Liu CL, Ngan Kee W, Chen XZ
目的：腰-硬联合麻醉(CSE)等以导管为基础的技术，在用于产科麻醉时被认为其作用机制复杂。硬脊膜穿破硬膜外麻醉(DPE)在剖宫产(CS)中的应用尚未得到充分研究。本研究将相对较新的DPE技术与硬膜外麻醉(EA)和CSE麻醉进行了比较。
患者和方法：本研究将150名接受择期剖宫产的产妇接随机分配接受DPE、EA或CSE麻醉。主要结果是使用Cox比例风险模型评估麻醉起效到T5水平皮肤感觉麻醉阻滞的时间。次要结果包括感觉阻滞的中位时间、阻滞质量、患者和外科医生的满意度、APGAR 评分和其他副作用。
结果：与EA麻醉相比，DPE麻醉起效更快(风险比 2.47 [95% CI 1.56至 3.90]，校正后 P<0.001)，到达手术所需平面的中位时间更短(16 [IQR 14-18] 分钟vs19 [15.5-21]分钟，校正后 P<0.001)；术中疼痛发生率较低(7/48vs17/47，调整后 P=0.046)，患者满意度中位数评分较高(9 [IQR 9-10]vs8[8-9.5]，校正后 P=0.004)。在CSE组中，麻醉起效比其他两组更快，但低血压发生率较高(P<0.001)，去氧肾上腺素需求量较大(P<0.001)。
结论：DPE麻醉比EA麻醉起效快，阻滞质量好，对CS产妇血流动力学参数的影响小于CSE麻醉。以上结果提示硬脊膜穿破在CSE麻醉中通过硬膜外追加麻药的麻醉效果有明显提高作用，为DPE技术分娩镇痛中转剖宫产提高麻醉效果提供了有益启示。
Drug Des Devel Ther. 2023 Jul 18;17:2077-2085.
（吴庭楣 译，李茜 校）
预防剖宫产腰麻后低血压的去甲肾上腺素的最佳输注速率：一项随机对照试验，使用序贯分配法
Optimal Infusion Rate of Norepinephrine for Prevention of Spinal Hypotension for Cesarean Delivery: A Randomized Controlled Trial, Using Up-Down Sequential Allocation.
Khatoon F, Kocarev M, Fernando R, Naz A, Khalid F, Ibrahim Abdalla EO, Columb M.
背景：近年来有学者认为去甲肾上腺素在预防腰麻后低血压方面与去氧肾上腺素一样有效。此外，与去氧肾上腺素相比，去甲肾上腺素在维持心率(HR)和心输出量(CO)方面可能更佳。最近的一项研究表明，单次静脉注射负荷量的去甲肾上腺素的效能大约是去氧肾上腺素的13倍。然而，当静脉输注这些血管加压药时，这一发现是否仍然适用还不确定。因此，去甲肾上腺素的最佳输注速率仍不确定。我们的目标是确定两种药物的中位有效剂量(ED50；定义为有效预防50%的受试者腰麻后低血压所需的血管活性药物的输液速率)，以保持剖宫产腰麻后母体收缩压在基线的20%以内，并推导相对效力比。
方法：将60名接受标准化腰麻下择期剖宫产的健康患者随机分为2组。第1组的第一位患者接受的去氧肾上腺素浓度为1200ug/60ml 0.9%生理盐水，输注速率为60ml/h(20µg.min-1)。第2组的第一位患者接受的去甲肾上腺素浓度为96ug/60ml 0.9%生理盐水，输注速率为60ml/h(1.6µg.min-1)。使用序贯分配法，每个后续患者的血管活性药物剂量由前一个患者的反应决定。如果有效，下一个患者减少150µg去氧肾上腺素(2.5µg.min-1)或12µg(0.2µg.min-1)去甲肾上腺素。如果无效，下一个患者的剂量将增加相同量。ED50是根据Dixon-Massey公式确定的。此外，还测量了每搏量(SV)、心率(HR)和心输出量(CO)。
结果：去氧肾上腺素的ED50为12.7µg.min-1(95%CI，10.5-14.9)，去甲肾上腺素的ED50为1.01µg.min-1(95%CI，0.84-1.18)，两者的效力比为12.6(95%CI，9.92-15.9)。HR、SV和CO在两组之间没有区别。
结论：在进行等效母体血压控制的情况下，去甲肾上腺素的效力约为去氧肾上腺素的13倍。基于这些发现，我们建议以1.9至3.8µg.min-1为起始的可变速率预防性输注去甲肾上腺素，以管理剖宫产时腰麻后低血压。
Anesth Analg. 2024 Oct 9.
（倪秀 译，孙晓茹 校）
联合使用硬脊膜穿破硬膜外阻滞时最佳脉冲注射剂量的探索：一项偏倚硬币上下序贯研究
Exploration of the optimal programmed intermittent epidural bolus volume with the dural puncture epidural technique for labour analgesia: a biased-coin up-and-down sequential allocation study
Yujie Song, Yingcai Song, Zhihao Sheng, Qingsong Zhao, Wei Liu, Yujie Li, Yu Zang, Zhendong Xu, Zhiqiang Liu
目的：为明确联合使用硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术(DPE)时，为90%患者提供有效镇痛时的最佳程控间歇脉冲注射剂量(EV90)
方法：开展了一项偏倚硬币上下序贯研究。纳入40例要求行硬膜外分娩镇痛的初产妇。使用25GWhitacre腰麻针进行DPE穿刺，随后给予硬膜外首剂量：12ml0.1%罗哌卡因复合0.3μg/ml舒芬太尼。硬膜外首剂量后1小时启动PIEB泵，PIEB脉冲间歇时间设置为40min，维持镇痛药物配方与硬膜外首剂相同。按照偏倚硬币上下序贯研究设计，第一例患者PIEB脉冲注射剂量设置为7ml，后续患者的PIEB脉冲注射剂量根据前一位产妇的分娩镇痛效果决定(设置范围：7~12ml)。主要研究终点为有效镇痛即在镇痛开始后的6小时内或直到产妇宫口开全(以先出现的时间点为观察终点)，患者无需使用自控硬膜外镇痛(PCEA)或额外手推补救镇痛。研究随访人员每小时评估患者的疼痛评分、下肢运动Bromage评分、感觉阻滞平面及血压。
结果：根据产妇有效镇痛结果，使用truncated Dixon‑Mood法估计的EV90为9.2 ml(95%CI 8.5~9.9ml)，Isotonic回归分析法估计的EV90为8.8ml(95%CI 8.6~9.8 ml)。本项研究中没有患者发生下肢运动阻滞。有2名患者发生了低血压，但均无需使用血管活动药物。
结论：使用DPE进行分娩镇痛，当固定脉冲间歇时间为40min时，使用0.1%罗哌卡因复合0.3μg/ml舒芬太尼时，适合的PIEB脉冲注射剂量(EV90)约为9ml。
Can J Anaesth.
（宋玉洁 译，徐振东 校）
产科椎管内阻滞后的全脊麻：一则叙述性综述
Total spinal anaesthesia following obstetric neuraxial blockade: a narrative review
M A Radwan,L O'Carroll, C L McCaul
背景：全脊麻(TSA)是一种异常广泛脊神经阻滞导致的紧急情况。这是产科麻醉中所有椎管内神经阻滞技术公认的并发症。其发生率和结果尚未得到评估。有确凿的证据表明，TSA仍然是当代产科麻醉中的一个问题，如果不及早发现并及时治疗，可能会导致严重的发病率和死亡率。本综述基于文献检索，旨在阐明TSA的流行病学，总结其病理生理学，并确定危险因素和有效治疗方法。
方法：我们对PubMed、Web of Science和Google Scholar数据库，使用指定的检索词对已发表的文献资料进行检索。针对每一个病例提取了阻滞类型、椎管内穿刺难度、局部麻醉药剂量、事件前后脑脊液回抽阳性率、产妇结局、Apgar评分、症状发作、心肺和神经系统症状、采用的心肺支持技术、是否转入重症监护室、心脏骤停事件和机械通气持续时间。
结果：共检索到605例病例，其中51例足够详细，可供分析。尽管所有类型的椎管内阻滞技术实施之后都可能出现TSA，但在最近的报告中，硬膜外麻醉后的脊髓麻醉是一个特别值得关注的问题。呼吸窘迫普遍存在，但呼吸暂停并非如此。呼吸暂停的出现时间从1到180min不等。低血压的发生率并非一成不变，约一半的病例会出现低血压。有多例死亡和神经损伤的病例报导，多发生在医疗资源不足的地区，由于医护人员的气道管理技术不熟练或不及时的识别和干预。根据最近的报告，如果能够迅速提供有效的治疗，通常预后良好。
结论：现有文献证实TSA仍然是一个活跃的临床问题，如果能及时识别和治疗，就能取得良好的预后。这要求在所有进行椎管内神经阻滞的临床区域作好预期和准备。
Int J Obstet Anesth.2024 Aug:59:104208
(李伟 译，林博涵 校)
非择期剖宫产术前休克指数与腰麻后低血压的关系：一项前瞻性队列研究
Association between preoperative shock index and hypotension after spinal anesthesia for non-elective cesarean section: a prospective cohort study
Silwal, S., Subedi, A., Bhattarai, B., & Ghimire, A.
背景：休克指数(SI)计算方法为心率除以收缩压。产妇SI≥0.9与不良结局相关。我们的主要目的是研究非选择性剖宫产中SI与脊髓后低血压之间的关联。
方法：在这项前瞻性观察研究中，我们招募了ASA II 级、紧急程度2和3级的足月产妇，她们接受腰麻下非择期剖宫产。我们进行了单变量和多变量逻辑回归，以探讨基线SI(分类为<0.9 和≥0.9)与腰麻后低血压之间的关联。使用ROC(接收者操作特征)曲线评估了基线SI预测腰麻醉后低血压的诊断能力。
结果：共招募了342名产妇，其中335名进行了分析。155名(46.27%)产妇出现腰麻后低血压，114名(34.03%)报告了产后低血压。术前SI(调整后比值比 [AOR]，2.77；95% CI，1.15-6.66；p=0.023)和胸段感觉阻滞高度>4(AOR，2.33；95% CI，1.14-4.76；p=0.020)与腰麻后低血压有关。术前SI(AOR，4.34；95%CI，1.72-10.94；p=0.002)和焦虑(AOR，1.22；95%CI，1.06-1.40；p=0.004)与产后低血压有关。单独使用SI预测产前和产后低血压的ROC曲线下面积分别为0.53(95%CI 0.49-0.57)和0.56(95%CI 0.51-0.60)。然而，多变量逻辑回归分析的ROC曲线反映的模型性能分别为腰麻后低血压0.623 和产后低血压0.679。
结论：在非择期剖宫产的产妇中，基线SI≥0.9与腰麻后和产后低血压有关。虽然SI本身对腰麻后和产后低血压的预测能力有限，但将其与其他风险因素相结合可以提高模型的预测能力。
BMC Anesthesiol, 24(1), 383.
（吴庭楣 译，曹航 校）
