题目：Cardiopulmonary exercise testing during follow-up after acute pulmonary embolism
作者：Ioannis T. Farmakis , Luca Valerio , Stefano Barco, Eva Alsheimer
, Ralf Ewert,George Giannakoulas , Lukas Hobohm, Karsten Keller, Anna C. Mavromanoli,Stephan Rosenkranz, Timothy. Morris , Stavros V. Konstantinides, Matthias Held and Daniel Dumitrescu.
杂志：European Respiratory Journal
发表时间：2023.06.08
doi: 10.1183/13993003.00059-2023
研究背景
急性肺栓塞(PE)每年影响全球数百万患者，发病率和死亡率均较高。急性PE的幸存者可能会遭受长期的后遗症。慢性血栓栓塞性肺疾病(CTEPD)伴或不伴肺动脉高压的患者，“较轻”的表现可能包括身体机能障碍，而功能受限可能伴有通气效率低下和气体交换障碍。然而，即使患者没有确诊CTEPD，也可以发现与症状和功能限制相关的持续或进展性右室功能障碍的客观迹象，最近报道的2年累积发病率为16%。
心肺运动试验(CPET)可以全面评估心肺功能状态，并能够检测肺通气、肺换气、心脏和循环以及肌肉骨骼功能的异常。迄今为止，CPET在PE及其后遗症中的作用主要集中在慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的诊断检查上。病例对照研究显示，与无肺动脉高压的CTEPD和久坐对照组相比，CTEPH患者的运动能力受限。使用CPET的观察性研究已经开始阐明急性PE后运动受限的起因和流行情况。然而，PE远期后遗症是否以及在多大程度上是残留肺血管闭塞的结果仍不清楚。例如，局部灌注不足会使死腔通气增大，降低通气效率，而肺动脉阻塞加重会影响右心室功能，减弱运动后的心肺循环反应。通过CPET评估急性PE患者运动受限的模式和程度，并研究其与临床、超声心动图和实验室异常以及PE后生活质量(QoL)之间的关系。研究也试图确定1)PE后运动不耐受与通气效率低下或心脏循环储备不足的模式之间的关系。2)CPET定义的异常与急性PE时的基线指标和合并症，以及与结局指标之间的关系，特别是预先设定的持续的临床、功能和血流动力学异常，以及QoL的复合指标。该研究为前瞻性队列研究，连续纳入未经选择的成年急性PE患者，幸存者接受了3个月和12个月的随访，包括CPET。心肺功能受限定义为通气效率低下或心脏循环储备不足。运动耐力下降定义为峰值摄氧量(PeakVO2)小于80%，无其他异常。 1.自行车测力仪方案：在四个参与地点中的每一个地点都实施了预定的自行车测力仪方案。包括静息阶段，无负荷阶段，增量运动阶段和恢复阶段。增量阶段采用斜坡方案进行，直到患者停止运动或发生运动不良事件。运动目标为运动达峰时呼吸交换率(RER)大于1.05。1)心肺功能受限（至少达到下列标准之一）：a）通气效率低下：二氧化碳氧气当量(V’E/V’CO2)斜率大于等于30或V’E/V’CO2最低点大于等于30或b)循环储备不足：PeakVO2小于80%的预测值，且RER大于1.05。2)无心肺功能受限模式的运动不耐受：PeakVO2小于预测值的80%，且不符合通气效率低下或循环储备不足的标准。3)正常CPET：PeakVO2大于或等于预测值的80%，并且不符合通气效率低下或循环储备不足的任何标准。1)重度通气效率低下：V’E/V’CO2斜率或V’E/V’CO2最低点大于或等于36。2)轻度/中度通气效率低下：V’E/V’CO2斜率或V’E/V’CO2最低点大于或等于30但小于36。3)重度循环储备不足：PeakVO2小于70%预测值，且RER大于1.05。4)轻度/中度循环储备不足：当PeakVO2大于等于70%预测值但小于80%预测值，且RER大于1.05。 1)至少有一次右心室或肺循环超声心动图(血流动力学)异常。2)在连续两次PE后急性PE后持续功能限制有一次临床、功能或实验室的异常。工具：疾病特异性生活质量问卷（德国验证版肺栓塞生活质量问卷PEmb-QoL）和通用健康相关生活质量问卷（EuroQol 5-Dimension 5-Level）。![]()
表1. 纳入研究患者的基线特征
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共580名患者参与研究，其中396名患者在随访期间至少进行了一次CPET检查，基线特征如表1所示。如表2所示，随访时接受CPET的患者更年轻，患心力衰竭、冠状动脉疾病、慢性肺部疾病或癌症的比例更小。如图1 所示，3月时50.1%（182/363）患者在V’E/V’CO2斜率、V’E/V’CO2最低点和PeakVO2中至少有一项参数异常，提示存在心肺功能受限。在本未经选择的急性PE患者的前瞻性队列中，随访3月时，心肺功能受限的轻度/中度发生率为34.7%，重度为15.4%。12月时轻度/中度发生率为29.1%，重度为15.7%。
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表3. 混合效应有序逻辑回归显示基线变量和随访时心肺功能受限的严重程度之间存在关联如表3所示，心肺功能受限及其严重程度与年龄(OR,2.05；95%CI：1.65-2.55)、慢性肺病史(OR,2.72；95%CI：1.06-6.97)、吸烟(OR,5.87；95%CI：2.44-14.15)和中/高危急性肺栓塞(OR,4,36；95%CI：1.92-9.94)相关。因此，年龄、慢性肺病史、吸烟和中/高风险(相对于低风险)PE均与心肺功能受限的存在和严重程度独立相关。
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图2：肺栓塞生活质量问卷(PEmb-QoL)维度在a) 3个月和b) 12个月时跨越三个心肺功能受限水平(3个月)的分布如图2所示，3个月时严重的心肺功能受限(与无心肺功能受限相比)与前瞻性定义的临床-血流动力学联合终点“PE后损害”(OR,6.40； 95%CI：2.35-18.45)以及较差的疾病特异性和一般健康相关生活质量相关，而轻度/中度心肺功能受限则不相关。 肺栓塞后心肺功能受限是常见表现，且与血流动力学相关指标和远期生活质量降低相关。对于急性PE后症状持续存在或存在功能受限的患者，CPET是一项极具潜力的检查手段，可用于识别需要密切随访和干预的人群。此研究采用多中心前瞻性设计，对大量急性PE患者进行连续、系统及全面的长期随访，包括CPET评估。本研究结果可能有助于揭示一个尚未被充分研究的研究领域，这为我们今后的研究打开一个新思路，需要开展更多急性PE后持续心肺功能受限相关的研究。
但本研究中并非来自四个参与中心的所有患者都进行了CPET，这可能会影响对体弱患者的研究结果的推断，特别是那些高龄和有合并症的患者。且此观察性研究中没有无PE患者对照组，也没有纳入患者在PE发生前CPET的“基线”数据。同时，本研究也无法排除各参与中心在CPET方案上的偏差。在未来研究过程中需注意及改进。
Farmakis IT, Valerio L, Barco S, Alsheimer E, Ewert R, Giannakoulas G, Hobohm L, Keller K, Mavromanoli AC, Rosenkranz S, Morris TA, Konstantinides SV, Held M, Dumitrescu D. Cardiopulmonary exercise testing during follow-up after acute pulmonary embolism. Eur Respir J. 2023 Jun 8;61(6):2300059. doi: 10.1183/13993003.00059-2023. PMID: 36958742; PMCID: PMC10249018.
