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题目：Right heart failure as a cause of pulmonary congestion in pulmonary arterial hypertension
作者：Michele D’Alto, Marco Di Maio, Paola Argiento, Emanuele Romeo, Gaetano Rea, Biagio Liccardo, Carmen Del Giudice, Andrea Vergara, Eleonora Caiazza, Gerardo Elia Del Vecchio, Alessandro Di Vilio, Luna Gargani, Antonello D’Andrea, Eduardo Bossone, Paolo Golino, Eugenio Picano, and Robert Naeije
杂志：European Journal of Heart Failure
DOI：10.1002/ejhf.3172
研究背景
肺充血（pulmonary congestion）是心力衰竭（heart failure, HF）的特异性疾病特征，与左室充盈压升高后上游传导所致的肺毛细血管滤过率升高有关。肺部超声（lung ultrasound, LUS）检测到的B线可用于半定量评估肺充血，该方法已被证实对利尿剂及液体激发试验敏感，与HF的诊断和预后均有良好相关性。肺小动脉和毛细血管重塑导致肺血管阻力 (pulmonary vascular resistance, PVR) 升高，通常被认为可防止毛细血管滤过增加。近期有研究发现，HF患者运动诱发的肺充血在合并混合型毛细血管后肺动脉高压（CpcPH）的患者中更严重，且肺充血程度与右室功能参数的改变成比例，表明淋巴引流受损可能导致中心静脉压升高。研究目的
探究肺动脉高压（pulmonary arterial disease, PAH）患者是否存在肺充血，以及肺充血严重程度是否与右心功能相关。研究方法
纳入2020年1月至2022年12月期间，意大利那不勒斯Monaldi医院诊断为特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary arterial hypertension, IPAH）的患者。所有患者均进行了右心导管检查，右心导管检查前1小时内进行了经胸超声心动图检查、LUS。肺充血程度通过LUS检测的B线数量评价，从0（=无）到10（=白肺）评分量化。单因素线性回归分析用于检验B线数量与人口统计学、临床和超声心动图参数之间的相关性。将P 值<0.1的变量纳入多因素分析，通过逐步向后消除法选择。认为P 值<0.05时具有统计学意义。 研究结果
本研究共纳入102例IPAH患者。36名患者合并1种心血管疾病，14名患者合并2种或2种以上。世界卫生组织 (WHO) 功能分级II级或III级各占50%左右，NT-proBNP增加处于中风险水平；右房表面积、右房压 (right atrial pressure, RAP) 和心脏指数(cardiac index, CI) 处于低至中风险水平，肺血管阻力 (pulmonary vascular resistance, PVR) 中度升高。右室面积变化分数 (right ventricular fractional area change, RVFAC) 减少，三尖瓣环收缩期位移 (tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE) 降低，三尖瓣环收缩期位移/肺动脉收缩压 (TAPSE/sPAP) 降低至中风险水平。![]()
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LUS检测的B线数量中位数为3 (IQR1-5)。胸部CT平扫显示38名患者 (37%) 出现肺部磨玻璃样阴影。![]()
单变量分析显示，B线数量与男性、年龄、NT-proBNP、sPAP、TAPSE、TAPSE/sPAP、左心室舒张末期容积、RAP、CO、每搏输出量和PVR之间存在显著相关性。多变量分析中，RAP增加、TAPSE/sPAP减少和NT-proBNP增加与B线数量独立相关。 ![]()
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研究结论
LUS检测到的肺充血在IPAH患者中很常见，其严重程度与右心室功能改变成比例。
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讨论
肺充血并非IPAH的常见表现。IPAH患者肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）正常或较低，胸部听诊和成像特点亦表明肺部含水量正常。但闭塞试验证实PAH中肺毛细血管压力增加，数值介于肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure, mPAP）和PAWP之间。PAH的肺毛细血管压力可能会增加到与毛细血管滤过相适应的水平，故而肺血流量低且未发生毛细血管重塑的患者静息时无明显症状。IPAH中肺毛细血管压力升高的机制尚不清楚。单动脉闭塞测量中毛细血管静脉段包含的最小肺小动脉可能滤过增加，或肺血管重塑延伸到肺静脉导致了毛细血管滤过压增加。前期研究发现HF患者B线与PAWP成比例增加，但与RAP和右室-肺动脉耦联改变的指数关联更强，表明右心衰竭可能通过中心静脉压增加导致肺淋巴清除率降低。CpcPH通过肺小动脉重塑防止过度毛细血管滤过，中心静脉压增加和淋巴肺水清除率降低可能抵消这一保护机制。本研究发现的B线相关因素亦支持这一理论假设。（1）LUS用于评估肺水增加已得到广泛验证，但B线增加也可能由细微的间质纤维化引起，目前的结果需要高敏感性方法确认。（2）本研究未直接测量肺淋巴流量，这一基于假设的解释有待验证。（3）本研究为单中心、横断面研究，存在固有局限。B线在PAH中的功能和临床相关性有待于更大规模的多中心研究确定。前期研究探讨了Cpc-PH患者存在较Ipc-PH更严重的肺充血，本研究聚焦于验证IPAH中的肺充血，根据肺充血程度与右心功能参数的相关性提出了淋巴回流受阻的假设。尚无研究比较PAH与Cpc-PH的肺充血特点，除淋巴回流受阻外可能有其他机制参与肺充血的形成，如心室相互作用等。不同EF分类的HF中，PH-LHF的肺充血特点及机制亦有待探究。
参考文献：
D'Alto M, Di Maio M, Argiento P, et al. Right heart failure as a cause of pulmonary congestion in pulmonary arterial hypertension. Eur J Heart Fail. Published online February 26, 2024. doi:10.1002/ejhf.3172
