​2023文献速递丨急性肺栓塞后慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发病率:一项更新的系统综述和荟萃分析

文摘   2023-10-18 08:10   北京  

题目:Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism:an updated systematic review and meta-analysis
作者:Dieuwke Luijten, Rosa Talerico, Stefano Barco, Suzanne C. Cannegieter, Marion Delcroix, Yvonne M. Ende-Verhaar, Menno V. Huisman, Stavros Konstantinidis, Albert T.A. Mairuhu, Thijs E. van Mens, Maarten Ninaber, Piotr Pruszczyk, Anton Vonk Noordegraaf, Frederikus A. Klok
杂志:The European respiratory journal
发表时间:Jul 2023
DOI:10.1183/13993003.00449-2023.
    


研究背景:
慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)是急性肺栓塞(PE)的一种严重的远期并发症。越早诊断CTEPH,患者预后就会越好。但目前CTEPH的延迟诊断时间仍然相当长,欧洲报告的2007-2009年诊断延迟的中位数为14.1个月,2015-2018年则为15个月。了解CTEPH的准确发病率和危险因素对于设计PE随访路径至关重要。2017年发表的一项系统综述和荟萃分析(SRMA)显示,在所有PE患者中CTEPH的发病率为0.56%,在PE存活者中发病率为2.8-3.2%。自此篇文章发表以来,又发表了一些关于PE后CTEPH发病率的大型研究,所以急需更新2017年的SRMA。
         
研究目的:
主要目的是更新先前定义的三个亚型队列PE后CTEPH发病率:
(1)all comers:连续纳入有PE症状的患者,无排除标准;
(2)survivors:连续纳入有PE症状且3个月随访期后存活的患者;
(3)survivors without major comorbidity:存活者没有合并显著的心肺、肿瘤或风湿免疫病。
次要目的
(1)通过论文的发表日期分析CTEPH发病率随时间的变化趋势
(2)研究首次诊断PE时右心室(RV)功能障碍对预后的影响
(3)更新关于CTEPH发病率与无诱因PE或复发性VTE之间相关性的荟萃分析

研究方法:
数据库:PubMed, Medline, Embase, Web of Science, Cochrane Library, Emcare, Academic search Premier, and Science direct
时间范围:2015.08.01-2023.04.03
纳入标准:
报道PE后CTEPH发病率的队列研究(对PE患者进行评估,并通过右心导管确诊CTEPH)。
排除标准:
偏倚风险较高的研究。
统计方法:
1.发病率计算:用确诊CTEPH的患者数除以最初筛查队列中的患者数量;
2.总发病率:采用广义线性混合效应模型;
3.计算OR值和95%CI来评估无诱因的PE、复发VTE和RV功能障碍与CTEPH相关性;
4.绘制每篇文献出版年份的总发病率图,分析CTEPH发病率随时间的变化趋势。
流程图:
在回顾了1707篇论文后,确定了15项研究,涉及6202名患者。再结合2017年SRMA中确定的15项研究,共纳入30项研究,总计10249名PE患者(图1)。

图1 研究选择流程图

研究结果

1.如图2所示,CTEPH的总体加权合并发病率为2.5% (95%CI为2.0-3.3;I2=72%)。所有PE患者的CTEPH发病率为1.5% (95%CI为0.68-3.1;I2=77%)。PE存活者中的CTEPH发病率为2.7%(95%CI为1.8-3.9;I2=66%)。无重大合并症的PE存活者中CTEPH发病率为2.7% (95%CI为1.9-3.8;I2=72%)。

图2 CTEPH发病率

2.PE时RV功能障碍、无诱因PE和/或复发性VTE与CTEPH发病率增加相关:图3示RV功能障碍与无RV功能障碍患者随访期间CTEPH诊断的加权合并OR值为6.8 (95%CI 3.214.6;I2=0.0%, τ2=0);图4示无诱因PE与有诱发因素PE的加权合并OR值为2.6 (95%CI为1.0-6.5;I2=57%);图5示复发性VTE与特发性VTE的加权合并OR值为3.0 (95%CI为1.6-5.5;I2=0.0%, τ2=1.0)。

图3 CTEPH发病率与急性PE时RV功能障碍相关性的森林图

图4 CTEPH发病率与无诱因PE相关性的森林图

图5 CTEPH发病率与复发性VTE相关性的森林图

3.与欧洲和/或亚洲相比,在中东地区进行的研究中,CTEPH的发病率似乎更高(6.1%[95%CI 4.7-8.0;I2=0.0%, τ2=0] vs 2.3%[95%CI 1.7-3.0 ;I2=72%] vs 2.4%[95%CI 1.3-4.5;I2=0.0%, τ2=0])(图6)。

图6 不同洲的PE后CTEPH的发病率

4.没有观察到随着时间推移CTEPH发病率有明显的趋势(图7)。

图7 急性PE后CTEPH发病率的时间趋势分析

讨论:

1.CTEPH在所有PE患者中的发病率为1.5%,在有或无重大合并症的PE存活者中为2.7%。但纳入的研究只有1项采用了新的肺动脉高压(PH)的诊断标准(mPAP≥20mmHg),并报告了CTEPH的发病率为5.3%。那根据目前的PH诊断标准,这篇文章分析的总发病率可能被低估了。

2.在中东地区进行的研究中,CTEPH的发病率似乎更高,这可能是由于患者的PE治疗的选择或随访策略的差异,但这两种假设都有待进一步研究。

3.在危险因素方面,本文证实了早期的观察结果,即复发性VTE和/或不明原因的PE患者患CTEPH的风险更高。此外还发现RV功能障碍的PE患者,患CTEPH的风险也更高。这些关联表明,这些患者在诊断PE时可能就已经存在CTEPH,但被错误地分类为急性PE。

         

局限性:

1.在纳入的研究中,仅有一项研究采用了最新的诊断标准,这可能使PE后CTEPH的发病率被低估。

2.纳入的研究80%是欧洲地区的,限制了对其他地区人群的普遍性。

         

结论:

PE存活者的CTEPH发病率为2.7%,这一发病率为设计PE患者的随访路径提供了参考。PE时有RV功能障碍、无诱因的PE和/或复发性VTE与CTEPH发病率增加相关,需要临床医生提高对于这一类PE患者的关注度,同时也需要这些患者提高对于CTEPH的认识和警惕。


研究思考:

1. 既往研究提示亚洲地区患者和其余地区在血栓性疾病特点上存在较大差异,但亚洲地区报道PE后CTEPH发病率的大型研究数量相较于欧洲地区非常少,亟需汇总中国地区数据。

2. 通过人工智能对影像学潜在的慢性征象进行评估与分析,识别患者发展为CTEPH的危险因素。进一步界定高危人群并进行规律随访和监测,是早期诊断CTEPH的重要研究方向。


参考文献:

Luijten D, Talerico R, Barco S, Cannegieter SC, Delcroix M, Ende-Verhaar YM, Huisman MV, Konstantinidis S, Mairuhu ATA, van Mens TE, Ninaber M, Pruszczyk P, Vonk Noordegraaf A, Klok FA. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism: an updated systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2023 Jul 7;62(1):2300449. doi: 10.1183/13993003.00449-2023. PMID: 37321620.

中日肺血管病
中日医院肺血管病多学科会诊平台是由中日医院呼吸与危重症医学科、心脏内科、心血管外科、影像科、超声心动、骨科、神经外科、康复科等相关科室专家组成的多学科诊治团队,致力于提高肺血管和血栓性疾病的防治水平。
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