题目：Chronic thromboembolic pulmonary hypertension：realising the potential of multimodal management
作者：Marion Delcroix, Marc de Perrot, Xavier Jaïs, David P Jenkins, Irene M Lang, Hiromi Matsubara, Lilian J Meijboom, Rozenn Quarck, Gérald Simonneau, Christoph B Wiedenroth, Nick H Kim
杂志：The Lancet Respiratory Medicine
发表时间：Aug 2023
DOI：10.1016/S2213-2600(23)00292-8
研究内容：
5.治疗策略的制定（单独与联合使用）
图1：CTEPH中的病变类型
V/Q显像仍然是排除CTEPH的最有效筛查手段。高质量的CT下肺动脉造影检查（CTPA）适合于诊断近端肺血管CTEPH（图2）。但即使高质量的CTPA阴性也不能完全排除CTEPH,因为远端肺血管病变很可能会被漏诊。双能CT是一种相对较新的CT技术，它可以提供基于碘图的优秀的肺动脉形态学图像和肺灌注图像。数字减影血管造影（DSA）也可用于评估其形态学血栓栓塞性病变和检测灌缺损。
图2：CTEPH的影像学特征
1.PEA
PEA是治疗CTEPH的重要手段，术后早期死亡率较低，是目前唯一的可治愈手段。其目的是清除肺动脉内血栓及机化内膜，恢复血流灌注，改善主要的血液动力学，恢复通气血流比例平衡，减轻右室后负荷。PEA是较为复杂的外科手术，建议在CTEPH中心进行。CTEPH中心应具有心胸外科手术经验，包括需要深低温体外循环（DHCA）技术、PH护理、影像学检查专家和多学科专家团队。多学科专家团队包括外科医生、放射科医生、麻醉师、重症监护医师、护士、体外循环师、呼吸科医生和能够进行BPA的介入医生。PEA的疗效受多种因素影响，成功的PEA手术是指院内死亡率<5%，3年生存率达90%，WHO功能分级和生活质量得到改善，患者寿命延长。值得注意的是，约1/3的患者在手术后出现残留或持续的PH。
BPA治疗通过在机化的血栓中引入导丝，并充盈球囊，压力使网状物破裂，机化组织压贴与血管壁，从而使肺血管通畅，血管阻力降低。虽然BPA不能替代PEA或靶向药物治疗，但是对于不适合PEA手术或无条件进行PEA手术的CTEPH患者，BPA发挥了非常重要的作用，并可与PEA手术、靶向药物治疗中的任一治疗联合应用。随着BPA在CTEPH患者中的应用经验越来越多，其有效性和安全性也有明显提高。在临床中，应该规范BPA患者选择指征，选择合适的患者进行BPA治疗，不能因为BPA容易操作、容易掌握而过度地倡导BPA，应根据患者病情而不是根据中心的技术优势选择，以免错过最佳的PEA时机。
根据目前的指南，CTEPH患者应终身接受抗凝治疗。维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）是CTEPH中抗凝治疗的重要药物。因为使用方便，安全性良好，新型口服抗凝剂（DOAC）使用越来越广泛，值得注意的是，抗磷脂综合征是DOAC的禁忌证。在CTEPH患者中，有研究表明肺小血管病变与PAH非常类似，在CTEPH患者中已进行了内皮素1、一氧化氮和前列环素通路的靶向治疗的研究。目前口服鸟苷酸环化酶激动剂利奥西呱和皮下前列环素类似物曲前列环素具有CTEPH患者的适应证（中国只有利奥西呱具有CTEPH适应证）。其他PH靶向药物也在CTEPH治疗中进行了相应研究，在临床超适应证使用。在严重血流动力学受损的CTEPH患者中，常需要药物联合治疗。
首先从技术和临床实际评估是否可行PEA；对于不能手术的患者，再评估BPA的可行性，同时考虑药物治疗；在PEA或BPA后，需要患者进行重新评估，包括心肺功能、有创血流动力学等，并进行长期随访，以评估是否需要进行进一步的干预。所有的治疗决定都应该依托于CTEPH示范中心的多学科CTEPH团队，在MDT讨论后做出（图3）。
图3：CTEPH的多模式管理
研究结论：
本文简练地描述了CTEPH的治疗方法，同时反映出该病的解剖学基础和病理生理学机制，包括炎性血栓形成过程。手术或介入治疗针对的是慢性组织纤维化血栓造成的血管内阻塞，血管扩张类药物针对的是继发性微血管病变，这与PAH的病理生物学机制更为相似。这些多模式治疗选项需要拥有多学科专业知识、先进成像技术、生理学再评估过程以及人工智能技术的医学中心做出明智的决策。接受这些多模式治疗方案的患者生存率、生活质量、症状负担和活动水平都有了大幅改善。
研究思考：
近年来，CTEPH受到越来越广泛的关注，在临床与基础研究方面都有了很多新的进展。然而，许多临床问题尚缺乏更加有力的证据，如不可手术的CTEPH患者的中靶向药物与BPA的选择、CTEPH治疗后病情稳定人群康复方案的制定、CTEPH患者的抗凝管理等。此外，难治性CTEPH的多模式治疗与管理方案也仍有待进一步探索。
参考文献：
Delcroix, M., de Perrot, M., Jaïs, X., Jenkins, D. P., Lang, I. M., Matsubara, H., Meijboom, L. J., Quarck, R., Simonneau, G., Wiedenroth, C. B., & Kim, N. H. (2023). Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: realising the potential of multimodal management. The Lancet. Respiratory medicine, 11(9), 836–850. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(23)00292-8
