急性静脉血栓栓塞症（VTE）患者需要接受抗凝治疗，以减少 VTE复发 和死亡，这使患者面临更高的出血风险。识别出血高风险患者并降低这种风险是 VTE 近期和长期治疗管理的重要组成部分。出血风险可以通过隐性判断、权衡个体预测因素（临床变量或生物标志物）或通过为此开发的风险预测工具来估计。然而，临床实践中对出血风险的管理远未实现标准化。国际指南相互矛盾，对出血风险的最佳管理缺乏明确一致的指导。ISTH 血栓性疾病预测和诊断变量小组委员会的这份报告总结了有关 VTE 患者出血预测的证据。对文献进行了系统性检索，确定了 34 项原始研究，这些研究评估了预测 VTE 患者抗凝治疗出血风险的预测因子或风险预测模型。基于这些证据，我们为 VTE 患者出血风险的标准化管理提供了建议。
静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是一种常见的心血管疾病，全世界每年每 1000 人中就有 1-2 人患此病。及时诊断和开始抗凝治疗至关重要。VTE 诊断确定后，为防止血栓发展和早期复发，抗凝治疗从起始阶段开始，持续 5-21 天（取决于所选的抗凝方案），并持续至少 3 个月（即治疗阶段）。治疗阶段结束后，是否继续抗凝主要取决于复发 VTE 的估计风险。目前的指南建议，如果患者存在主要的持续性风险因素（如癌症或抗磷脂综合征），或在没有短暂性风险因素的情况下发生 VTE（即无诱因 VTE），则应考虑继续进行抗凝治疗。
虽然抗凝疗法能有效降低 VTE 复发风险，但其代价是增加出血并发症的风险。大出血的风险在治疗的最初 3 个月最大，估计发生率为 2%，病死率为 11.3%，与复发性 VTE 的病死率相当。对于接受抗凝药物治疗超过 3 个月的患者，报告的大出血风险为每 100 患者年 1.3-2.2 例（5 年累计风险为 6.3%），在接受维生素 K 拮抗剂（VKA）治疗的患者中，病死率为 5.1%-12%。当患者接受直接口服抗凝剂 (DOAC) 治疗时，这一风险要低得多，约为 0.72-1.6 例/100 患者年，而有关 24 个月后累积风险的证据仍然缺乏。 这些数字凸显了对长期抗凝治疗进行风险-效益评估的重要性，在评估时要权衡 VTE 复发风险和出血风险。此外，识别潜在的可改变的出血预测因素可为医生提供在随访期间降低患者出血风险的工具。
尽管目前的 VTE 管理临床指南提倡在治疗决策过程中评估出血风险，但关于如何评估出血风险的具体指导并没有标准化，至少每年评估一次出血风险的指导是基于专家共识。在国际血栓与止血学会（ISTH）预测和诊断变量标准化小组委员会（SSC）的这篇通讯中，我们旨在总结目前已确定的用于评估使用抗凝剂治疗的 VTE 患者出血风险的预测因子和预测工具的已发表证据，并就临床实践中 VTE 患者出血风险管理的标准化提出建议。
出血风险评估是 VTE 抗凝管理临床决策的重要组成部分。尽管出血风险预测的证据不断积累，但目前的 VTE 管理指南缺乏对出血预测因素管理的具体建议。因此，本文总结了相关证据并制定了相关指南。
在考虑与抗凝剂相关出血有关的预测因素时，重要的一步是区分可改变和不可改变的预测因素。鉴于出血风险在抗凝治疗的起始和治疗阶段最高，因此在确诊 VTE 时，确定可改变的预测因素以降低出血风险最为重要。因此，在确诊 VTE 后，无论诊断发生在何处，都应在对新确诊的 VTE 进行抗凝治疗前进行首次出血风险评估。在（可能）可改变的预测因素中，高血压、同时使用抗血小板疗法或非甾体抗炎药、贫血和肾功能不全与较高出血风险的关系最为一致。尽管在大多数研究中，由于使用抗血小板疗法的患者往往被排除在原始研究之外，因此抗血小板药物与 VTE 患者大出血之间的关联被归类为有限关联，但最近的一项荟萃分析为这种关联提供了进一步支持，该分析表明，VTE 患者将抗血小板疗法与 VKA 或 DOACs 联用会增加大出血风险（OR 1.79；95% CI：1.22-1.63）。此外，在房颤人群中，双联和三联抗凝疗法均被发现与出血风险大幅增加有关。由于这一预测因素很容易识别且可以避免，我们建议在开始抗凝治疗时和随访期间对任何 VTE 患者的双重或三重抗凝治疗适应症进行审查。虽然贫血是出血的一种症状，而通常与出血没有直接关系，输血也不太可能减轻出血风险，但找出并治疗贫血的原因可预防出血并发症。确定不可改变的预测因素有助于让患者和医生了解事件发生的绝对风险，并确定治疗的净临床获益，这与延长治疗时间尤为相关。此外，在心房颤动患者中，有研究表明，通过相对简单的干预措施就能成功针对可改变的风险因素，并能对出血风险进行重新分类。 特别是，随着时间推移风险因素的变化比基线测量的风险因素更能预测大出血。 抗凝治疗随访期间未控制的高血压与颅内出血风险增加有关。此外，肾功能下降也与出血风险增加有关， 而肾功能改善已被证实可降低与抗凝剂相关的出血风险。 值得注意的是，与房颤患者相比，VTE 患者的年龄范围更广，包括合并疾病较少的年轻患者，这可能会混淆上述假设。
在风险预测工具方面，我们发现了一系列内容基本重叠的模型。由于这些模型的影响尚未在 VTE 结果研究中得到检验，我们不能建议将出血风险预测工具作为独立的实体来确定最佳治疗时间。相反，我们建议应用这些工具来估计延长阶段抗凝治疗的出血风险，并计划随访频率。出血风险较高的患者可能会从更频繁的再评估中获益。随访时，应进行标准化调查，审查新的可改变的出血预测因素，审查抗凝剂的适应症/剂量，并重新评估继续延长阶段抗凝治疗的决定。这为共同决策提供了重要信息，应权衡继续治疗的风险和益处。为此，我们建议在 VTE 患者的长期随访中使用经过更广泛验证的预测评分，这些评分已在患者亚组（包括接受 VKA 或 DOACs 治疗的患者）中显示出一致的预测能力。目前，VTE-BLEED、RIETE 评分和 ACCP 风险表等模型已在衍生人群之外的不同人群中进行了外部验证（表 2 和表 3）。专家组成员还一致认为，未来需要进行验证研究和前瞻性结果研究，以确认这些模型在广泛的 VTE 患者中的临床实用性。
近年来，有几种治疗策略被用于 VTE 延展期治疗，包括减量 DOACs。一项荟萃分析发现，减量 DOAC 与全剂量治疗一样能有效预防 1 年后的复发性 VTE，并有减少出血并发症的趋势（相对风险比0.74；95% CI：0.52-1.05）。应该指出的是，这一策略仅在四种 DOACs 中的两种（阿哌沙班和利伐沙班）中进行了评估，且随访 1 年后的结果数据不可用。因此，还没有明确的证据表明这一策略会带来益处。不过，对于出血风险较高的患者来说，坚持使用减量 DOAC 的策略被认为是一种有吸引力的选择，并得到了 CHEST VTE 抗栓治疗指南的认可。
迄今为止，尚未开展随机试验或管理研究来评估基于标准化出血风险评估的治疗决策对 VTE 患者的影响。因此，指导声明的力度是基于对现有数据的审查和委员会达成的共识。继续抗凝治疗的决定最终取决于对患者治疗净临床获益的估计，同时考虑到抗凝治疗可降低复发性血栓形成的估计风险，并与抗凝治疗的负担相平衡。
推荐建议：
在确诊急性 VTE 时，在开始抗凝治疗前评估患者的出血风险。
在 VTE 治疗阶段结束后和延长阶段抗凝治疗期间至少每年进行一次出血风险评估；对于出血风险较高的患者，评估频率应更高。
出血风险评估包括确定同时使用血小板抑制剂或非类固醇抗炎药的指征，并尽可能避免同时使用。应及早发现其他（潜在的）可改变的预测因素，尤其是高血压。
在延长期抗凝期间进行常规标准化出血风险评估。最好是将个别预测因素的测量与经过验证的预测模型相结合，以支持抗凝管理决策。为此，我们认为 VTE-BLEED、RIETE 评分和 ACCP 风险表是外部验证最多的预测模型。未来需要进行验证研究和前瞻性结果研究，以确认这些模型的临床实用性。
