题目：Adverse Clinical Outcomes Among Patients With Acute Low-risk Pulmonary Embolism and Concerning Computed Tomography Imaging Findings
作者：Connor O’Hare, MD; Kelsey A. Grace, MD; William J. Schaeffer, DO; S. Nabeel Hyder, MD; Michael Stover, BS; Amber L. Liles, MD, MPH; Minhaj S. Khaja, MD, MBA;James A. Cranford, PhD; Keith E. Kocher, MD, MPH; Geoffrey D. Barnes, MD, MSc; Colin F. Greineder, MD, PhD
杂志：JAMA Network Open
发表时间：2023年5月31日
DOI：10.1001/jamanetworkopen.2023.11455
研究背景：
在美国急诊科（ED）每年诊断出的约25 万名急性肺栓塞（PE）患者中，大多数都会住院治疗，尽管指南建议 25% 至 50% 的低危PE患者应考虑门诊治疗。门诊管理的潜在障碍之一可能是因为临床医生对CT肺动脉造影检查（CTPA）结果的担忧，如患者CTPA影像学出现鞍状 PE、右心室功能障碍（RVD）或肺梗塞灶等征象时，可能会被急诊科大夫认为其病情存在潜在恶化可能，从而安排住院监测治疗。实际上，目前几乎没有证据证实CTPA的征象对急性低危组PE患者的预后价值。最近，两项荟萃分析得出的结果存在差异，其中一项研究发现低危组PE如超声心动图或CTPA显示RVD，则其早期不良预后事件发生率较高，而另一项则发现CTPA的异常结果与院内30天死亡率之间没有关联。然而，许多ED临床医生仍然担心CTPA的某些征象会增加不良预后的风险。在这项研究中，我们拟了解CTPA中令人担忧的发现与急性低危组PE患者住院率、资源利用度和预后之间的关系。
研究方法：
1.密歇根大学急诊ED-PE注册中心队列建立：从密歇根州急诊科改进协作组（MEDIC）确诊的PE阳性病例入手，并将这些病例与通过查询电子病历系统确定的阳性病例汇总在一起构建出ED-PE的患者队列。纳入标准：1）存在客观影像学证据的PE患者；排除标准：1）非急性PE患者；2）在ED评估时未确诊；3）PE的诊断未被认为有临床意义或未接受治疗。如存在分歧，由第三者判定。根据密歇根州死亡指数核实PE确诊后7天和30天的死亡率。
2.危险分层：通过PESI评分进行危险分层。
3.血清学标志物：肌钙蛋白I及高敏肌钙蛋白T纳入为ED评估的流程。
4.CTPA发现：如果患者存在以下1个或多个相关征象，则认为患者存在令人担忧的CT影像表现：1）累及双侧的血栓，表现为骑跨血栓或血栓累及主肺动脉；2）右心室/左心室横径比>1；3）RV扩大；4）与右心室超负荷一致的室间隔异常征象（如变平、变直、弯曲）；5）肺梗塞灶。
研究结果：
1.ED-PE队列的建立：队列构建的详细流程图见补充图1，通过筛选标准，最终纳入了817例确诊为急性PE的患者，其中，仅有21例（2.6%）为门诊治疗。
补充图1 急性肺栓塞队列的构建
2.图1展示了817例急性PE中，331例（40.5%）为低危组，486例（59.5%）为高危组，评分者之间的可信度很高（Cohen K=0.83）。
图1 急诊-急性肺栓塞队列的危险分层分布
3.表格展示了低危组和高危组两组之间的基线和PESI评分，随后我们比较了低危组与高危组的特定CTPA表现发生频率，PE累及双侧的发生频率在两组之间无显著性差异（P=0.36）。然而，高危组的病例更多表现为骑跨性血栓或血栓累及主干，RV/LV比值更高（P<0.001）。尽管RV扩大及室间隔异常更常在高危组PE中出现，但是两组之间并无统计学差异。另外，低危组PE患者更常表现为肺梗塞灶征象（P=0.03）。
4.两组短期临床预后对比（急性低危组PE伴令人担忧的CTPA征象组 vs 急性低危组PE无令人担忧的CTPA征象组）：图2展示了短期临床预后，低危组的两组患者在7天均无任何死亡，然而高危组PE的7天死亡率为6.8%（33/486）。在30天时，低危组的两组患者死亡率仍很低，而高危组死亡率高达18.1%（P<0.001）。即使急性低危PE组出现了令人担忧的 CTPA征象（例如，双侧中央栓塞、RV-LV 比值大于 1 和室间隔异常），其在 30 天内也没有死亡病例。两组低危PE患者均很少在ICU诊治，而高危组高达16.5%收入ICU治疗。
图2低危组（包括有无令人担忧的CTPA征象的两组）及高危组的临床预后比较
5.图3显示了各组急诊出院率和平均住院时间比较，低危组患者中，无令人担忧的CTPA征象的门诊治疗率高于出现了令人担忧的CTPE征象的患者（P=0.01）。住院时间方面的情况则相反。低危组中，伴有令人担忧的CTPA征象的患者平均住院时间为 2.3 天，而无相关征象的患者平均住院时间为2.6 天，高危组平均住院时间为 5.8 天。
图3低危组（包括有无令人担忧的CTPA征象的两组）
及高危组的急诊出院率及平均住院时间比较
6.急诊就诊的急性低危组PE患者中CTPA表现与资源利用度的关系：与无担忧的CTPA征象的低危组PE患者相比，床旁即时的超声检查及经胸超声心动图更常在伴有担忧的CTPA征象的低危组患者中进行（P<0.001）。类似地，在伴有担忧的CTPA征象的低危组患者中更常激活 PE快速反应团队（PERT），因为急诊科医师担心是否应对这类患者采取更加积极的治疗手段（如导管介入溶栓治疗）。另外，高危组PE与低危组伴担忧的CTPA征象组相比，两组之间进行床旁即时的超声检查、经胸超声心动图及PERT激活的频率均无统计学显著性差异。
图4低危组（包括有无令人担忧的CTPA征象的两组）及高危组的资料利用度比较
研究结论：
不论CTPA结果如何，在急诊就诊的急性低危组PE患者的短期预后类似。然而，有特定CTPA征象的患者与资源利用度及住院率的增加有关。未来的研究应考虑如何进一步提高急性低危组PE患者的门诊治疗率。
研究亮点：
1.该研究聚焦于指南推荐与真实世界存在的差距，解释了为何急性低危组PE患者的门诊治疗率如此低的潜在原因，即可能与患者的CTPA检查存在令人担忧的征象有关。
2.该研究结果再一次证实了临床危险分层的重要意义，即使患者就诊于急诊，影像学表现令人担忧，但如果其临床危险分层为低危，那么患者的短期预后良好，可考虑门诊治疗，下一步应逐渐将该知识普及至急诊科医师，以减少不必要的资源浪费。
3.该研究选择的终点事件值得借鉴，不仅纳入死亡率，还包括了多维度医疗资源占用指标，包括ICU需求率，住院率，平均住院时长，床旁超声检查率及PERT激活率，这些终点指标值得参考。
局限性：
1.该研究仅探讨了此类伴有特定CTPA征象的急性低危PE患者的短期预后，而未探讨其长期预后，下一步仍应继续随访，探讨其长期的预后差异（包括PE后综合症发生率，复发率及CTEPH发生率）。
2.该研究为回顾性的单中心研究，验证假设的效能仍有待进一步证实。
3.该研究仅探讨了CTPA中的某些特定征象与临床预后的相关性，并未与其他检查（如超声心动图等）的征象联合，可能造成一定的偏移。
对未来研究的思考：
1.该研究为回顾性的单中心研究，可收集中国急诊科的相关数据加以验证；
2.设计未来的验证研究时，变量收集除了CTPA中令人担忧的征象外，床旁的超声心动图数据、心电图数据以及血化验也应收集并进行亚组分析，同时探讨在低危组PE患者中，是否多个高危征象同时出现会增加其医疗资源利用度，也应进一步对这类患者进行3个月，乃至2年的随访，探索这类患者日后出现长期并发症的概率。
3. 未来也应关注PE中危组及高危组患者的医疗资源占用指标，并以此类指标为终点事件寻找可优化的临床诊治路径。
4. 需要考虑开展患者结局驱动的研究设计，融合急性PTE时的生物标志物、影像学征象及治疗方式进行表型分类及预后预测研究。
参考文献：
