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题目：Efficacy and Safety of Anticoagulant for Treatment and Prophylaxis of VTE Patients with Renal Insufficiency: A Systemic Review and Meta-Analysis
作者：Shuangshuang Ma, Dingyi Wang, Guohui Fan, Zhenguo Zhai and Chen Wang
杂志：Thrombosis Journal
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）合并肾功能不全（renal insufficiency, RI）的患者出血和血栓形成风险较高，而由于多种抗凝药物经肾排泄，但目前鲜有高质量临床研究针对对于肾功能不全人群何种抗凝治疗策略的优劣。本系统评价的目的是比较在不同治疗阶段，不同种类抗凝药物对VTE合并肾功能不全患者中的疗效和安全性。检索PubMed、EMBASE和Web of Science数据库（从建库至2023年1月）的英文文献，纳入了评估RI患者在VTE急性期和延展期以及在预防VTE时应用抗凝药物（主要包括普通肝素、低分子肝素、VKA、NOACs和阿司匹林）治疗，并报告疗效（死亡、复发或发生VTE）和安全性（出血）结局的随机对照试验，采用Cochrane偏倚方法组制定的偏倚风险评估工具在结局层面对纳入研究的方法学质量进行评估。分别比较合并RI者不同种类抗凝药的有效性、安全性以及合并和不合并RI者使用同种抗凝药的有效性、安全性。 最终纳入23篇论文（包含25项随机对照试验）的数据进行meta分析。其中11项关于VTE急性期治疗的试验，5项关于VTE延展期治疗的试验和9项关于VTE预防的试验。一方面，本研究比较了RI患者中应用不同抗凝药物治疗的有效性和安全性：在急性VTE治疗中，与低分子肝素（LMWH）相比，新型口服抗凝药（NOACs）的出血风险增加(RR=1.29, 95% CI 1.04-1.60)。在VTE的预防和延展期治疗中，未发现纳入研究的任意一类抗凝药物具有显著的有效性和安全性。另一方面，本研究将RI人群与非RI人群进行比较分析，急性期合并RI人群应用VKA死亡风险高于非RI人群（RR 1.43，95%CI 1.13-1.82），VTE预防方面，RI人群使用NOACs发生VTE风险增加（RR 1.74，95%CI 1.29-2.34）；RI人群在急性治疗期使用NOACs和VKA均增加出血风险（RR 1.45，95%CI 1.14-1.84和RR 1.53，95%CI 1.25-1.88），使用LMWH预防VTE时出血风险更高（RR 1.33，95%CI 1.01-1.75）。 ![]()
图1：流程图
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图2：RI患者不同抗凝药物的比较
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图3：不同抗凝剂对RI患者和非RI患者的影响
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图4：静脉血栓栓塞合并RI患者出血风险增加的机制。
本荟萃分析为治疗和预防VTE合并RI患者抗凝药物的最佳选择提供了参考。在有效性方面没有任何一种抗凝药表现出明显优势，而NOACs和VKA可能导致出血风险增加。肾功能不全的患者需要在VTE治疗的不同阶段选择合适的抗凝药物，且有必要监测肾功能情况，用于及时调整抗凝治疗方案。我们的研究表明NOACs在疗效上与VKA相当，但在安全性上优于VKA。然而，急性期NOACs出血风险高于LMWH。此外，由于肾依赖性排泄的差异，不同NOACs的出血风险也不同。因此，达比加群更有可能在伴有RI的VTE患者中积累，并且先前的研究发现，在伴有RI的患者中，达比加群会发生严重的出血事件。总的来说，对于VTE治疗或预防来说，LWMH在疗效和安全性方面都是最佳选择。 1、大多数临床试验排除了CrCl < 30 mL/min的患者，需要进行高质量的随机对照试验来满足这一人群中未满足的临床需求。2、CrCl是基于VTE患者入组前的单一估计，并没有监测治疗期间患者CrCl的动态变化是否对结果产生影响。3、不同研究中应用的低分子肝素和NOACs所含化合物类型不同，合并症危险因素较多，均对预后有不同程度的影响。未来需要进一步开展前瞻性、多中心、双盲的随机对照试验，评估不同抗凝药物治疗VTE合并肾损伤患者的有效性和安全性，寻找最佳的药物种类和剂量，以期改善患者的临床结局。
