自20世纪60年代重新引入临床实践以来，急诊复苏性剖胸术（ERT）已被广泛用于挽救重度休克和心脏骤停且对复苏措施无反应的特定创伤患者。针对哪些患者最有可能从该操作中受益也已进行了改进。ERT应用相关的生存率根据不同损伤机制、解剖损伤类型、生理紊乱程度、停搏的存在和持续时间以及入院时的生命迹象（SOL）而存在较大差异。操作的不当使用可能导致显著的社会负担和成本，包括挽救神经严重受损的患者、影响其他患者资源的利用、血液制品的消耗、手术室和医院资源的使用，以及医护人员暴露于损伤和血源性病原体中。2012年WTA发布了首个复苏性剖胸术指南，近年来基于国家注册的前瞻性和回顾性系列研究、系统综述和荟萃分析、关于复苏组成部分和个体SOL评估的新研究，以及来自东部创伤外科学会（EAST）关于ERT患者选择的国家指南也已发表。然而，目前就ERT的选择问题尚未进行前瞻性随机对照临床试验，考虑到伦理因素，也不太可能进行这类试验。基于此，由西部创伤协会（WTA）流程委员会起草了流程更新（图1），过程中经历了委员会成员的初步审查和修订，在年会上向全体WTA成员展示以进行积极讨论、评论和建议，然后根据会议期间和之后收到的反馈进行最终修订成稿。本流程图中包含带有字母标注的注释，这些注释指向本文中对应的部分，其中的支持性文本旨在为流程和操作指引中的步骤提供理论依据，并结合可用证据，突出存在的争议和知识空白领域，这些领域将受益于进一步研究。此外，本文中的斜体字段落为相应部分的推荐意见小结。
图1.成人ERT决策流程（1）如果在现场尚未建立确定性气道，应迅速建立，继续心肺复苏（为促进复苏操作而中断心肺复苏是可以接受的），并在评估生命迹象的同时，进行血管通路建立、输血、控制外止血和必要的治疗辅助措施。在可能受益的损伤类型中，不要延迟ERT。（2）生命迹象：瞳孔反应、自主呼吸、脉搏或可测量的血压、肢体运动和心电活动。（3）重度休克：收缩压<60mmHg。（4）恢复自主循环（ROSC）：有序的心脏活动和持续的收缩压>70mmHg。（5）有序的心脏活动=有序的非纤颤性心脏收缩。（6）根据外科医生的判断并在可能的情况下，当不存在胸主动脉损伤的顾虑时，REBOA可作为主动脉阻断的替代方案。
A
对极度危重伤者进行快速评估以识别可逆病因，并提供简单的急救干预，选择可能从ERT和/或主动脉阻断中受益的患者，是患者到达后的首要任务。对于大多数创伤后表现出严重休克或心脏骤停的患者，其原因通常是大量失血。因此，止血、建立静脉通路和恢复血容量应予以优先考虑。低氧血症和高碳酸血症可能迅速导致心脏骤停，因此必须确保足够的氧合和通气。对于心脏骤停患者，应快速进行干预以治疗可逆病因以期恢复自主循环（ROSC），同时评估生命迹象（SOL）。然而，对于那些因损伤机制和类型最可能从胸腔探查和控制中受益的患者，不应因辅助操作而延迟进行ERT。
虽然尚未明确证明胸部按压能改善创伤性心脏骤停（TCA）的结局，但在心脏骤停的原因可能是非失血性或怀疑为内科原因的患者中可能有帮助。然而，在动物模型中，由失血性休克引起的心脏骤停时，闭合式胸部按压（CCC）未能显示动脉压的改善，并且与仅进行容量复苏相比，ROSC的可能性较低。虽然在TCA中继续进行CCC是合理的，但其实施不应妨碍或延迟建立静脉通路和容量复苏、处理TCA可逆病因的操作、实施ERT或主动脉阻断。机械按压装置会阻碍胸部操作，如果是由院前医师放置的，应在到达后予以移除以便进行评估和复苏操作。
在那些对初步复苏和辅助治疗有反应并ROSC的，定义为有灌注的有序心律和持续的收缩压>70mmHg的患者中，不建议进行ERT和主动脉阻断。应继续复苏，以快速转向确定性止血和特定损伤管理为目标。
B
那些接受ERT患者的无神经损伤生存可能性受到抵达时SOL的存在、TCA的发生地点（院前或院内）和持续时间，以及损伤机制和类型的影响。SOL定义包括瞳孔反射、自主运动、自主呼吸、颈动脉搏动的存在、可测量或可触及的血压、以及心脏电活动（CEA）。钝性创伤患者在没有SOL的情况下生存率从0%到0.7%不等，而穿透性创伤的生存率则从1.6%到8.3%不等。与穿透性胸部损伤相比，穿透性胸外或钝性损伤的无神经损伤生存可能性较低，心脏刀刺伤的生存可能性最大。对于那些没有SOL的患者，似乎有一个时间节点可以预测徒劳。2011年的一项多中心研究表明，钝性TCA的存活者在CPR进行长达9min后，而穿透性创伤的存活者在CPR进行长达15min后存活。然而，在这些时间极限中唯一的存活者有心包填塞的证据。其他研究未能在SOL缺失时展示钝性创伤的存活，EAST指南有条件地建议不对没有SOL的钝性创伤患者进行ERT。需要进一步研究以辨别穿透性和钝性创伤性损伤的定义时间限制是否准确预测对ERT的反应。
心脏停搏和无脉性电活动（PEA）是与TCA最常见的节律，并且预后较差。传统上，SOL包括CEA的存在。虽然SOL与TCA中的生存优势相关（11.5%vs.2.6%），但研究尚未确定所有迹象是否均与生存有关。许多创伤后PEA由于失血而血容量不足，心输出量低而非心脏骤停。如何最好地识别可能从ERT中受益的PEA或心脏停搏患者存在争议。在多个系列病例中，尽管有CEA的存在，FAST评估显示的缺乏有序的非纤颤性心脏收缩与无法存活相关。在一项研究中，它具有100%的阴性预测值用于识别存活者和器官捐献者。心脏超声还可以评估心包填塞的存在，即使在心脏停搏时，它与TCA的存活者有关。许多人认为缓慢心电活动是垂死的迹象，但大多数研究中没有进行这种区分。关于心电缓慢节律在超声中识别到最小心脏收缩时的生存情况知之甚少。在所有患者中，获得足够的心脏声窗是困难的，约4%的患者有不确定的发现。在心脏停搏患者中，心脏FAST可能难以解释，并且可能无法识别心包积液提示的填塞。
当除了CEA以外的SOL存在时，应快速评估复苏反应性和评估机制/损伤类型。在缺乏SOL的情况下，CPR超过10min的钝性创伤患者和CPR超过15min的穿透性躯干创伤患者应终止复苏并宣布死亡。在上述时间内的患者应被考虑进行ERT。FAST应在没有SOL的患者中寻找有序心脏室壁运动或心包填塞的存在，以及当CEA是唯一SOL的表现时。具有有序室壁运动的患者应迅速评估对初步复苏的反应和根据机制/损伤类型选择相应的治疗。具有心包填塞和心脏停搏的患者应接受ERT。如果心脏声窗难以解释，应谨慎考虑基于损伤机制、CPR持续时间和CEA存在时的ERT。缺乏心脏室壁运动且在充分FAST评估中没有心包填塞的患者应终止复苏并宣布死亡。
C
对于那些未能对快速初始复苏和辅助措施作出反应并持续处于严重休克、缺氧或在FAST检查中观察到心脏室壁运动的患者，应根据其损伤机制和类型进行评估，以识别可能受益于ERT的患者。损伤机制和最受影响的身体区域（特别是严重的头部创伤）可能显著影响ROSC、出院生存率和神经功能完好的生存率，并有助于决定是否进行ERT、继续仅进内科复苏或终止复苏努力。
D
与那些具有胸外损伤的患者相比，具有穿透性胸部创伤的患者生存率更高。已有研究描述了对于那些表现出休克和单纯心脏伤口的患者，生存率高达35％，而所有穿透性胸部创伤患者的生存率为15％。那些呈现出穿透性胸部创伤和缺氧的患者生存率从15％到23％不等，而在缺氧不存在时为2％到8.3％。这些数据支持对于符合标准的穿透性胸部创伤患者进行快速积极ERT的理由。接受ERT的钝性创伤患者在缺氧不存在时生存率显著恶化，从0％到0.7％不等，而在存在缺氧时为4.6％。REBOA已成为在胸外钝性创伤中替代降主动脉阻断的一种方案，其作为ERT替代方案的理由在E部分中讨论。然而，具有主要胸部损伤的患者除了主动脉阻断和开放心脏按压（OCC）外，可能还受益于直接胸腔探查和止血，而那些具有胸外损伤的患者可能仅从ERT的主动脉阻断和OCC中获益。
符合ERT标准并出现穿透性胸部创伤、穿透性躯干创伤可能涉及胸部损伤或明显钝性胸部损伤的患者应立即进行ERT，因为该操作除了实施OCC和降主动脉阻断外还可便于直接控制和处理相关损伤。
E
对TCA和严重休克引起的穿透性或钝性腹部或骨盆创伤患者的管理仍然是一个有争议的领域。具有胸外不可压迫躯干出血的患者与那些具有穿透性胸部损伤的患者相比生存率较差。虽然穿透性胸外损伤比钝性表现更好，但从这两类中适当选择的患者在ERT中具有生存益处。这些患者接受ERT的理由是提供胸主动脉阻断以控制膈下出血并改善脑和冠状动脉灌注，同时便于进行OCC。然而，这些损伤类型的患者不太可能受益于开胸术允许的其他直接治疗性胸腔操作。
在救治创伤性和内科原因心脏骤停方面，OCC似乎优于CCC。动物模型和较早的人类研究已证明OCC具有优越性（基于测量的生理变量）。最近的几项研究表明与OCC相比，CCC的TCA患者呼气末二氧化碳水平有所改善，并且当按压方法与主动脉阻断结合时，CCC的ROSC有所改善。其他一些研究得出了不同的结论，目前尚不确定OCC是否优于CCC。在有其他主动脉阻断方法且没有其他胸腔探查指征的情况下，闭合心脏按压和OCC可能是等效的。
REBOA在1980年代被描述，并已成为改善主动脉瘤破裂结局的关键手段，目前已成为创伤患者控制膈下出血和改善脑和冠状动脉灌注的替代方案。多项研究发现在特定患者人群中，REBOA与ERT具有相似的结局。尽管REBOA在腹部、骨盆和交界性出血中效用性最高，当前的数据表明在具有穿透性和钝性胸部损伤的选定患者中存在等效性，这需要进一步评估。与这些研究相反，一项全国范围的创伤质量改进计划（TQIP）数据分析和最近的REBOA对比常规救治的随机试验显示，REBOA与并发症增加、死亡率恶化和止血时间延长有关，从而质疑该操作的效果。操作的熟练度可能与医院手术量和主动脉阻断的时间有关，从而影响REBOA的结果。在一项研究中，总体主动脉阻断时间与死亡率无关，但可能受到了院前时间过长的影响。在REBOA中时间限制步骤是建立股动脉通路，一旦建议，主动脉阻断的时间比ERT更快。对于那些表现出严重休克的患者，较早建立股动脉通路与REBOA缩短的主动脉阻断时间和改善的死亡率相关，并被倡导为战伤救治中初步评估的一部分。
具有穿透性或钝性腹部/骨盆创伤并表现出严重休克或TCA的患者应在实施REBOA的医院考虑早期建立股动脉通路。应进行快速心脏FAST检查，并且那些有心心包填塞证据的患者应进行ERT。如果不存在心包填塞并且损伤类型不考虑同时合并胸腔或钝性主动脉损伤，则可以考虑在有专业技能的情况下将REBOA作为ERT的替代方案。对于选择REBOA的患者，如果难以快速建立股动脉通路，应考虑早期转向ERT。对于REBOA1区主动脉阻断后达到ROSC的患者，应迅速将其转运至可以进行确定性止血和特定损伤处理的场所。在REBOA不可用、损伤类型提示可获益或当外科医生更偏好时，应进行ERT。
F
单纯穿透性或严重钝性头部损伤导致的重度休克或TCA患者具有较高的死亡率，通常神经功能预后不良。有人主张对这些患者选择性使用ERT或REBOA，因为这可能为家属探视或器官捐献提供机会。一项针对枪伤及大脑并接受CPR患者的多中心回顾性研究发现其出院生存率为2.1%，在未存活者中器官捐献率为10%，但在这一人群中使用ERT的情况未被报道。鉴于潜在的资源、伦理和医护人员暴露问题，这仍然是一个争议领域，代表了现有知识中的一个空白，进一步研究将有助于填补这一空白。
对出现单纯穿透性颈部或穿透性/钝性肢体损伤的患者，应继续进行复苏和控制外止血。有实例显示，在穿透性颈部和肢体创伤后的TCA患者在接受ERT后存活，并且先前的建议是将其使用限制在CPR时间少于5min的患者。尚不清楚在大多数患者中，OCC和胸主动脉阻断是否比控制外止血、快速容量恢复及CCC提供更多的益处。主动脉阻断也可能在ROSC后加重穿透性颈部和上肢创伤的出血。
对于单纯穿透性或严重钝性头部损伤或颈部/肢体的穿透性或钝性损伤且对控制出血和复苏无反应的患者，应终止复苏并宣布死亡。当损伤类型表明可能存在伴随的体腔或交界处不可压迫的出血，或者为了方便家属探视或器官捐献时，可考虑选择性使用ERT或REBOA，但需由主管医生自行决定。然而，出于这些原因在目前公认的标准之外实施ERT提出了伦理、医学和法医学问题。在没有明确的国家指南或对此主题的共识的情况下，我们建议每个中心根据小组讨论和共识制定处理这些病例的本地对策。
成人患者ERT操作指引包含在图2中。其根据小组共识，按照操作逻辑和优先顺序组织而成。许多步骤将同时进行，个体损伤特征、患者生理和对干预的反应可能导致事件顺序的适当变化。具体描述见https://links.lww.com/TA/E32。
图2.成人ERT操作指引
需要注意的是，该流程的许多领域缺乏高质量的证据支持，需进一步研究。表1提供了这些需要进一步研究和数据生成的领域列表。即使在我们已有大量现有研究和分析的领域，任何结论也因现有证据的整体质量低而受到限制。因此，该流程的许多方面基于较低质量的证据和/或专家意见，应被视为管理框架，而不是任何个体患者治疗的绝对法则。最后，该流程的确切路径可能不适用于所有环境或中心，可基于实际情况制定适合本地适用的流程。
总结
总结
对严重休克和心脏骤停的成人创伤患者的管理需要快速细致的决策、复苏和操作干预，包括考虑ERT和主动脉阻断。本文根据现有证据和专家意见所描述的流程代表了一种合理的选择患者方法，这些患者最有可能从ERT中获益。相比之前的流程，本次更新的内容包括(1)将CEA单独与其他SOL分开，(2)在仅存在CEA的情况下使用心脏超声来确定ERT适应症，(3)引入REBOA作为对胸外损伤患者ERT的潜在替代方案，以及(4)对穿透性颈部和肢体损伤去除时间考量并降低对ERT的重要性。
对于那些对复苏无反应的重度休克患者、除电活动之外的SOL患者、如果在超声中看到有组织心脏活动的CEA作为唯一SOL的患者，以及在描述的时间内出现的无SOL伴有心脏活动或心包填塞的患者，应考虑ERT。对于可能无法从直接开胸探查和止血中获益的患者，可以考虑主动脉阻断和心脏按压。
■编译：蒋守银
微信号｜浙大二院急诊医学科
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