重症监护病房灵活探视对家庭成员心理健康的长期影响（12个月随访）：一项随机临床试验

文摘 2025-01-15 06:00 浙江

背景

尽管全球重症监护病房(ICU) 存在限制性家庭探视政策，但当代专业协会指南主张家庭成员的ICU 探视应更加灵活。这种方法旨在通过优先考虑患者和家属的需求，在重症监护环境中培养更全面的体验。灵活的ICU 探视政策与患者及其家人的急性焦虑症状的减少以及家庭成员的抑郁症状的减少有关。此外，与限制性探视政策相比，灵活探视政策不会增加ICU 获得性感染、死亡率或延长住院时间的风险。

先前的研究表明，危重患者的家人可能面临持久的心理健康挑战，包括在亲人住院后持续长达一年的创伤后应激、焦虑和抑郁症状。虽然研究发现灵活的ICU 探视与短期减少家庭成员的焦虑和抑郁症状之间存在关联，但尚无随机临床试验调查不同的探视模式对家庭成员心理健康的长期影响。因此，本研究旨在评估与限制性探视相比，灵活的ICU 探视对危重患者家属一年内创伤后应激、焦虑和抑郁症状患病率的影响。

方法

研究设计

这是在巴西进行的一项集群交叉随机临床试验（ICU 探视随机临床试验；NCT02932358）的长期结果分析。简而言之，该试验在36 个巴西ICU 中比较了ICU 的灵活探视模式（每天12 小时）和常规限性探视模式（中位数为1.5 小时）。多家ICUs 被按照1:1 的比例随机分配到两种干预序列之一（灵活探视后常规限制性探视或常规限制性探视后灵活探视）。每个干预序列之间都有30 天的冲洗期，以避免遗留效应。使用随机区块进行随机化。此外，ICU根据可用床位数量进行分层，分为≤10 或> 10。患者及其家属和ICU临床医生于2017 年4 月至2018 年6 月期间入组。在本研究分析中，在患者从ICU出院12个月后，通过结构化电话访谈对参加试验的同一家庭成员进行评估，以评估试验干预对创伤后应激、焦虑和抑郁症状的影响。最后一次随访于2019年5月进行。

干预措施

灵活探视模式中，ICU探视时间灵活，并为家属提供ICU动态的指导。因此，一到两名近亲每天可以探望患者长达12 小时。在此期间，除了近亲属的探访外，患者还可以接受社会探访；这些探访是针对不符合灵活探访标准的患者的家庭成员或朋友。符合灵活探视资格的家成员被邀请参加一次结构化会议，旨在指导他们了解ICU 环境的运作、常见程序、多学科团队合作、感染控制、谵妄管理和姑息治疗。该课程由训练有素的医疗保健专业人员进行，每周至少进行三次。此外，家属还可以访问信息材料和开发的网站，帮助他们了解与入住ICU 相关的不同流程和情绪，并鼓励他们参与患者护理。

限制探视政策：家属/朋友根据预定的探视时间允许探视（绝对最大限制为4.5小时；中位时间为1.5小时/天；研究期间的访问平均时长为1.5小时/天，显著低于灵活探视组，p< 0.001）。

按照巴西的标准做法，当患者接受任何类型的重症监护操作程序时，要求家属离开ICU环境，在程序完成后返回。在这两种干预措施中，在特殊情况下，例如患者年满65 岁或以上、处于疾病末期或与ICU 团队治疗发生冲突时，允许探视者在探视期间停留更长时间。

结局指标

创伤后应激症状通过创伤事件影响量表（IES-6）进行测量。IES-6是一份六项问卷，评估与特定创伤事件相关的侵入性和回避性反应的强度。每项内容的评分范围为0至4，其中0表示“没有”，4表示“极其严重”。如果平均得分 > 1.75，则定义为存在创伤后应激症状。焦虑和抑郁症状通过医院焦虑抑郁量表（HADS）进行测量。HADS评估患者在过去7天内是否存在焦虑和抑郁症状。该量表包括14个多项选择问题，分为2个子量表，每个子量表有7个问题，分别评估焦虑和抑郁症状。每个子量表的最高得分为21分，得分越高，焦虑和抑郁症状的存在越明显。以 > 7（可能的临床焦虑或抑郁）和 > 10（可能的临床焦虑或抑郁）为切点，用于定义焦虑或抑郁症状的存在。

结果

共有1060名家属主要参与了ICU探视随机临床试验，并进行了本次长期结果分析筛查，其中532名随机分配到灵活探视组，528名分配到限制性探视组（见图1）。共有541名家属（灵活探视组244名，限制性探视组297名）未完成随访。最终，灵活探视组的288名家属和限制性探视组的231名家属被纳入长期结果分析，共计分析了519名家属。与分析集中的家属相比，失访家属的高学历比例较低，失业或退休的比例较高，中位家庭收入较低。在灵活探视组中，失访家属中焦虑（15.9% vs. 8.8%）或抑郁（14.7% vs. 7.8%）的发生率较限制性探视组的失访家属更高。除以上外，两组间在干预组排除的参与者中没有其他差异。在分析的家属中，71.1%为女性，平均年龄为46.6岁（见表1）。中位教育年限为11年，55.3%与患者同住，90.3%为代理决策人。13.7%的参与者有焦虑病史，13.4%有抑郁病史。关于患者的特征，45.4%为女性，平均年龄为60.1岁，25.6%在ICU住院期间需要侵入性机械通气，ICU住院的中位天数为5天，12个月后ICU出院的存活率为76.5%。与限制性探视组相比，灵活探视组的每日平均探视时长显著较长（4.9小时 vs. 1.5小时；p < 0.001）。

与限制性探视的家庭成员相比，灵活组家庭成员的创伤后应激障碍患病率显着降低。（21% [n = 59] vs. 30.5% [n = 67]；校正患病率 [aPR]，0.91；95% 置信区间 [CI]，0.85–0.98；p = 0.01）与限制性探视的家庭成员相比，灵活探视的家庭成员的 IES-6 平均分数也显着较低（6.35 vs 7.76；校正平均差[AMD]，– 1.36 [95% CI– 2.22； – 0.50]；p = 0.002）。灵活探视组和限制性探视组之间可能焦虑和大概率焦虑的患病率没有显着差异。两个研究组之间的平均焦虑评分也没有显着差异（6.02 vs 6.61；AMD，– 0.55 [– 1.16; 0.06]; p = 0.08）。尽管灵活探视组的平均 HADS 抑郁评分显着低于限制性探视组（4.48 vs 5.13；AMD，– 0.65 [95% CI – 1.17; – 0.13]；p = 0.01)，但灵活探视组和限制性探视组之间可能和大概率的抑郁症患病率没有显着差异。敏感性分析结果与主要分析结果相似。需要入住 ICU ≥ 5 天的患者通过灵活探视可以更显著地减少创伤后应激障碍的发生（aPR，0.58；95% CI 0.36 至 0.93）。在限制性探视组中，11.36% 的家庭成员表现出全部三种精神症状，而在灵活探视组中， 8.54% 的家庭成员表现出全部三种症状 (p = 0.08)。

作者结论

与限制性探视相比，灵活的ICU探视与家属1年内创伤后应激症状的患病率显著降低相关。

优

点

advantage

提出了一个合理的临床问题，具有全球范围内ICU的相关性
多中心随机对照试验设计
采用交叉试验设计，减少不同ICU对主要结果的干扰效应
公开了患者和失访家属的基线特征，以便检测偏倚
进行了敏感性分析，旨在识别方法学偏倚并试图评估失访对主要结果的影响

缺

点

limitations

干预组和对照组家属的失访率较高，可能引入脱落偏倚
12个月随访是临时和未计划的，且未进行明显的样本量计算，可能导致研究未能充分检出干预组和对照组之间的差异
干预措施内容多样，既包括家属教育，又包括更长/灵活的探视时间。因此，干预组与对照组之间的差异是由探视时间的不同，还是由于对家属提供的额外教育和支持所致，尚不明确
该研究结果是否能够推广到巴西以外的ICU尚不清楚
研究未探讨灵活探视如何影响家属在12个月之前（例如3个月或6个月时）发生创伤后应激障碍（PTSD）、焦虑和抑郁的风险
研究未明确在12个月随访期之后，家属在焦虑、抑郁或PTSD风险下的临床进展或治疗情况，例如这些家属是否随后被正式诊断为焦虑、抑郁或PTSD？他们是否需要心理或医学干预？

结

论

Conclusion

灵活探视可能对家属的中长期心理健康产生影响，但本研究结果需要在国际范围内的不同ICU中进行验证。

■翻译：盛伟伟

■校对：江利冰

■编辑：陈潇婷

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