D-PRISM：一项基于全球调查的研究，用于评估重症监护中肺炎的诊断和治疗方法

肺炎仍然是全球范围内的重要健康问题，尤其是在需要入住重症监护室（ICU）的患者中。肺炎造成了巨大的卫生保健负担，其年度经济成本估计高达100亿美元，在全世界每年造成250多万人死亡。尽管国际指南已经发布，然而，由于多种因素，包括教育不足、指南复杂以及组织实施障碍等，导致这些指南在临床上的应用存在很大的差异。

D-PRISM研究作为一项多国联合研究，旨在解决现有文献中存在的重要空白。其目标是全面评估重症监护临床医生在诊断和治疗入住ICU的肺炎患者时采用的临床实践，尤其是社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）。研究的核心目标包括：评估现有临床指南的适用性和遵从性；分析临床和微生物学诊断过程中遇到的挑战；探讨临床实践中的差异性，通过揭示这些关键问题提供新的见解。

D-PRISM是一项基于多国问卷调查的研究，旨在评估肺炎在ICU中的诊断与治疗实践。2022年9月至11月期间，研究团队向72个国家的重症监护领域临床医生分发了一份在线自填问卷。问卷最终包含五个部分：专业背景信息；社区获得性肺炎（CAP）的诊断与治疗；医院获得性肺炎（HAP）的诊断与治疗；呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊断与治疗；微生物诊断测试的可用性。问卷题型包括开放式题目、封闭式题目、多项选择题和李克特量表题。由于该问卷旨在收集ICU重症肺炎管理的实践现状，因此并未进行外部验证。

本研究为临床实践的匿名调查，且不涉及个人患者数据，英国卫生研究管理局（UK Health Research Authority）豁免了伦理审查和正式书面同意的要求。采用多元回归分析进行多变量分析，以评估报告的抗生素使用时长与问卷中收集的相关组织变量之间的关系。

几乎所有受访者都会对疑似CAP患者进行临床和影像学特征评估，但只有65%的人认为两者均有阳性发现对诊断是必不可少的。使用肺部超声（LUS）的受访者占29%，与临床表现结合使用LUS进行诊断的比例也相近。痰液或气管内抽吸物是最常见的微生物样本，83%的受访者在诊断时会采集此类样本。在机械通气患者中常规使用支气管肺泡灌洗（BAL）的比例为29%，非机械通气患者中为11%。86%的受访者表示会采集血培养样本。

关于抗菌治疗，64%的受访者的初始经验性治疗方案包括大环内酯类药物的双联疗法，28%使用单药疗法，8%（105/1296）使用包括非大环内酯类药物的双联疗法。如果患者对初始治疗方案有反应，82%的受访者报告的预期治疗持续时间为5到7天。

受访者报告的将患者的临床表现与影像学体征相结合用于确诊的频率较低（医院获得性肺炎为58%，呼吸机相关性肺炎为57%）。临床表现与肺部超声（LUS）的结合诊断率也较低（医院获得性肺炎为9%，呼吸机相关性肺炎为12%）。痰液或气管内抽吸物是最常被要求采集的微生物样本，医院获得性肺炎达到89%，呼吸机相关性肺炎达到91%。以盲法小支气管肺泡灌洗（mini-BAL）或正式的支气管肺泡灌洗（BAL）形式进行的更具侵入性的采样，在医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎中均接近40%。与社区获得性肺炎不同的是，36%的受访者认为医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎不需要进行血培养。

关于经验性抗菌治疗，39%的受访者在医院获得性肺炎中倾向于采用覆盖耐药菌的双联治疗，而对于呼吸机相关性肺炎，这一比例上升至48%。其余的临床医生表示，对多重耐药（MDR）菌感染高风险患者选择性使用双联疗法。超过一半的受访者报告在在48–72小时内进行抗生素“暂停”或强制复查。相对于社区获得性肺炎（其中87%报告治疗时长为5 - 7天），在医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎中，初始病情改善后的抗菌治疗时长更长，分别有40%和47%报告治疗时长超过7天。    

在低收入和中低收入国家，61%的受访者表示有支气管镜检查设备，但只有29%能够随时（24小时可使用）进行这项检查，20%的人表示每天的使用时间受限。相比之下，在高收入国家支气管镜检查设备几乎普及（97%），其中76%可24小时使用。中高收入国家的受访者表示支气管镜检查的总体可获得性相似，为90%，但相比高收入国家，其可使用的时长和天数受限更多。

支气管镜检查培训情况各异：在高收入和中高收入国家的受访者中，分别有36%和43%的人报告接受过正式和非正式培训，完全合格的专科医生和实习医生/住院医生之间的比例相似。与支气管镜检查设备的可获得性趋势一致，低收入/中低收入国家的受访者报告接受过正式或非正式培训的可能性更低。    

在能够进行支气管镜检查的地方，58%的受访者表示重症监护医师是唯一的操作者，中高收入和低收入/中低收入国家的受访者更多地依赖重症监护病房（ICU）以外的专家来提供服务。灌洗量也因培训状况和呼吸医学专科背景而异。值得注意的是，即使在信心最高且培训充分的支气管镜操作者中，灌洗液的中位量为50 ml，远低于支气管镜指南推荐的100–200 ml。

54%的应答机构对痰液、43%对盲法小支气管肺泡灌洗（mini-BAL）、57%对支气管肺泡灌洗（BAL）以及48%对血液进行常规微生物培养的定量报告。虽然痰液和血液培养几乎普遍可进行（总体上分别为98%和99%），但是低收入和中低收入国家的ICU中，这些检测的可及性较低。这种差距在深部肺部采样技术方面更为显著，13%的受访者表示盲法小支气管肺泡灌洗（mini-BAL）不可用，3%表示支气管肺泡灌洗（BAL）不可用。

分子微生物检测的使用在不同国家有所差异。在中低收入和中高收入国家，多重分子检测的可获得性相对较常被报告，分别为44%和64%。军团菌尿液检测在高收入国家被报告的比例最高，为92%。75%的人接受了肺炎球菌尿抗原检查；然而，低收入/中低收入国家报告这些检测方法的可获得性较低，只有22%能够进行军团菌抗原检测，13%能够进行肺炎球菌抗原检测。

D - PRISM研究是迄今为止报道的针对重症肺炎临床处理方法规模最大、地理分布最广泛的研究。我们发现，按国家收入水平划分，临床和影像学诊断方法相似，但在支气管镜取样和微生物检测方面存在更多差异。

几乎所有受访者都评估了临床特征和影像特征，但1/3的医生认为诊断肺炎（CAP、HAP、VAP）不需要放射影像的支持。尽管大多数指南建议诊断CAP、HAP和VAP时需放射影像证据，但HAP和VAP指南也指出了影像检查的敏感性和特异性不足，部分医生依据临床怀疑直接进行抗生素治疗。值得注意的是，在我们的研究中，只有60%的受访者报告遵循推荐的诊断标准，这凸显了指南建议与临床实践之间可能存在的差距，这可能会促使抗生素使用增加。    

微生物取样的频率在不同类型的肺炎之间存在差异，52%的受访者在社区获得性肺炎（CAP）中总是取样，但在医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）中这一比例分别上升至62%和74%。尽管如此，这些采样比例远低于指南推荐的100%微生物学采样，尤其是在重症CAP（如HAP、VAP）中。微生物学检测是为了指导严重CAP和HAP的抗菌治疗。然而，这些推荐通常为条件性的，证据质量较低。还应该指出的是，只有38%的肺炎病例能够确定引起肺炎的微生物。

医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）病例中，非感染性病因的可能性更高，因此医生更倾向于进行深入采样（如mini-BAL和支气管镜BAL）。虽然深部采样有助于抗菌药物管理，但指南对支气管镜侵入性采样持保留态度。

■翻译：郭晓静

■校对：徐善祥、江利冰