脓毒症是一种危及生命的情况，其特征是宿主对感染的反应失调，导致器官功能障碍。它是一个重要的全球健康问题，每年影响约5000万人，并导致全球至少1100万人死亡。近几十年来，脓毒症识别和支持性护理方面的进步已经改善了预后。然而，研究表明，韩国的死亡率仍高于西方国家，而整个亚洲地区对脓毒症集束成分的遵从度明显较低。具体来说，韩国脓毒症联盟（KSA）的报告突出显示，在韩国地区和医院层面，脓毒症死亡率和集束成分遵从度存在显著的变化。这凸显了对标准化脓毒症治疗方案和实施改进需求日益增强的认识。
二十年前，欧洲重症医学学会和危重病医学学会联合开发了每四年修订一次的“存活脓毒症运动”（SSC）国际指南。英国也有关于脓毒症管理的国家卫生与护理卓越研究所的指南。在亚洲国家中，日本在2016年和2020年制定了脓毒症指南。然而，韩国尚未制定涵盖全面系统审查和荟萃分析的脓毒症指南。因此，鉴于韩国的临床情况，与韩国危重病医学学会（KSCCM）有关的韩国脓毒症联盟（KSA）向韩国疾病控制与预防机构申请研究资金，并开发了首个脓毒症治疗指南，涉及多学科部门的全面系统审查和荟萃分析。
目前的指南包括12个关键问题及其建议，主要侧重于早期脓毒症治疗，如液体、血管活性药物和及时使用抗生素。诊断方法、初步复苏后的管理和辅助疗法未涵盖在内。早期识别至关重要，但由于一些限制，这些指南未能涵盖该主题。这些指南旨在帮助医疗专业人员做出治疗脓毒症和脓毒性休克的恰当决策。指南的原始韩文版本已获得韩国疾病控制与预防机构和韩国危重病医学学会的批准，并得到七个学术社团的支持。韩文版本首次发布在韩国危重病医学学会的官方网站上（https://www.ksccm.org/html/）。
在对脓毒症或脓毒性休克患者进行液体复苏时，推荐使用乳酸清除率作为指标，而不是中心静脉氧饱和度（ScvO2）吗？（推荐强度 B，有条件的干预推荐；证据确定性：中等）
建议
在对脓毒症或脓毒性休克患者进行液体复苏时，建议使用乳酸清除率作为指标，而不是ScvO2。
背景
乳酸是代谢压力和组织缺氧的标志，而ScvO2反映了氧气供应与消耗之间的平衡（例如，血液在循环经过组织后剩余的氧气量）。在早期的国际脓毒症管理指南（SSC）中，ScvO2曾被用作脓毒症患者定量复苏的目标。然而，使用ScvO2作为定量复苏目标存在一些障碍，例如时间、技术和测量设备的需求。值得注意的是，经过协议化的定量复苏，称为早期目标导向治疗（EGDT），在后来的大型多中心随机对照试验中未能显示出降低死亡率的效果，因此在2016年修订SSC指南时被移除了推荐。然而，乳酸浓度与脓毒症患者死亡率之间的关系是众所周知的，SSC指南建议将乳酸测量作为一小时集束的一部分。升高的乳酸水平（>2 mmol/L）也被纳入脓毒性休克的标准，这是Sepsis-3定义的一部分。
评论
在一项关于执行脓毒症治疗方案障碍的KSA调查中，测量乳酸水平困难或延迟的最常见原因是医生或护士短缺（43.6%）。第二个最常见的原因是医务人员对乳酸测量重要性的认知不足（21.5%）。因此，持续推广和教育乳酸测量的重要性仍然至关重要。应强调乳酸清除，而不仅仅是测量乳酸水平。此外，临床医生应意识到其他可能导致乳酸水平升高的情况，例如药物（如二甲双胍、肾上腺素等）、过度运动、饮酒、抽搐、肝病和肿瘤。有趣的是，最近关于使用毛细血管充盈时间进行复苏的研究显示，与乳酸水平相比，28天死亡率呈下降趋势，并且在三天内主要器官功能有所改善。因此，毛细血管充盈时间可能在资源有限的国家中有助于替代快速乳酸测量不可行的情况。
在存在低灌注的成年脓毒症或脓毒性休克患者中，是否应在开始复苏后的3小时内至少给予30 ml/kg的晶体液？
建议
在有低灌注的成人脓毒症或脓毒性休克患者中，应在开始复苏的3小时内至少给予30 ml/kg的晶体液。（推荐强度 B，有条件的干预推荐；证据确定性：低）
背景
液体治疗对于早期脓毒症复苏至关重要，因为它能够增加循环血容量和心输出量。2021年国际脓毒症管理委员会（SSC）指南推荐，在出现因脓毒症导致的组织低灌注的患者中，在3小时内给予30 ml/kg的晶体液。这一剂量是基于以往脓毒症研究中所使用的液体量。然而，过量液体治疗可能会带来液体负荷过重、肺水肿和机械通气时间延长等并发症风险。在Boyd等人的研究和Sakr等人的研究中，正液体平衡与死亡率增加相关。在Marik等人的研究中，第一天液体治疗超过5升与高死亡率相关。然而，许多研究并不局限于脓毒症患者，而是涵盖了广泛的危重病患者。在观察性研究中，重要的是要考虑到更严重的病情可能与早期接受更大量液体治疗的更高可能性相关。
截至目前，还没有前瞻性研究考察液体剂量与脓毒症患者治疗结果之间的关联。具体而言，液体给药的时机（早期给药与延迟给药）在不同研究中的治疗结果各不相同。目前所考虑的指南回顾并分析了那些明确规定了脓毒症或脓毒性休克患者初始液体剂量和给药时间的研究。
评论
目前证据不足以确定在伴有低灌注的脓毒症或脓毒性休克成人患者中，是否应该在头3小时内给予至少30 ml/kg的晶体液。然而，CLASSIC试验使用了四个值得注意的条件（例如，在限制性液体组中静脉液体给药的条件）：严重低灌注，定义为乳酸水平至少为4 mmol/L；尽管输注了血管收缩剂或正性肌力药物，平均动脉压（MAP）仍低于50 mm Hg；膝盖边缘以外的花斑（花斑评分>2）；以及在前2小时内尿液输出< 0.1 ml/kg/hr。再者，尽管液体治疗对提高心输出量和组织灌注至关重要，但也应考虑其缺点。过量液体给药可能导致肺水肿加重、心脏功能下降，以及机械通气或重症监护病房住院时间的延长。因此，给予液体的决定应谨慎作出，考虑风险与收益。
在对脓毒症患者进行液体复苏时，与0.9%生理盐水相比，使用平衡晶体液是否能降低死亡率和急性肾损伤的发生率？
建议
在脓毒症患者的液体复苏过程中，可以使用平衡晶体液或生理盐水（0.9%生理盐水）。（推荐强度 B，有条件的干预推荐；证据确定性：中等）
背景
在脓毒症患者的液体复苏过程中，推荐使用晶体液。然而，最近的研究报告显示，静脉注射0.9%的生理盐水会促进高氯代谢性酸中毒，增加急性肾损伤（AKI）的可能性，并提高死亡率。因此，越来越多的关注被放在了电解质成分与血浆更为相似的平衡溶液上，如林格乳酸溶液和Plasma-Lyte A溶液。然而，关于晶体液选择对患者结局的确凿证据仍然缺乏。因此，本指南分析并比较了这两种液体类型对患者结局的影响。
评论
尽管在荟萃分析中关键结局没有显著差异，但Zampieri等人的最新分析结果引人注目。在他们对原始BaSICS（重症监护中的平衡溶液研究）试验的二次分析中，平衡溶液相较于0.9%生理盐水的有益效果在那些可能需要意外ICU入院并需要大量液体的脓毒症患者中更为明显。基于他们的结果，在需要大量液体的脓毒症情况下，例如腹膜炎或胰腺炎，平衡溶液可能比0.9%生理盐水更为适宜。然而，重要的是要考虑到液体过载与不良结局之间的关联，无论液体类型如何，尤其是在脓毒症患者中。此外，在创伤性脑损伤患者中使用平衡晶体液可能会产生不利影响。最后，考虑到0.9%生理盐水组中氯离子浓度的统计学显著增加（或高氯酸中毒），选择晶体液的类型可能取决于具体情况，特别是在患者有高钾血症、高氯血症或急性肾损伤（AKI）时。
在成年脓毒性休克患者中，将目标平均动脉压（MAP）设定为 ≥65 mmHg 是否比设定更高的 MAP 更能改善患者的预后？
建议
在成年脓毒性休克患者中，我们建议将目标平均动脉压（MAP）设定为 ≥65 mmHg，而不是更高的 MAP 目标（推荐强度 B，有条件的干预推荐；证据的确定性：中等）。
背景
2021年国际脓毒症委员会（SSC）指南建议在使用血管收缩药物治疗脓毒性休克的成人患者中，强烈推荐将初始目标平均动脉压（MAP）维持在65 mmHg以上，证据质量为中等。MAP是全身充盈压力的主要决定因素，也是静脉回流和心输出量的主要驱动因素。因此，随着MAP的增加，组织血流也会增加。特定器官，如大脑和肾脏，可以自我调节血流，但当MAP降至约60 mmHg以下时，组织灌注会成比例下降。因此，在脓毒性休克患者中，维持足够的MAP至关重要。
评论
目前，没有证据表明，与维持MAP≥65 mmHg相比，更高的MAP目标能够改善患者的预后。在Asfar等人进行的SEPSISPAM研究中，高MAP目标组的房颤发生率较高，但肾脏替代治疗的频率较低。重要的是，需要考虑测量的准确性，因为通过侵入性方法测得的65 mmHg值可能与通过非侵入性方法测得的值不同。需要进行大规模的比较研究，以评估目前建议的MAP水平（65 mmHg）。
在成年脓毒症或脓毒性休克患者中，与静态参数或常规治疗相比，使用动态参数进行液体治疗是否能降低死亡率？
建议
如果在对成人脓毒症或脓毒性休克患者进行初始液体复苏后仍需额外液体，建议使用动态参数进行液体治疗（推荐强度B，有条件的干预推荐；证据的确定性：中等）。
背景
在临床实践中，代表心脏充盈压力的参数，如中心静脉压（CVP）或肺动脉压，已被广泛用作静态参数。这一假设认为，当心室容量增加时，心脏充盈压力也会成比例增加。然而，这仅在心室顺应性保持恒定的情况下成立，心室顺应性决定了心脏的压力-容量关系。心室的实际顺应性因患者而异，因为它受到心肌缺血或梗死、心肌肥厚或心肌病的影响。即使在同一患者中，心室的顺应性也会因呼气末正压和心脏功能变化而有所不同。因此，尽管容量状态有所变化，心脏充盈压力可能保持不变。此外，充盈压力的变化在增加前负荷时可能不同，这突显了静态参数的局限性。相反，代表性的动态参数包括脉压变异（PPV）和 每搏变异（SVV），较大的值表明低血容量状态，并在呼吸周期中表现出更显著的变化。然而，当存在心律失常、腹内压力升高、血管张力显著变化、潮气量低或存在自主呼吸时，这些动态参数可能不够准确。在自主呼吸的患者中，被动抬腿（PLR）测试特别有助于预测对液体治疗的反应。当患者的腿抬至45°时，大约有300毫升的血液从外周回流到心脏，心输出量随之变化。
评论
根据Richard等人的一项研究，在比较使用动态参数的液体治疗与常规护理时，冲击缓解的时间没有差异（中位数[四分位数范围]：2.3天[1.4–5.6] vs. 2.0天[1.2–3.1]，P=0.29）。然而，在我们对亚组的荟萃分析（包括三项随机对照试验）中，发现28-30天的死亡率和机械通气时间显著减少。因此，使用动态参数的液体治疗可以被认为对患者有益。Douglas等人比较了两组之间的主要心血管终点，包括心血管源性死亡、非致命性心肌梗死和非致命性中风，发现没有显著差异。因此，与常规护理或使用静态参数的液体治疗相比，使用动态参数的液体治疗并没有明显的伤害，其益处可能更为显著。然而，使用动态参数的主要障碍可能是缺乏监测心输出量或脉压变异（PPV）所需的设备（由于其高成本）。此外，医疗保险不覆盖PLR测试，这可能是另一个障碍。
在成人脓毒性休克患者中，与在1小时或更晚时间给予抗生素相比，在识别脓毒症后1小时内给予抗生素是否能改善死亡率？
建议
在成人脓毒性休克患者中，我们建议在识别脓毒性休克后1小时内给予抗生素（推荐强度B，有条件的干预推荐；证据确定性：低）。
在成人脓毒症患者中，与在3小时或之后给予抗生素相比，在识别脓毒症后3小时内给予抗生素是否能够改善死亡率？
建议
在成人脓毒症患者中，我们建议在识别脓毒症后的3小时内给予抗生素（推荐等级E，专家共识；证据确定性：非常低）。
背景
早期给予适当的抗生素是降低脓毒症患者死亡率最有效的治疗之一。然而，关于抗生素给药时机与脓毒症或脓毒性休克患者死亡率之间的关系存在争议。2016年的SSC国际指南未得到美国传染病学会（IDSA）的认可，因为对抗生素的过度使用、脓毒症的过度诊断、缺乏支持抗生素给药时限目标的数据以及在脓毒症和脓毒性休克患者之间区分的困难等问题引起了关注。在2018年，SSC委员会将3小时和6小时的治疗方案整合为1小时的方案，并建议及时实施1小时方案。然而，关于支持这些急诊室治疗变更的证据不足引发了担忧。危重病医学会（SCCM）和美国急诊医学会（ACEP）联合发布声明，宣布在美国的医院中不会立即实施1小时方案。在2020年，IDSA强调缺乏证据支持在怀疑有脓毒症但无休克的患者中早期给予抗生素，存在抗生素过度使用的风险，以及“时间零点”定义的复杂性。他们建议对严重脓毒症和脓毒性休克早期管理（SEP-1）方案进行修改，建议将无休克的脓毒症排除在方案治疗之外，并在脓毒性休克的情况下，在“时间零点”内1小时内启动广谱抗生素，同时要求“时间零点”的定义应明确且可重复。
2021年，美国急诊医师学会（ACEP）发布了有关急诊环境下脓毒症初始治疗的指南，该指南得到了传染病学会（IDSA）和危重病医学会（SCCM）的认可。尽管在诊断出脓毒症时应立即使用抗生素，但目前缺乏足够的证据来推荐具体的抗生素给药时间标准。因此，SSC委员会听取了其他专家团体的反馈，并在2021年发布了新版指南。在修订后的指南中，抗生素的给药时间根据是否存在休克和脓毒症的可能性进行了划分。对于有感染高风险的脓毒性休克或脓毒症患者，应在1小时内给予抗生素。然而，对于感染风险较低的脓毒症，应及时进行诊断测试，如果感染的担忧持续存在，则应在3小时内开始抗生素治疗。
评论
在我们的荟萃分析中，当“时间零点”被定义为分诊时间时，根据抗生素给药时间的不同，脓毒症或脓毒性休克患者的死亡率并没有显著差异。因此，将“时间零点”定义为识别脓毒症或脓毒性休克的时间似乎更为合理，而不是急诊科分诊的时间。然而，如上所述，无条件快速给予抗生素可能会导致各种问题，如抗生素的过度使用、脓毒症的过度诊断、对医务人员和成本的负担增加。因此，需要足够的努力来进行准确的诊断并找到感染源。相反，对于需要抗生素的患者，需尽最大努力并提高效率，以确保在识别出脓毒性休克后不延误抗生素的给药。鉴于该主题缺乏大规模的随机对照试验（RCTs），需要额外设计良好的大规模RCTs。
在成人脓毒性休克患者中，何时应使用血管收缩药？
建议
在患有脓毒性休克的成人患者中，建议在初始液体治疗期间，如有必要，尽早使用血管收缩药以确保血流动力学稳定（推荐强度：B，有条件的干预推荐；证据的确定性：中等）。
背景
血管收缩药可以增加器官的血液灌注并纠正低血压。它们与液体治疗和抗生素疗法一起，是治疗脓毒性休克的关键。2021年SSC国际指南建议，将平均动脉压（MAP）维持在≥65 mmHg作为初始血流动力学目标时，应同时给予液体和血管收缩药。指南还建议使用外周静脉导管给予血管加压药，而不是为了中心静脉导管（CVC）插入而延误治疗。然而，在脓毒性休克患者中，血管收缩药的适当给药时机仍然存在争议，不同研究结果存在矛盾。
评论
综上所述，我们建议对成人脓毒性休克患者及早给予血管收缩药。首先，虽然在早期和延迟给予血管收缩药的组之间未发现死亡率的显著差异，但一些结果表明，早期给药在诸如肺水肿等次要终点上有治疗益处。其次，在一项亚组分析中观察到死亡率的降低，该分析包括了两项未实施限液策略的随机对照试验（RCTs）。第三，在早期给予血管收缩药的组中，没有观察到显著的预后恶化或副作用。最后，低血压持续时间与死亡率增加之间的相关性已得到充分证实。
然而，早期使用血管收缩药的效果可能因某些因素而异，例如血管收缩药的剂量、容量状态（或输注的液体量）、脓毒症的严重程度以及皮质类固醇（如氢化可的松）。特别是，液体量和血管收缩药的时机可能会与死亡率产生相互作用。在我们分析中纳入的所有研究中，初始液体治疗均在血管收缩药输注前进行。因此，不推荐单独在没有液体治疗的情况下早期使用血管收缩药。在大多数研究中，早期和延迟组之间血管收缩药使用时机的差异并不显著，且未明确规定血管收缩药开始使用的最佳时间。因此，需要根据脓毒性休克的严重程度和临床进程采取个体化的方法。
在患有脓毒性休克的成人患者中，是否应优先使用去甲肾上腺素而不是其他血管收缩药？
建议
我们建议在遭受脓毒性休克的成年患者中优先使用去甲肾上腺素（推荐强度A，强烈推荐干预）。
证据质量：
- 去甲肾上腺素 vs. 多巴胺：高质量
- 去甲肾上腺素 vs. 加压素：中等质量
- 去甲肾上腺素 vs. 肾上腺素：低质量
- 去氧肾上腺素：极低质量
- 去甲肾上腺素 vs. 特利加压素：低质量
背景
根据国际指南，推荐使用去甲肾上腺素作为一线血管加压药，以维持65 mmHg的目标平均动脉压（MAP）。如果去甲肾上腺素的剂量为0.25-0.5 μg/kg/min且未达到目标MAP，建议使用加压素作为二线药物。当去甲肾上腺素不可用时，可以用多巴胺或肾上腺素作为替代品。去甲肾上腺素是一种强效的α1肾上腺素能受体激动剂，具有适度的β激动剂活性，能够强烈收缩血管，但对心脏收缩力的直接作用较小。因此，去甲肾上腺素主要增加收缩压和舒张压，对心率的影响很小。
多巴胺是一种内源性的中枢神经递质，是去甲肾上腺素的前体，并作用于多巴胺和肾上腺素能受体。低剂量（<3 μg/kg/min）时，刺激冠状动脉、肾脏和大脑中的多巴胺受体，促进血管舒张和增加组织的血流量。中等剂量（5–10 μg/kg/min）时，多巴胺结合到β1肾上腺素能受体，促进去甲肾上腺素的释放，增加心脏收缩力和心率（正性频率作用），并略微增加全身血管阻力（SVR）。高剂量（10–20 μg/kg/min）时，作用于α1肾上腺素能受体，导致以血管收缩为主。然而，剂量依赖性激活β1肾上腺素能受体可能导致心律失常。
加压素是一种内源性肽类激素，由下丘脑产生，并在后叶垂体中储存和释放。加压素与血管平滑肌的V1受体和肾集合管的V2受体结合。因此，它通过刺激V1受体诱导血管平滑肌收缩，提高动脉血压，并通过V2受体增加水的重吸收。加压素相比儿茶酚胺，对冠状动脉和脑血管的收缩作用较弱，同时以剂量依赖的方式增加全身血管阻力（SVR）。
肾上腺素是一种内源性儿茶酚胺，对心脏和血管平滑肌的β1、β2和α1受体有很高的亲和力。它的特点是在低剂量时表现出更明显的β1肾上腺素能效应，而在高剂量时表现出更明显的α1肾上腺素能效应。在低剂量时，它主要作用于β1肾上腺素能受体，以增加心输出量和减少全身血管阻力（SVR）；而在高剂量时，它则增加心输出量和SVR。肾上腺素的潜在副作用包括心律失常和内脏血液循环的中断。
评价
多巴胺主要通过增加每搏输出量（SV）和心率来提高心输出量和平均动脉压（MAP），而去甲肾上腺素通过血管收缩来增加MAP，而不显著改变SV和心率。在SOAP II研究（急性病患中的脓毒症发生研究）中，与去甲肾上腺素组相比，多巴胺组观察到了更多的心律失常事件，并且在心源性休克患者中，前者的28天死亡率也更高。我们的荟萃分析结果显示，与使用多巴胺相比，去甲肾上腺素降低了ICU死亡率和心律失常的发生率。因此，我们建议在脓毒性休克患者中优先使用去甲肾上腺素而不是多巴胺。当低剂量使用时，血管加压素可以增加那些对其他升压药无反应的患者的血压。相反，高剂量的血管加压素可能与心脏、四肢和肠道的缺血有关。我们的荟萃分析显示，尽管去甲肾上腺素与血管加压素相比没有在死亡率上表现出差异，但去甲肾上腺素缩短了ICU住院时间。然而，血管加压素组的肾脏替代治疗（RRT）发生率较低。VASST研究（血管加压素与脓毒性休克试验）调查了低剂量血管加压素（0.01至0.03单位/分钟）与去甲肾上腺素合用的效果，亚组分析发现，与单独使用去甲肾上腺素（5–14 μg/分钟）相比，添加低剂量血管加压素改善了生存率。这表明，血管加压素应在脓毒性休克的早期阶段启动，特别是在病情较轻的情况下。
肾上腺素与心律失常、乳酸血症和内脏循环障碍等副作用相关。然而，在将该药物与去甲肾上腺素进行比较的研究中，死亡率没有显著差异，我们的荟萃分析结果也显示两者之间没有差异。2021年SSC国际指南建议，在尽管联合使用去甲肾上腺素和血管加压素后仍未达到理想血压的脓毒性休克患者中，可以使用肾上腺素。肾上腺素可能对顽固性脓毒性休克和心功能障碍的患者有用。去氧肾上腺素导致心动过速的频率较低（与去甲肾上腺素相比），但可能引起内脏血管收缩。鉴于我们的分析中仅纳入了一项小规模患者（n=32）的随机对照试验，因此无法对该药物对临床结果的影响得出任何结论。关于特利加压素的使用，我们的荟萃分析发现去甲肾上腺素组和特利加压素组在死亡率、ICU住院时间和无升压药天数方面没有差异。然而，使用特利加压素的严重不良事件发生率更高。
在遭受脓毒性休克的成年患者中，当使用去甲肾上腺素后仍未能维持适当的平均动脉压（MAP）时，添加加压素是否比增加去甲肾上腺素的剂量更有效？
建议
在遭受脓毒性休克的成年患者中，当在使用常规剂量的去甲肾上腺素后仍未能维持适当的平均动脉压（MAP）时，我们建议添加加压素，而不是增加去甲肾上腺素的剂量（推荐强度B，有条件的干预推荐；证据质量：中等）。
背景
在成人脓毒性休克中，即使通过适当的液体治疗也难以维持目标平均动脉压（MAP）时，应考虑使用血管加压药。去甲肾上腺素是一种α1、β1和β2肾上腺素能受体激动剂，可通过收缩血管来增加MAP。根据许多随机对照试验，去甲肾上腺素被推荐为成人脓毒症的一线血管加压药。当使用去甲肾上腺素难以达到适当的MAP时，可以考虑加入肾上腺素或血管加压素。使用血管加压素可以预期有几个生理优势。首先，以前的研究报告称，脓毒性休克患者的内源性血管加压素浓度相对较低。其次，在给予去甲肾上腺素时，肾上腺素能受体可能已经饱和。最后，使用血管加压素可以获得儿茶酚胺节约效应。因此，血管加压素被优先考虑作为二线血管加压药。
评论
在这项荟萃分析中，去甲肾上腺素加血管加压素的联合使用与单独使用去甲肾上腺素相比，在死亡率方面没有显著差异，但显著降低了肾脏替代治疗（RRT）的发生率。然而，需要注意血管加压素的启动时机。在Russell等人的一项RCT（VASST试验）中，血管加压素的使用在去甲肾上腺素浓度低于15 μg/min（对于60 kg的体重，相当于<0.25 μg/min/kg）的低严重度患者组中，与较低的死亡率相关。在另一项RCT（由Gordon等人进行）中，血管加压素启动时的去甲肾上腺素浓度为0.1至0.3 μg/kg/min。2021年SSC国际指南最近建议，当去甲肾上腺素剂量达到0.25至0.5 μg/kg/min时，同时使用血管加压素。此外，他们建议在去甲肾上腺素剂量达到≥0.25 μg/kg/min至少4小时后开始静脉注射糖皮质激素（氢化可的松，200 mg/天）。
由于大多数先前的研究在使用其他升压药的基础上，将血管加压素用作二线药物，因此需要进一步的研究来确定联合治疗的益处以及在开始输注血管加压素时去甲肾上腺素的适当剂量。
在伴有心脏功能降低的脓毒性休克成年患者中，添加多巴酚丁胺到现有治疗中是否能降低死亡率？
建议
在心脏功能下降和缺血的成年脓毒性休克患者中，可以考虑使用多巴酚丁胺（推荐强度：E，专家意见；证据质量：非常低）。
背景
在脓毒性休克患者中，心脏功能障碍是血流动力学不稳定的主要原因，并且与预后恶化相关。多巴酚丁胺可以增加心输出量，增强内脏灌注和组织氧合，改善粘膜内代谢性酸中毒和高乳酸血症。然而，这种效果难以预测，并且可能由于血管扩张而导致低血压。此外，还有心率增加而心输出量没有预期增加的情况。2021年SSC指南建议在经过适当液体治疗后仍伴有急性心肌功能障碍的持续低灌注患者中使用多巴酚丁胺，但证据水平非常低。尤其是，大多数研究集中于生理变量而非临床指标，这导致指南所依据的研究数量非常有限，没有相关的随机对照试验。然而，自指南发布以来，一些回顾性观察研究已经出现，并且一项随机对照试验正在进行中（NCT04166331）。
评论
尽管如上所述改善了组织灌注，但一些研究报告指出多巴酚丁胺组的死亡率较高或ICU停留时间增加。多巴酚丁胺有时会因其血管扩张作用而降低血压。它还可能通过增加心率而不增加每搏输出量（SV）来使脓毒症患者的生命体征不稳定。迄今为止，没有随机对照试验（RCT）研究多巴酚丁胺使用对死亡率或ICU停留时间的影响。然而，我们的荟萃分析结果显示，多巴酚丁胺的使用对脓毒症或脓毒性休克患者的死亡率或ICU停留时间没有影响。因此，在仔细评估患者病情后，建议再决定是否使用该药物。此外，这些建议可能会根据目前正在进行的大规模RCT的结果而改变。
ECMO治疗在成年脓毒性休克患者中有效吗？
建议
1. 对于因脓毒症引起的急性呼吸窘迫综合症且对现有标准治疗无反应的患者，我们建议进行静脉-静脉（VV）体外膜肺氧合（ECMO）（推荐强度：E，专家意见；证据质量：无）。
2.对于因脓毒性休克且心脏功能下降而对现有标准治疗无反应的患者，可以应用静脉-动脉（VA）体外膜肺氧合（ECMO）（推荐强度：B，有条件的干预推荐；证据质量：低）。
背景
ECMO是一种通过由人工氧合器和血泵组成的体外循环装置支持心肺功能的治疗方法。它用于那些对标准治疗无反应且无其他治疗选择的重度心力衰竭或重度急性呼吸衰竭患者。最近由体外生命支持组织（Extracorporeal Life Support Organization）发布的一项多中心国际报告发现，每年应用ECMO的次数都在增加。经过ECMO治疗后，急性心力衰竭和急性呼吸衰竭成人患者的生存出院率分别为45%和58%。然而，由于ECMO是一种侵入性治疗且发生严重危及生命的并发症的几率相当高，因此必须谨慎选择ECMO治疗。
评论
由于本指南中包含的所有研究均不是随机对照试验（RCT），而是回顾性观察研究，因此评估其益处和风险存在较大局限性。然而，鉴于最近一项大型RCT（EOLIA [严重急性呼吸窘迫综合征的体外膜肺氧合]）的结果，VV-ECMO可考虑用于由于脓毒症引起的急性呼吸窘迫综合征且对标准治疗无反应的患者，只要他们没有多器官衰竭。尽管在难治性脓毒性休克患者中没有RCT，但Ling等人的一项国际回顾性分析显示，VA-ECMO显著改善了由脓毒症引起的心源性休克患者的生存率。此外，在Ling等人的一项个体参与者数据的元回归分析中，VA-ECMO显示出在患有脓毒性休克和脓毒症诱发的心肌抑制的成人中改善了生存率。然而，对于那些没有严重左心室抑制的脓毒性休克患者，该治疗与不良预后相关。因此，VA-ECMO可能是某些具有难治性脓毒性休克和左心室功能障碍的成年患者的可行治疗选择。
在韩国，MERS疫情促使医护人员在管理各种原因导致的ECMO病例方面积累并广泛分享了知识和经验。ECMO也被认为是2019新型冠状病毒（COVID-19）重症病例的重要治疗选择。然而，没有随机对照试验（RCT）评估ECMO在难治性脓毒性休克患者中的效果。因此，在ICU中应谨慎考虑这种治疗。
在成人脓毒症患者中，是否建议使用超声心动图评估心脏功能？
建议
我们建议对成人脓毒症患者进行超声心动图检查，以评估心脏功能和血流动力学（推荐强度B，有条件的干预推荐；证据质量：非常低）。
背景
左心室收缩功能减退或亢进是脓毒症患者死亡率增加的一个风险因素。脓毒症引起的心肌病（SICM）或脓毒症引起的心肌功能障碍可表现为脓毒症患者的暂时性心脏功能障碍。尽管其在确定脓毒症患者预后中的重要性仍在不断演变，但尚无广泛接受的定义。经胸超声心动图（TTE）在许多临床领域中被广泛使用，因为它是无创的且易于获得。2021年SSC国际指南推荐将超声心动图作为一个动态指标，用于评估脓毒症患者初始液体治疗过程中的液体反应性。然而，指南中并未具体提及其用于评估心脏功能的用途。
评论
TTE是一种可以在床旁进行的无创检查，且没有严重并发症。尽管2021年SSC国际指南推荐将超声心动图作为评估液体反应性的动态指标，我们从不同的角度分析了TTE的作用，结果表明接受TTE检查的组在28天死亡率上明显低于未接受检查的组。因此，TTE本身可能对脓毒症或脓毒性休克的成人患者有益。这意味着TTE可以影响治疗策略或帮助预测脓毒症患者的预后。然而，超声心动图依赖操作者，结果的准确性可能因临床医生的技术和经验而异。此外，由于在超声心动图中用作参考的指标证据尚不明确，因此需要进一步研究。
■翻译：鄢嘉朗
■校对：张斌
■编辑：陈潇婷
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