危重患者的能量和蛋白质剂量指南主要基于低质量证据和专家共识建议，但最近的RCT研究提供了新的数据。因此，我们总结目前的证据基础，并就危重患者的能量和蛋白质供应提出建议。
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热卡剂量
为了评估重症监护病房（ICU）患者最佳的热卡剂量，我们总结了9项“具有里程碑意义”或高质量的随机对照试验（RCTs），研究了热卡剂量。研究招募了199至3036名危重症患者（APACHE II评分和SOFA评分范围分别为21-23和7.1-10.0）。干预持续时间为4至28天（中位数为7天）。其中三项研究采用间接卡路里测定法（IC）来确定能量需求。研究在随机分组/ICU入院后的第1至第4天（中位数第2天）实现了目标热卡供给。
大多数研究在主要结局方面未发现组间显著差异，只有两项研究显示，与低热卡组相比，高热卡组的恢复较慢，并且准备出ICU的时间较长。较高的热卡供给还被发现加重了次要结局，包括器官功能衰竭（肾脏、肝脏、肺脏）的持续时间较长、胃肠道不耐受（反流、呕吐、便秘、腹泻）、肠道缺血、代谢不耐受（血糖升高和胰岛素需求增加，磷酸盐水平降低）以及新感染发生率增高。有一项研究发现，高热卡组在第9至第28天住院期间，医院获得性感染的发生有所减少，但在第1至第28天之间这一差异并不显著。
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蛋白质剂量
一项近期的系统评估和荟萃分析，包括了23项随机对照试验（RCTs）和3303名患者，显示较高的蛋白质剂量（平均输注量：1.49±0.48 g/kg/天）与较低的蛋白质剂量（平均输注量：0.92±0.30 g/kg/天）相比，未显著改善临床结局。然而，在急性肾损伤亚组中，较高的蛋白质输注显著增加了死亡率。尽管较高的蛋白质输注与肌肉流失的减轻相关，但并未发现临床或功能性改善。最近，PRECISe试验表明，与标准蛋白质输注（目标：1.3 g/kg/天；平均输注量：0.95±0.44 g/kg/天）相比，高蛋白质输注（目标：2 g/kg/天；平均输注量：1.48±0.7 g/kg/天）显著降低了欧罗Qol-5维度-5等级（EQ-5D-5L）的评分，持续至第180天[12]。目前，支持1.3 g/kg蛋白质剂量的证据水平仍然有限。
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学习要点和建议的能量/蛋白质供应
根据目前的证据，危重患者早期（1-7天）获得更高的能量/蛋白质供应通常不会改善临床结果。早期较高能量/蛋白质供应的临床/胃肠道/代谢的较差结果，可能是过量的宏观营养素不能有效利用，反而可能增加衰竭器官的负荷。因此，严重疾病/多器官功能衰竭患者应避免早期高剂量营养。然而，长期进食不足（例如，在病情稳定的患者中，以极低的能量/蛋白质供应持续1-2周）也可能是有害的，会加重肌肉萎缩并限制患者的功能恢复。
根据我们对当前高质量RCT研究的解释，我们建议根据患者在ICU的住院天数和临床严重程度（如血管升压药物需求和器官支持水平）进行渐进式喂养（图1）。我们建议在危重疾病的前4天内饲喂5 – 10 kcal/kg和0.2 - 0.6 g/kg蛋白质，因为(i)所发表研究中最低耐受能量和蛋白质剂量分别为5 kcal/kg和0.2 g/kg；（ii）在所包括的研究中，能量和蛋白质指标在第1天至第4天能够达到；（iii）组间5 kcal/kg和0.4 g/kg蛋白质的最小差异似乎对患者的预后有影响。从第5-7天开始，我们建议逐步增加喂养15-20 kcal/kg和0.8-1.0 g/kg蛋白质，以避免稳定或正在恢复的患者长期进食不足。第7天以后，我们建议增加剂量至20-25 kcal/kg， 1.0-1.2 g/kg蛋白质；然而，缺乏第7天以上剂量的数据。我们建议仔细监测代谢状态和准备情况如下：如果在喂养的72小时内磷酸盐水平下降至少0.16 mmol/L（至< 0.65 mmol/L|），足量胰岛素支持下血糖水平升高（至> 10 mmol/L），或在急性严重高甘油三酯血症（> 4.5 mmol/L）的情况下，减少热卡剂量。如果尿素氮水平比基线水平增加两倍，而肌酐水平保持稳定，我们建议减少蛋白质剂量。此外，如果诊断为急性肾损伤后不计划肾脏替代治疗，则调整蛋白质剂量至不超过0.8 g/kg/天。
无论在ICU多少天，如果发生新的急性恶化（即血管加压药物的数量或剂量增加，或器官衰竭状态加重），我们建议减少能量和蛋白质剂量（最多5-10 kcal/kg/天或0.2-0.6g/kg /天蛋白质）。此外，在监测总能量剂量时，重要的是要考虑到非营养能量来源。
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局限性以及未来的方向
不确定的领域包括重症监护（ICU）、描述临床病情和/或生物标志物的临界值，以及代谢耐受性和营养准备情况。因此，目前尚无法精确确定何时是切换到全肠道营养以优化患者营养状态的最佳时机。需要进一步研究，以确定在重症患者的初期阶段，完全禁食与低剂量营养对恢复的影响，或者在需要较高/逐步增加器官支持的情况下，哪种方法更为有效。精准医学或个性化医学（例如，使用潜在类别分析或机器学习模型）在重症监护领域的研究仍在推进中，这些方法应当涵盖营养方面的内容。这些技术可能有助于识别那些最有可能从特定营养干预中获益的患者，以及那些可能因这些干预而受到不良影响的患者。
结论
对于危重患者，我们建议在病情稳定或恢复中的患者逐步给予能量和蛋白质。如果患者病情恶化，无论在ICU待了多少天，都应给予低剂量的能量和蛋白质以维持基本的身体机能，直到病情稳定。更多的研究正在进行中，通过评估每个病人的代谢状态、炎症状态和器官功能障碍程度来适应个体需求，从而在重症监护中推进精确营养支持。
■翻译：康洋波
■审校：江利冰
■编辑：陈潇婷
浙大二院
急诊医学科
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