创伤性直肠损伤

直肠的创伤性损伤虽然罕见，但在诊断和管理方面却构成了临床挑战。尽管在抗感染、创伤复苏策略以及最佳外科管理模式方面取得了进展，直肠损伤仍然复杂、高致病率，并可能致命。理解直肠损伤的评估原则、损伤控制和最终管理，能确保患者获得最佳救治。本文描述了直肠创伤损伤的流行病学、损伤类型和最佳管理方法，目的是在指导外科决策的临床原则的基础上，提供对这些复杂损伤的当前理解的全面评估。

直肠的创伤性损伤仅占所有创伤性损伤的0.1%。在军事环境中较为常见，在战斗环境中的估计流行率为5%至10%，这可能与涉及高速导弹和爆炸装置的机制有关。穿透性损伤，尤其是枪伤，占大多数直肠损伤。在民用环境中，大约60%的直肠损伤是由于穿透性机制造成的，而在军事环境中，这一比例为95%。相比于穿透性损伤患者，钝性直肠损伤者具有更高的损伤严重程度评分、更频繁的其他损伤（包括骨盆骨折）、更长的住院时间，以及更高的并发症发生率。在对国家创伤数据库的评估中，单纯的腹膜外损伤更为常见，占所有直肠损伤的近53%，而单纯的腹膜内和腹膜内、外联合损伤占其余47%。        

直肠损伤相关的发病率和死亡率通常是由于涉及邻近结构的损伤类型。根据一项回顾性研究，直肠损伤在军用环境中超过40%的穿透性骨盆损伤中被报告，其中三分之一的患者因损伤死亡。最常见的膀胱损伤是与直肠损伤同时发生的，发生率高达50%。在美国一项单中心回顾性研究中，穿透性直肠损伤最常与泌尿生殖系统（39%至47%）和小肠（37%至36%）损伤相关联，而骨盆骨折发生在约15%的所有患者中。直肠损伤与骨盆骨折同时发生被认为是创伤患者更高死亡风险的标志，前后压缩型损伤中更常见直肠损伤。任何这些损伤都应引起对直肠损伤的仔细评估。    

虽然文献中对直肠创伤性损伤的描述已有近80年的历史，但高发病率和死亡率仍然存在。损伤机制、损伤类型以及这些损伤的识别和管理延迟都可能是原因。因此，评估直肠损伤风险患者的外科医生必须保持高度警惕，因为延迟或漏诊损伤识别的后果可能是严重的。

在对疑似直肠损伤的患者进行初次评估和管理时，应遵循高级创伤生命支持（ATLS）的原则。临床上对直肠损伤的怀疑通常依赖于损伤的机制和类型。标准的初次评估辅助方法应包括骨盆平片和FAST在内，这些方法可以提高对直肠损伤的怀疑程度，尽管它们都不是特异性的。在二次评估中，应特别注意评估损伤轨迹以及骨盆骨折或其他会阴或泌尿生殖结构的证据，这些可能提高对并发直肠损伤的怀疑。

历史上，所有创伤患者无论损伤类型如何都接受直肠指检（DRE）；然而，由于特性差和缺乏诊断效用，一些作者对其使用提出质疑。然而，对于有直肠损伤风险的患者，在初次评估期间进行DRE可以帮助评估是否存在血液、明显的粘膜破裂、直肠内的骨碎片以及括约肌张力，这可能会改变早期评估和管理。对于低风险患者，除非没有更敏感的方式可用或不合适，否则可以省略DRE。在初步创伤评估期间，贯穿骨盆的穿透性损伤、骨平片上的耻骨联合增宽、对骨盆前后压缩损伤的担忧以及对膀胱损伤的担忧都应提高对并发直肠损伤的怀疑。    

稳定到可以进行额外成像的患者应接受计算机断层扫描（CT）进一步评估（图1）。这可以帮助识别并发损伤，并可能定位直肠损伤本身，以区分腹膜内和腹膜外损伤。在评估直肠损伤时，有些医师选择使用三重对比CT扫描，包括口服、直肠和静脉（IV）对比剂。三重对比CT对于穿透性腹部外伤的腹膜损伤具有高灵敏度和特异性（分别为97%和98%），并预测需要进行剖腹探查。然而，其与患者不适和诊断延迟有关，最近的分析提出了在穿透性损伤情况下是否普遍需要的问题。在许多情况下，创伤患者将仅接受IV和直肠对比影像学检查以加快评估。

图1 横断面影像显示骨盆骨折，并伴随相应的直肠损伤，黑色箭头指示有造影剂外溢。

在一项关于使用直肠对比剂影像学检查识别结肠和直肠损伤的八项研究的荟萃分析中，直肠对比剂影像学检查的灵敏度为12.5%，尽管其特异性很高（99.8%）。在大多数情况下，仅使用IV对比剂的CT可能与使用直肠对比的CT在识别结直肠损伤方面一样有效，即使是在穿透性腹盆创伤的情况下。总之，尽管考虑使用三重对比CT是合理的，但了解其局限性是关键，仅使用IV对比剂可能是一个可行的替代方案。无论选择何种对比剂，空腔脏器损伤（包括直肠损伤）的发现可能是微妙且非特异性的。这些包括：对于穿透性损伤，可能包含空腔脏器的轨迹、腔内对比剂外渗、前直肠空间中的空气、直肠壁增厚、直肠周围的游离液体和直肠周围的脂肪条索。在钝性创伤中，气腹对于空腔脏器损伤高度令人担忧。腹部游离液体在缺乏实质器官损伤的情况下长期被认为高度令人担忧。然而，在一项大型前瞻性系列中，超过91%的在CT中钝性创伤后出现单纯游离液体的患者没有钝性肠道损伤，也没有遗漏任何损伤。    

在没有高度敏感或特异的CT方案用于识别直肠损伤的情况下，应使用诊断性腹腔镜检查和乙状结肠镜检查或硬质直肠镜检查来辅助评估具有可疑损伤模式的患者。虽然诊断性腹腔镜检查在评估腹腔内容物方面有效，但这种方式不能评估腹膜外直肠损伤。因此，在麻醉下进行的乙状结肠镜检查或硬质直肠镜检查是评估直肠损伤的金标准。在对小儿患者直肠损伤的回顾性分析中，硬质乙状结肠镜检查在识别损伤方面与CT表现相似。2009年对成人创伤患者的研究发现，硬质乙状结肠镜检查对直肠损伤的总体灵敏度为78%，对腹膜外直肠损伤的灵敏度为88%。最近的一项研究得出结论，硬质乙状结肠镜检查对直肠损伤的灵敏度为94%，特异性为100%，而CT的灵敏度为59%，特异性为91%。在损伤后的急性环境中进行内镜评估常常因肠道未准备而复杂化。虽然直肠冲洗和/或灌肠可能改善可视化，但也有人担心污染物扩散到直肠周围组织的问题。

最终，结合IV对比剂CT扫描（有或没有直肠对比）、麻醉下检查以及乙状结肠镜检查或硬质直肠镜检查，代表了诊断和表征直肠损伤的最全面、最敏感和最特异的策略。直肠损伤患者的初次评估对于识别相关的危及生命的损伤以及确定损伤本身是腹膜内还是腹膜外定位至关重要。这些发现可以决定治疗的下一步，包括确定最终损伤管理的顺序和优先级。与所有创伤性损伤患者一样，必须高度怀疑需要紧急手术评估和管理的危及生命的损伤，这可能限制术前明确诊断直肠损伤的能力。    

直肠损伤通常分为腹膜内或腹膜外，损伤严重程度根据美国创伤外科学会（AAST）分级标准进行分级（表1）。文献表明，只有全层（II级及以上）损伤需要手术干预。虽然结肠损伤的AAST分级标准在2020年进行了更新，但未包括对1990年直肠损伤器官损伤分级的更新。不管怎样，腹膜内直肠损伤的管理与结肠损伤的管理相似。

除了损伤的严重程度之外，描述直肠创伤中的损伤部位也很重要，因为这对管理有重要影响。腹膜内直肠包括后方的上三分之一和前方的上三分之二，而腹膜外直肠包括后方的下三分之二和前方的下三分之一。需要结合CT、内镜评估和腹腔内手术评估来充分描述这些损伤。

直肠损伤的管理随着时间的推移发生了显著变化，从南北战争时期的非手术管理导致几乎100%的死亡率，到最近历史上广泛存在的“4D”策略：清创、改道、引流和远端冲洗。最近，来自民用和军事环境的数据对“4D”策略在当代环境中治疗直肠损伤的效用提出了质疑。今天，直肠损伤的管理取决于患者的稳定性、损伤部位和损伤严重程度。

对于血流动力学不稳定的患者，应根据损伤控制复苏和手术干预的原则进行管理。在这些患者中，直肠损伤可能与其他危及生命的损伤同时存在。损伤的优先处理应根据对生命的威胁程度排列——对于那些导致出血或危及生命的污染的损伤应紧急处理。大多数接受损伤控制手术的患者不会进行完整的影像学检查来明确直肠损伤；在这种情况下，疑似损伤必须在手术中根据临床病史和检查结果进行评估。如果在损伤控制剖腹手术中发现直肠损伤，手术的重点应放在控制污染上，对于非破坏性损伤，可以通过近端分流或一期修复来实现。在初次剖腹手术中，对直肠进行广泛的解剖和游离通常不适合不稳定的患者。在手术室获得止血和污染控制后，应将患者送至重症监护病房进行持续复苏，然后再进行确定性的损伤处理或广泛的进一步探查，这些操作将推迟到患者住院早期完成的再次剖腹手术。    

对于血流动力学正常或在损伤控制手术后已复苏的患者，应考虑对直肠损伤进行确定性治疗。同样，这由腹膜内与腹膜外损伤位置所驱动。

腹膜内损伤的处理类似于其他结肠损伤。非破坏性损伤，通常定义为涉及直肠周长不足25%的损伤，应根据需要清创至健康组织，然后通常可以进行一期修复。在这些情况下，数据不支持近端结肠改道，可以在无需造口的情况下进行一期修复。破坏性损伤涉及超过50%的管腔周长或伴有严重的邻近组织损伤时，应尽可能通过切除和一期吻合进行处理。自20世纪70年代以来的研究支持无需造口的一期吻合与近端改道和吻合相比具有较低的发病率和医疗资源利用率，通常适用于严重损伤。然而，一小部分腹膜内直肠损伤的患者可能需要近端改道，特别是在严重和持续的休克、腹腔污染、多重吻合、血管损伤或其他依赖患者的因素的背景下。

由于腹膜外损伤位于骨盆深处，且常与伴随损伤相关，因此需要更复杂的管理决策。结合多种技术，包括4D技术，对其在预防腹膜外直肠损伤相关并发症中的实用性进行了关键评估，尽管由于这些损伤的相对罕见性，数据质量较差。目前，腹膜外直肠损伤的治疗金标准是粪便改道。为了避免骨盆感染的毁灭性影响，粪便改道对于高能损伤机制的患者是必要的，包括钝性创伤和枪伤。然而，有一类患者可以考虑进行一期修复：即接近肛门的简单且相对较小的撕裂伤患者。

尽管缺乏大规模研究，但对现有数据的汇总分析表明，对于腹膜外直肠损伤，未进行改道的患者可能更常见感染性并发症。根据这一发现，东部创伤外科学会有条件地推荐在腹膜外直肠损伤中进行近端改道。对于其他损伤不需要剖腹手术的患者，腹腔镜结肠造口术具有良好的耐受性。传统上，造口还纳术在损伤发生数月后进行。然而，一些前瞻性研究表明，对于在损伤后经过稳定和生理优化的精心选择的患者，在初次入院期间甚至可以安全地进行早期造口还纳。虽然在大多数创伤患者中进行结肠造口还纳前的造影灌肠检查效用存疑，但这些研究通常包括在进行结肠造口还纳前通过造影研究评估直肠愈合。

一些人提倡对直肠损伤进行一期修复，通常采用经肛门的方法，以控制远端污染，甚至认为这可能消除改道造口的需要。事实上，与进行改道的一期修复相比，对于可进行经肛门修复的腹膜外损伤患者，可能会降低发病率和住院时间。因此，对于技术上可行的非破坏性损伤，可以考虑经肛门方法，而改道则保留给更严重或不可接近的损伤患者。如果注意到肛门括约肌复合体损伤，应进行修复。最近的一份病例报告描述了利用经肛门微创手术（TAMIS）来促进低速穿透性直肠损伤的初步闭合；然而，该技术尚未广泛采用。

尽管直肠损伤的初步修复和进行近端改道的决定仍在引发争论，但有相对共识认为，大多数直肠损伤患者不需要骶前引流和远端直肠冲洗。尽管骶前引流在20世纪80年代以前是直肠损伤标准管理的一部分，但在该问题上发表的唯一一项随机研究发现，进行骶前引流的患者感染性并发症风险更高。其他研究，虽然主要是回顾性和观察性的，也表明大多数腹膜外直肠损伤患者不需要骶前引流。远端直肠冲洗曾被认为可能减少细菌易位，但与直肠损伤相关的并发症减少并无明确关联。虽然当前指南有条件地反对骶前引流和远端直肠冲洗，但缺乏高质量的前瞻性数据，迄今为止的回顾性研究因样本量小而受到限制。    

直肠靠近其他主要骨盆器官、骨盆和主要血管，使其特别容易与这些结构同时受损。一些同时发生的损伤可能会改变直肠损伤的最终管理计划。在军事环境中，由于爆炸伤导致的软组织缺损更常与直肠创伤相关，粪便改道是关键。膀胱损伤也常与直肠损伤同时发生，但似乎不影响结果，无论是否使用改道造口。因此，这些损伤可能与单纯的直肠损伤相似地进行管理。

除了直肠损伤外科管理趋势的变化外，抗生素的广泛使用也可能在过去一个世纪中对降低死亡率有所贡献。东部创伤外科学会的现行指南建议，对于所有穿透性腹腔内创伤患者，应给予单次围手术期剂量的抗生素，在空腔脏器损伤的情况下，总共持续24小时。这至少可以追溯到1990年代的文献中得到了支持。这一证据已被外推到腹膜外直肠损伤。对于因直肠损伤与骨盆骨折相通而引起污染的患者，可能需要额外考虑，尽管最近的数据表明，对于这些患者，短程抗生素的感染率较低。

■翻译：陈邢杰

■审校：蒋守银

■编辑：陈潇婷