2017 年，全球估计有 4900 万例脓毒症病例和 1100 万人死亡。85% 的脓毒症病例和由此导致的死亡发生在中低收入国家 (LMIC)，尤其是非洲、亚洲和南美洲。许多病例发生在脆弱和服务不足的人群中。在此类环境中改善脓毒症的检测和适当管理是减轻脓毒症全球负担的首要任务。
世界卫生大会关于“改善脓毒症诊断和管理”的决议 (70.7) 特别建议会员国应制定有效诊断和管理脓毒症的指南和能力 。全球最广泛使用的指南主要集中在高收入环境中。2019 年亚太地区的一项调查显示，该地区 80% 以上的中等收入国家使用了拯救脓毒症运动 (SSC) 指南 。然而，多项研究强调了在资源有限的环境中实施非情境化指南的困难 。
资源有限可能是阻碍中低收入国家实施脓毒症指南的一个重要因素，但也可能存在其他重要的背景因素，限制国际指南的适用性。例如，败血症人群的病因、合并症和病例组合存在差异，需要不同的管理策略。此外，国际指南并未涉及在没有重症监护病房 (ICU) 床位的情况下对重症败血症患者的安全管理，而管理地点、最低限度监测、治疗升级触发因素和安全运输等因素都很重要。
世界卫生组织 (WHO) 的目标是利用现有的最佳证据提出脓毒症管理建议，以支持世界各地的国家项目。 然而，在资源有限的环境中，缺乏对脓毒症管理的高质量研究。因此，为了补充现有指南，我们在代表不同地理和收入环境的全球脓毒症管理专家中进行了一项德尔菲研究，目的是就资源有限的环境中的脓毒症管理策略达成共识，这些环境中存在有效实施当前国际指南的障碍，或缺乏针对这些环境中具体脓毒症管理问题的指导。
为了优化资源有限环境中脓毒症临床管理的时间、转移和环境，临床指导应考虑：
提高救治水平的临床和操作触发因素（例如，工作人员可用性）。
将患者转移到另一个机构之前需要考虑的因素包括是否有具备适当临床专业知识的工作人员、能否获得诊断和治疗干预措施以及安全运输所需的临床支持。
在转院前，患者至少应接受临床评估，并接受适当的气道维护、呼吸支持和氧气补充、静脉通路、液体和抗菌药物
如果患者在指定的重症监护区之外接受治疗，则至少应：
应通过电话或远程医疗（如果可用）与重症监护专家进行虚拟咨询，以指导临床管理。
应该制定升级治疗的规程。
应该提供诸如 X 射线或超声等基本医学成像。
可以进行感染源控制（即，如果需要，进行经皮引流或手术）。
应有具备适当临床专业知识的工作人员经常监测神经和呼吸状态、外周氧饱和度、血压、外周灌注（例如毛细血管再充盈时间）和血糖水平。
在资源有限的环境中，对疑似感染的成年人进行适当的诊断需要临床指导，并考虑以下因素：
使用临床评分来评估脓毒症患者，其中快速序贯器官衰竭评估 (qSOFA) 评分在大多数资源有限的环境中是可行的评分。
在没有血清乳酸的情况下，可以使用精神状态改变和毛细血管再充盈时间等临床参数来评估组织灌注。
应监测所有成年脓毒症患者的尿量。
应使用留置导尿管监测所有脓毒症休克患者的尿量。
目前，尚无广泛适用的标准脓毒症评分来提示脓毒症的推定诊断，也没有在初级和急性医疗环境中确认诊断的工具 。脓毒症筛查使用多种评分，包括全身炎症反应综合征 (SIRS) 标准、qSOFA 评分、国家预警评分 (NEWS) 或改良预警评分 (MEWS)，但它们在敏感性、特异性和易实施性方面存在很大差异 。使用 qSOFA 筛查或诊断脓毒症存在争议，大量证据和指南质疑其在早期识别脓毒症方面的特异性、敏感性和实用性。2021 年 SSC 指南建议在筛查脓毒症或脓毒性休克时优先使用 SIRS、NEWS 或 MEWS，而不是 qSOFA 。实施的可行性对于资源有限的环境尤其重要，并且可能促使专家们选择 qSOFA。
精神状态改变、毛细血管再充盈时间 (CRT) 和尿量测量等临床参数可以在任何环境下进行，并且是组织灌注的可接受指标。ISSCM 立场声明和世界重症监护医学联合会工作组关于资源有限环境下脓毒症管理的报告强调了包括尿量和 CRT 在内的临床参数对休克初步评估的价值。虽然这些指标单独使用时都不敏感或特异，但两个或多个生理变量的组合会增加休克诊断的敏感性和特异性。 此外，休克早期 CRT延长可能是死亡风险增加的预测因素。除了这一发现之外，密切监测尿量也是器官灌注的有力替代指标。然而，建议使用留置导管测量尿量以指导所有脓毒症患者的管理，并没有在这项德尔菲研究中的脓毒症专家中达成共识。除了资源限制之外，这还可能反映出对导管获得性尿路感染的担忧。其他组织灌注参数，如花斑评分，已被证明与脓毒症休克复苏期间的组织灌注有很好的相关性，对死亡率和远端肢体温度有很高的预后价值，并没有达成预期的共识。也许专家们觉得，相比之下，上述其他参数的可行性和解释更容易评估，也更客观。此外，在深色皮肤患者中使用花斑评分的难度是一个限制。
在资源有限的环境中，脓毒症血流动力学管理的临床指导应认识到
当无法测定血清乳酸时，CRT 和尿量等临床参数可以指导复苏。
当血流动力学监测设施有限时，可以通过对液体激发、脉压变异 (PPV)、潮气量激发、被动抬腿试验（与脉压或 PPV 一起使用）和超声检查（如果可用）的反应来指导液体治疗。
对于患有脓毒症或感染性休克的成年人，当需要使用平衡盐溶液时，可以使用非专有的平衡盐溶液（例如林格氏乳酸盐、哈特曼溶液等）。
对于因热带感染引起的脓毒症或感染性休克而进行复苏的液体量，可能需要特别考虑。
当无法使用去甲肾上腺素或加压素时，肾上腺素是治疗脓毒症休克患者低血压的可接受的替代方法。
如果无法建立中心静脉通路或中心静脉通路不可用，可以启动并继续使用外周血管给与血管加压药。
液体超负荷会导致组织水肿，增加接受侵入性机械通气的风险，阻碍脱离机械通气，并且是脓毒症患者死亡的独立预测因素。这些发现在资源有限的环境中尤其重要，因为这些环境可能无法使用机械通气。研究表明，只有大约 50% 的不稳定危重患者实际上会对液体挑战产生积极反应。在非洲，主要由疟疾引起的严重发热性疾病儿童的液体推注疗法与更糟糕的预后有关。赞比亚的一项试验报告称，与常规治疗相比，早期对成年患者进行程序化液体复苏和使用血管加压药会增加住院死亡率。 值得注意的是，在这项试验中，液体给与没有滴定到通常的血流动力学目标，液体量高于 20-30 mL/kg，并且所有患者都接受了 4 L 液体，无论血流动力学是否改善。然而，这些研究表明，在资源有限、血流动力学监测能力有限的环境中，液体疗法存在潜在风险。虽然评估液体反应性可能会给工作人员带来额外的工作量，但事实证明，它可以减少输注的液体量 ，这在资源有限、呼吸支持可能有限的环境中可能至关重要。考虑到资源有限环境中热带感染的患病率很高，专家们建议特别考虑用于复苏的液体量，以及确定可能从液体中受益的患者的液体反应性并避免液体过负荷的重要性。
液体激发试验是通过快速给予相对较少的液体来评估患者的心脏前负荷储备。在资源有限的环境中，这通常使用 CVP 和动脉压来解释。然而，液体激发试验需要给患者快速输注液体。因此，在这些情况下，使用预测液体反应性并有助于防止液体超负荷的动态测试至关重要。然而，大多数这些测试需要持续的心输出量测量和侵入性机械通气来准确预测液体反应性，这在资源有限的环境中构成了挑战。
脉压变异度 (PPV) 可可靠地预测使用机械通气的脓毒症休克患者的液体反应性 。该测试有一些局限性，最常见的是使用低潮气量通气，可能会出现假阴性值 。潮气量激发试验 (TVC) 是一种可以克服这一限制的新型测试。由于 PPV 和 TVC 只需要侵入性动脉导管，因此当无法进行心输出量监测时，它们可用于使用机械通气的患者，这使得它们在资源有限的环境中特别有用，可以预测液体反应性。或者，可以使用超声根据下腔静脉直径的呼吸变异来预测液体反应性。虽然它们可能很昂贵，但超声设备在中低收入国家越来越普及，而且购买该设备是一次性成本。值得注意的是，这些指标对于使用机械通气的患者来说更为可靠。
被动抬腿 (PLR) 测试可以可靠地预测通气和非通气患者的液体反应性。虽然它需要心输出量监测才能准确，但如果有超声，也可以测量 PLR。或者，可以使用 PPV，最近的一项研究表明，进行 PLR 后 PPV 减少 3.5% 以上可以可靠地预测液体反应性。
与 0.9% 生理盐水相比，平衡晶体液（包括林格氏乳酸盐和醋酸盐溶液，如 Plas malyte）对重症患者的疗效尚不清楚。最近一项系统评价和个体患者数据荟萃分析（BEST-Living）涉及来自六项试验的 34,685 名患者，得出结论，在 ICU 使用平衡溶液很可能降低住院死亡率 。然而，证据的确定性为中等，绝对风险降低幅度较小，并且在脑外伤患者中，使用平衡溶液与住院死亡率增加有关。可以考虑使用 0.9% 盐水，前提是监测血清电解质，尤其是氯化物水平。
SSC 和欧洲重症监护医学会临床实践指南建议使用平衡晶体代替 0.9% 盐水进行复苏。一项小型随机对照试验比较了乳酸林格氏液和醋酸盐溶液在成年危重患者中的应用，结果表明，纠正代谢性酸中毒的时间没有差异，但醋酸盐溶液的成本较高，会限制其在资源有限环境中的常规使用 。专家建议，当需要使用平衡盐溶液时，可以使用非专有的平衡盐溶液，例如乳酸林格氏液或哈特曼溶液。
许多指南强烈建议在治疗脓毒症休克时使用去甲肾上腺素而不是其他血管加压素作为一线药物，并建议在平均动脉压 (MAP) 仍然不达标时添加血管加压素而不是增加去甲肾上腺素的剂量。SSC 指南委员会和德尔菲专家一致认为，当去甲肾上腺素或血管加压素不可用时，可以使用肾上腺素作为替代品 。一项针对休克患者的随机试验比较了去甲肾上腺素和肾上腺素，结果表明 90 天死亡率和无血管加压素天数没有差异。德尔菲过程中没有探索将苯肾上腺素作为肾上腺素或去甲肾上腺素的替代品。一项评估 2011 年美国去甲肾上腺素短缺期间患者预后的研究表明，医院死亡率有所上升，当时苯肾上腺素是治疗脓毒症休克最常用的替代血管加压药。
由于担心通过外周静脉导管给药时渗出可能导致局部组织缺血，因此通常通过中央静脉导管 (CVC) 给药。然而，在资源有限的环境中，可能没有中央静脉通路所需的特殊设备和专业知识。鉴于恢复血压更快的可能性以及使用外周血管加压药的并发症发生率较低，专家们一致认为，如果没有或不可行中央静脉通路，可以从外周开始并继续使用血管加压药。最近一项关于血管加压药外周给药的系统评价发现，渗出事件的发生率为 3.4%，没有组织坏死或肢体缺血的报告，大多数研究未报告需要积极治疗渗出 。另一项系统评价也支持了这些发现，该评价发现大多数发生渗出事件的患者不会出现长期后遗症。虽然通过外周静脉导管给予血管加压药似乎是安全的，但应进行密切监测，以便尽早发现渗出。
在资源有限的环境中管理脓毒症的抗菌临床指导应该认识到
当发生脓毒症或感染性休克的可能性很高时，应立即使用抗菌药物，最好在一小时内使用。
对于可能患有脓毒症但没有休克的成年人，如果无法通过实验室检查或影像学检查排除非感染性急性病因，并且仍担心感染，则应立即使用抗菌药物。
对于怀疑为寄生虫性脓毒症的患者，不应延迟使用抗寄生虫药物。
对于脓毒症患者，如果病源已得到充分控制，临床改善和白细胞计数改善趋势可用于指导抗生素治疗的持续时间。
及时提供适当且有效的抗菌治疗是改善脓毒症治疗效果的关键。然而，在资源有限的环境中，实现这一目标必须与提供其他方面的治疗相平衡，尤其是对病情最严重的患者。及时提供抗菌治疗还应与抗菌素耐药性问题相平衡，因为感染通常由耐药菌引起，经验性治疗可能包括广谱抗生素。虽然世界卫生大会承认需要在脓毒症管理中促进“合理使用抗菌药物”，但如何最好地在脓毒症患者中做到这一点尚不清楚，可能需要在诊断和抗菌素管理计划方面进行重大改进。世卫组织关于抗菌素耐药性的全球研究议程包括以下研究重点：针对具体情况优化抗菌素管理、经验性抗菌方案以及新的快速即时诊断方法，这些方法对于解决这一复杂问题具有重要价值。
在许多资源有限的环境中，潜在的传染源与高收入国家不同。寄生虫性脓毒症，例如疟疾，是许多资源匮乏环境中的沉重负担。严重的疟疾需要通过显微镜或快速诊断测试快速进行寄生虫学诊断，并迅速开始适当的治疗。经常报告疟疾和细菌之间的共同感染，尽管发生率因地方性和年龄组而异 。登革热虽然在大多数情况下是轻微的，但在某些情况下可能与严重的毛细血管渗漏、多器官衰竭和休克有关。2022 年和 2023 年，南亚和东南亚爆发大规模疫情 ，使该地区的重症监护室承受了相当大的压力，并凸显了进一步研究治疗严重形式疾病的必要性。
在资源有限的环境中，诊断手段有限，这进一步加剧了经验性抗菌药物决策的困难。结核病是许多中低收入国家常见的合并症，但无论有无潜在免疫缺陷，结核病都与脓毒症综合征有独立关系。对出现脓毒症的成人结核病进行早期和适当的治疗对患者和医疗保健系统都很重要，而延迟患者的抗结核治疗会导致更糟糕的结果。艾滋病毒/艾滋病是一种常见的合并症，与其自身的病原体谱有关，可能需要在抗菌治疗方面进行特别考虑。登革热和基孔肯雅病等病毒性疾病是某些地区脓毒症综合征的常见病因，经常发生大规模爆发，进一步加剧了紧张的资源压力。
可以区分脓毒症细菌和病毒病因的快速即时诊断是世卫组织抗菌素耐药性研究议程的一部分，可以显著改善抗菌素管理，但可能需要进一步的研究和教育来优化其使用。例如，台湾（2008-2015 年）26% 的登革热住院患者在确诊登革热后继续接受抗生素治疗。
抗生素的过度使用是全球面临的一个重大问题，有证据表明，在资源有限的环境中，抗生素的使用时间可能更长，并且耐药率也更高 。在这些环境中，抗生素的降级和早期停用尤为重要。除了导致抗生素耐药性之外，抗生素还是许多中低收入国家医疗成本增加和灾难性支出的主要原因。不必要的抗生素也会增加危重患者发生不良反应的风险 。虽然固定的较短治疗方案（通常为 7 天或更短）对于感染常导致脓毒症的危重患者是安全的，但对于脓毒症和感染性休克患者，尤其是对于中低收入国家社区获得性感染的患者，抗菌药物的最佳治疗时间仍不确定 。一项包括随机临床试验的荟萃分析旨在研究如何最大程度缩短 ICU 感染或脓毒症患者的抗生素治疗持续时间，结果表明，与临床治疗方案相比，降钙素原指导治疗或预先规定的有限治疗持续时间的抗生素治疗持续时间缩短，但死亡率没有差异 。由于 CRP 和 PCT 在资源有限的环境中可能无法获得或价格昂贵，我们寻求专家共识，以寻求替代方法来支持最佳抗生素使用。我们的专家小组认为，临床改善和白细胞计数是指导脓毒症患者抗生素降级和充分控制感染源的有用指标。
尽管如此，东南亚和印度专家最近提出的建议强烈支持将 PCT 纳入该地区的抗生素管理计划。此外，在马来西亚两家 ICU 进行的一项随机对照试验中，PCT 指导的抗生素治疗和降阶梯治疗与抗生素处方减少、抗生素使用时间缩短和无抗生素使用天数增加相关，这可以抵消与降钙素原检测相关的费用。
对于患有脓毒症或脓毒症休克并伴有急性低氧血症性呼吸衰竭的成人患者的治疗，当无法获得高流量鼻氧 (HFNO) 时，无创通气 (NIV) 是可接受的替代方案
欧洲重症监护医学会关于急性呼吸窘迫综合征的指南和欧洲呼吸学会关于急性呼吸衰竭 (ARF) 的指南建议使用 HFNO 而不是常规氧疗来降低急性缺氧性呼吸衰竭患者气管插管的风险。然而，由于证据确定性低，关于如何在 NIV 和 HFNO 之间进行选择的建议尚不明确 。世卫组织 COVID-19 临床管理生活指南决定不对不需要插管的急性缺氧性呼吸衰竭在 CPAP、HFNO 和 NIV 之间做出建议，因为数据不确定。Serpa Neto 等人在资源有限的情况下，脓毒症和脓毒症休克管理中的呼吸机支持实用建议之一，建议在密切监测下对血流动力学相对稳定的部分 ARF 病例使用 NIV 。HFNO 较高的氧气消耗以及设备的设置和可用性可能会限制其在资源有限的情况下的使用 。
结论
专家们使用德尔菲法就 30 条声明达成共识，从中得出 23 条专家临床实践声明，用于在资源有限的环境中管理脓毒症。这些声明解决了全球患者管理的重要临床决策，这些决策都缺乏证据。这些临床实践声明补充了当前的全球指南，为在 ICU 病床等待期间管理患有脓毒症的危重患者、安全的患者转移以及与某些资源有限的环境中出现的感染类型相关的具体考虑提供了额外指导。需要进一步研究来评估这些实践声明的可行性、采用和效果，并解决剩余的不确定性。
■翻译：张斌
■编辑：陈潇婷
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