引言
创伤性心脏骤停（TCA）是创伤患者死亡之前的一个重要阶段。尽管TCA常常与无法生存的损伤相关，但某些情况下可以纠正可逆的原因。导致立即TCA的损伤通常只能通过公共卫生干预来预防。TCA的原因有充分的文献记载，导致早期死亡的病理（如气道阻塞、创伤性窒息、张力性气胸和心包填塞）在院外人群中比在院内人群中更为常见，因为许多患有这些病症的患者未能存活到医院。然而，无论患者出现的地点如何，大多数即时治疗干预措施是相同的。院前服务提供的干预措施可能会有所不同，具体取决于现场救治人员技能水平。本文以患者为中心，必要的干预措施被陈述，无论这些措施是否总是能在院前救治阶段实施。一些院前服务可能无法在现场提供所有时间关键的干预措施，因此迅速转运到医院是唯一的管理选择。尽管自缢、电击和溺水常常在创伤性心脏骤停的研究中被报道，但它们的机制和复苏考虑与创伤性心脏骤停不同，因此在本声明中不予涵盖。
本文旨在为TCA的院前管理提供指导。作者对过去10年（2014-2023）以英语发布的有关TCA的文献进行了范围回顾。搜索的数据库包括PubMed、EMBASE、UptoDate、BMJ最佳实践和Cochrane图书馆。相关出版物的参考文献列表也进行了搜索。搜索的详细信息见附录1。院前救治学会（FPHC）在2018年发布了关于此主题的共识声明[1]，本文件是基于该主题最新研究的更新。目前尚无高质量的随机对照试验来告知我们院前TCA的最佳治疗方案。本文的证据主要来自回顾性收集的观察性数据，这些数据大多为三级证据[2]，因此推荐主要基于专家意见和院内实践的证据，以及可用的院前证据。大多数相关的院前数据是为创伤登记收集或提取的。创伤登记数据并不代表院前病例，因为它通常仅包括存活到医院的患者，因此受到生存偏倚的影响。所有作者均在院前救治领域积极工作。此外，他们在麻醉/重症监护医学、创伤外科和急救医学方面具有院内背景。作者由院前救治学会提名来执行该项目。草案文件已获得院前救治学会执行小组的批准。评论和更改已达成一致，并包含在最终版本中。
TCA的定义：TCA的定义在指南和已发布的TCA研究中有所不同。在本指南中，TCA的定义为创伤后无反应且无脉搏的患者。
院前TCA管理的挑战
TCA的死亡率很高，且近年来几乎没有证据表明其有所改善。2022年发布的一项大型系统评价和荟萃分析报告了TCA的总体死亡率为96.2%[3]。在包括院前患者的研究中，报告的死亡率为97.2%；而在排除院前死亡的研究中，死亡率为92.3%。在少数生还者中，包含院前死亡的研究中良好的神经结局率为35.8%，而排除院前死亡的研究中为49.5%。这些发现与2012年之前的一项系统评价一致[4]。从现场转运至医院的确诊心脏骤停患者生存的机会很小。历史上，TCA有时被认为是无法生存的，复苏努力被视为无效[5, 6]。然而，最近这一观点受到了挑战。欧洲复苏委员会于2010年发布了首个TCA处理流程，并在2021年进行了更新[7]，该更新基于国际共识过程[8]。这些指南中描述的原则适用于院前和院内的TCA（见图1）。
TCA的潜在病因和生理机制与内科原因所致心脏骤停不同，这决定了管理的优先事项。TCA通常是低心输出状态的结果，最常导致无脉性电活动。可以将TCA有益地分为低血容量性心脏骤停和其他原因导致的TCA。TCA应采用标准化的方法进行积极管理，迅速解决可逆性原因。
如果能在心脏骤停发生前实施适当的干预措施，存活的可能性会更高。这些干预可能包括输血或处理气道阻塞或张力性气胸。正压通气可能会通过影响心脏的静脉回流而恶化创伤患者的血流动力学。在张力性气胸、心脏压塞和严重低血容量的患者中，它可能会引发TCA。在TCA情况下，张力性气胸必须在插管前或立即后进行胸腔引流治疗。
推荐：在低血容量、心脏压塞或张力性气胸的患者中，正压通气可能会引发TCA。这些病理情况若出现恶化必须立即处理。
TCA的可逆原因
推荐：在TCA中，处理可逆因素是时间关键性的。使用标准化方法同时处理可逆因素。
TCA流程优先考虑对可能的可逆性休克原因的立即治疗，而不是实施胸外按压。这些干预措施可以并且应该迅速进行。可用的院前干预取决于出诊人员的技能，可能会有所不同。如果团队不熟练掌握执行所需干预所需的技能，则应遵循标准的高级生命支持（ALS）流程，进行紧急转运和/或考虑终止复苏。
一些近期研究质疑了胸外按压在TCA中的价值，指出动物研究中结局更差，以及在转院接受胸腔切开术的TCA患者中，与无胸外按压相比，院前胸外按压没有生存获益。胸外按压在TCA中有其作用，尤其是在少数血容量正常的患者中，但不应延迟或妨碍可逆原因的识别和治疗。在院前TCA中，可以提供的同时干预数量可能取决于出诊人员的数量和技能。
推荐：处理TCA的可逆原因优先于胸外按压。胸外按压仅在血容量正常的TCA或在创伤事件发生之前存在内科原因所致心脏骤停的情况下进行。
重要的是要考虑是否有内科原因导致了创伤和心脏骤停（例如，内科紧急情况导致摔倒或交通事故）。如果心脏骤停是内科原因而非创伤引起的，应遵循标准的高级生命支持（ALS）方案。
推荐：如果怀疑是内科原因所致心脏骤停，应实施标准的ALS干预措施。
推荐：迅速控制外出血。
欧洲复苏委员会主张在具备专业知识、设备和环境的情况下，并且在心脏骤停后时间少于15分钟时，在心脏骤停的最后手段中进行紧急开胸以进行近端血管控制。主动脉阻断可以止住远端出血，并改善向阻断近端的生命脏器（即心脏和大脑）的血流。目前的证据显示，穿透性胸部损伤患者在开胸后的预后最佳。对穿透性或钝性创伤进行急诊开胸的存活率报告为8.5%。一项包含1,369名因钝性创伤而在急诊进行开胸的患者的系统评审发现，只有21名（1.5%）生存且具有良好的神经功能结局。到达医院时已确诊心脏骤停的患者很少存活，这使得院前开胸（如条件允许）成为适当的干预措施。目前发表的最大系列数据显示，心脏压塞患者的存活率优于失血患者。然而，在开始进行开胸时，院前救治人员通常对潜在病理情况并不清楚。
推荐：在一些具备医生执业团队的院前服务中，复苏性开胸术已成为一种公认的院前干预。在具备受训救治人员的情况下，应在心脏骤停后尽快进行，主要适用于穿透性胸部创伤。
复苏性主动脉球囊阻断术（REBOA）在TCA中的作用尚未确定。有证据表明，REBOA可以改善血压，并可能提高ROSC率和出院存活率。然而，最近的UK-REBOA试验在不可压迫躯干创伤中使用REBOA的研究因伤害而提前终止，该操作与增加的死亡率、3小时和90天内因出血死亡的增加以及延迟的确定性出血控制时间相关。进一步的研究可能会确定在一个能够迅速将患者送往确定性治疗的完善创伤救治系统中，由经验丰富的医师进行的干预所获益的患者群体。这一干预在近期可能仍将保持实验性质。
推荐：在高级院前实践中，REBOA和其他主动脉阻断技术的益处尚未确立。这些技术应仅作为研究的一部分进行，或依据具体患者指征和具有全面培训和治理的当地方案进行。这些技术不得延误确定性的出血控制。
血液制品在院前创伤复苏中的可用性日益增加。不同服务使用的治疗方案和产品存在相当大的异质性。在尝试纠正低血容量时，血液制品（与院内创伤实践相同）被优先使用，而不是其他液体。血液是一种宝贵资源，应在快速临床评估提示成功复苏的可能性时使用。这在所有TCA病例中都不太可能。除非没有血液制品可用，院前不使用晶体溶液来治疗导致TCA的低血容量。
推荐：在复苏过程中尽可能早的使用血液制品来管理低血容量，具体由当地方案决定使用血液制品类型。除非心脏骤停即将发生且没有可用的血液制品，否则不推荐使用晶体液。
低氧血症
在创伤患者中，优化氧合对立即生存和预防继发性损伤都至关重要。低氧血症可能由气道阻塞、意识水平下降、通气功能衰竭或创伤性窒息引起。所有经历TCA的患者应立即给予高流量辅助氧气。在TCA患者的即时管理中，外周氧饱和度读数的实用性有限，但在ROSC，可以作为灌注和氧合的有用确认。
确保气道通畅是优化氧合的必要条件。气道管理的选择将取决于院前急救团队的技能和可用设备。对受损气道的管理可以包括更基础的技术，例如使用球囊面罩通气。更高级的管理技术包括声门上气道装置和气管插管。外科气管切开术仅在罕见的“无法插管，无法通气”的情况下使用，这可能是由于气道受损或无法触及气道。
气管插管患者应初始使用100%氧气通气，并且必须进行持续的呼气末二氧化碳监测。通气策略应具有肺保护性，潮气量为4-6毫升/kg体重，目标是ROSC后实现正常二氧化碳和正常氧气水平。
推荐：纠正低氧血症是TCA中的首要任务。立即向TCA患者提供高流量氧疗。气道通畅和充分通气应通过基础或更高级的气道干预措施来实现，这取决于现场急救人员的技能。
张力性气胸
在张力性气胸中，积聚的胸腔内空气导致肺部塌陷以及纵隔结构（如心脏和大血管）的移位。增加的胸腔内压力可以压塌低压血管（如腔静脉），阻碍静脉回流到心脏。这最终可能导致低灌流状态和心输出量丧失。
大规模研究记录了TCA中张力性气胸的发生率在6%到13%之间。在怀疑TCA存在张力性气胸时，针刺减压不再是首选治疗方法，因为其失败率和并发症率不可接受。当使用5厘米的导管（如14G针）进行胸腔引流时，预期失败率为42.5%。并发症包括阻塞、扭曲和移位。商业大口径穿刺针可用于降低针刺失败率。
在TCA中，双侧胸腔引流以减压是适应症。一旦确诊为TCA，应立即进行，而无需暂停进行检查或诊断。胸腔引流可以快速进行，并且并发症率较低。
在重症通气患者中，胸腔引流在很大程度上取代了院前放置胸管。置管可能会延迟到达确定性治疗阶段，且引流管可能会扭曲、移位或堵塞。到达接收医院后，可以在无菌环境中置入胸腔引流。
推荐：在TCA中，迅速进行双侧胸腔引流；如果胸腔引流不可用，使用商业大口径针刺减压装置。
心包填塞
心包腔内充血可能导致心包填塞，从而导致低压血管和心房的塌陷。这限制了心室在舒张期的充盈，降低了心输出量，并可能导致TCA。创伤性心包填塞通常是由于穿透性损伤引起的，但也可能由于钝性外伤而罕见地发生，因此应考虑在严重钝性胸部创伤的患者中作为TCA的罕见原因。
遭受穿透性创伤导致单个心室创伤和心脏压塞的患者，手术干预后的预后通常优于遭受钝性或更复杂损伤机制的患者。由于存在血块，TCA期间在穿透性心脏创伤情况下不建议进行院前心包穿刺抽吸。
在TCA中，如果自心脏骤停发生不超过15分钟，且有相关的专业知识、设备和环境，欧洲复苏委员会倡导进行复苏性开胸术以缓解心包填塞。院前复苏性开胸术的生存率较低。当干预在心脏骤停时或心脏骤停后几分钟内进行时，生存率更高。与其他方法（如左前外侧开胸）相比，蛤壳式开胸术提供了最佳的暴露和对胸部损伤的快速控制。
如果出诊医生未经院前开胸术培训，则迅速转移至医院急诊科是唯一的选择。在穿透性创伤发生率较低的地区，许多院前急救服务不提供该手术。
推荐：引起TCA的心包填塞迅速致命，必须立即通过现场或急诊科开胸进行解除。
超声
超声在院前环境中的应用越来越多。在TCA中，潜在的用途包括识别气胸和心包填塞，并寻找心脏活动作为预后工具。
超声检查不应延迟或中断治疗TCA的可逆原因的关键干预措施，并且在穿透性创伤后的TCA中通常是不必要的。仅由经过培训的医生使用院前心脏骤停超声评估。
推荐：超声是一种有用的院前诊断工具，但不得延迟可逆病因的处理。
儿童TCA
推荐：儿童TCA的优先事项与成人TCA基本相同，特别强调早期低氧血症的管理。儿童急救医生的技能必须定期更新，以应对这种较少见的事件。
孕产妇TCA
终止复苏
