2025年欧洲血管外科学会：血管创伤管理临床实践指南
文摘
健康
2025-01-21 06:01
浙江
创伤是一个重大的全球性公共卫生问题，而血管创伤处于创伤救治的最极端领域。对于大量出血的决策与干预关乎生死存亡，而针对急性缺血的处理则能保全肢体并避免长期残疾。在过去几十年中，随着复苏策略的改进、诊断检测质量的提高以及血管内技术的不断发展，血管创伤领域迅速演变。促成这些变化的一个因素是，在平民生活、军事冲突及恐怖袭击中，血管损伤患者的数量不断增加。血管创伤的处理极具挑战性且时间紧迫。通常必须在没有机会进行有计划的多专科讨论的情况下做出决策。因此，为临床医生提供基于现有最佳证据的清晰、实用的处理方法至关重要。
因此，欧洲血管外科学会（ESVS）制定了血管创伤患者救治的临床实践指南，旨在帮助医生选择最佳治疗策略。在任何情况下，这些指南都不应被视为适用于所有患者的法定医疗标准。本文件提供指导和支持，但对个体患者的治疗始终取决于多种因素。这些指南的主要目标受众包括所有直接参与血管创伤管理的临床医生，包括血管外科和创伤外科医生及这些学科的受训人员，以及麻醉医师、重症监护医生、诊断和介入放射科医生、急诊医生、整形外科和骨科医生。因此，这些指南由创伤领域的多学科专家小组制定，以基于现有最高质量的证据推动高标准的医疗服务。这些推荐代表了发布时的知识水平，但该领域的知识可能迅速变化，因此推荐可能会过时。这些指南建立在高级创伤生命支持（ATLS）以及损伤控制复苏和手术的既定原则基础之上。 指南编写委员会：指南编写委员会（GWC）成员由主席和ESVS指南指导委员会挑选，代表参与血管创伤管理的欧洲和美国临床医生，包括血管外科和创伤外科医生、麻醉医师以及介入放射科医生。GWC成员已提供关于可能被视为利益冲突的关系的披露声明。这些声明可从ESVS总部获取（info@esvs.org）。GWC成员在制定这些指南时未接受任何制药、器械或行业机构的资金支持。没有任何资助机构影响这些指南的内容。GWC在确定主题和作者任务时召开了介绍性会议，随后于2023年5月25-26日在阿姆斯特丹举行了面对面会议。GWC起草了一份目录，将其划分为不同的章节。挑选作者共同领导每个章节的编写工作。邀请了来自欧洲各地的血管外科受训人员参与证据整理和系统文献综述。GWC定期通过视频会议讨论编写过程和持续存在的问题。初稿完成并进行内部审核后，GWC于2024年5月10日召开视频会议，审核并批准每项建议的措辞和分级。在这些会议期间讨论并商定了共识建议，且必须获得GWC所有成员的多数共识才能纳入。在同行评审后进行修改，GWC对文件进行了最终审核和批准。文献检索与选择：使用MEDLINE（通过PubMed）、Embase、Cardiosource临床试验数据库和Cochrane图书馆等数据库，对2000年1月1日至2022年12月31日期间以英文发表的相关论文进行系统文献检索。选择这个时间范围是为了确保对血管创伤有一个当代的视角，同时确保纳入足够的证据以提供有意义的建议。2024年2月对文献检索进行了更新。检索日期之后发表的或非英文的相关文章，仅在对指南至关重要的情况下才会被纳入。 文献选择遵循证据金字塔原则，金字塔顶端为汇总证据（系统评价、荟萃分析），其次是随机对照试验（RCT），然后是观察性研究。金字塔底部的单个病例报告、动物研究和体外研究被排除在外。证据与推荐分级标准：ESVS临床实践指南推荐分级系统用于对证据水平和推荐等级进行分级。对于指南中的每项推荐，证据水平从A到C进行分级，A为最高级别。每项推荐的强度（等级）从I到III进行分级，I级为最强。每项推荐所使用研究的详细信息显示在证据表（ToE）中。在指南制定过程中采用了《指南研究与评价的评审工具（AGREE）II》报告标准来评估实践指南的质量和报告情况。审核流程：指南文件经过了正式的外部专家同行评审流程，此外，还由ESVS指南指导委员会进行审核和批准。指南和应用程序可从ESVS网站（https://www.esvs.org/journal/guidelines/）下载。预计2025年ESVS血管创伤管理临床实践指南将在五年内更新。局限性：这些指南存在影响其普遍适用性的重要局限性。关于血管创伤管理的高质量数据和文献普遍匮乏。这不仅适用于与性别和种族相关的方面，也适用于低收入和中等收入国家的情况。在不同的环境和场景中处理血管创伤时，必须牢记这些局限性。一些主题被认为超出了这些指南的范围，如医源性血管损伤，尽管许多所述的处理原则可应用于这些情况。未对促进因素和障碍进行正式评估，并且指南也没有详细探讨卫生经济学的范围。以下是按推荐强度对指南推荐意见进行的汇总，数字对应于指南文件中的推荐编号。推荐阅读指南原文以查看每条推荐意见的证据基础。1.对于存在危及生命或肢体的血管损伤患者的管理，建议能快速获得一支具备出血控制能力且精通开放手术和血管腔内手术的全天候临床团队支持。2.为培养和维持血管创伤决策能力及技术水平，建议实施针对平民和军人的血管创伤课程及专门培训。3.对于有血管损伤的创伤患者的手术治疗，建议能紧急使用具备杂交手术能力的手术室。4.对于血管创伤患者，建议采用用于创伤性出血患者的损伤控制复苏原则和大量输血方案。5.对于所有严重出血的血管创伤患者，建议尽早使用氨甲环酸。6.对于肢体血管创伤导致出血无法控制，且局部压迫和（或）填塞无效的患者，建议尽可能在远端应用院前止血带。9.对于血流动力学不稳定且被认为不适合进行计算机断层血管造影（CTA）的患者，建议立即转至手术室进行手术干预。10.对于无活动性出血临床体征的创伤患者，建议将包括动脉期和静脉期的CTA作为一线检查手段，以识别或排除血管损伤。12.在处理威胁肢体或终末器官的血管创伤时，建议优先考虑暂时或永久恢复动脉血流。 13.对于血管创伤患者，建议优先进行一期确定性修复，而非临时解决方案。14.当因患者身体状况或损伤类型导致无法及时进行一期确定性血管修复时，建议使用临时血管分流术快速恢复血流。16.对于需要重建的血管创伤患者，建议使用短段间置移植物。19.对于颈部穿透伤且伤口有活动性出血或血肿进行性扩大的患者，建议立即进行开放性手术探查。20.对于所有无立即手术干预指征的颈部穿透伤患者，建议进行CTA检查。22.对于ESVS2级或3级颈动脉穿透伤患者，若患者身体状况允许且技术可行，建议重建而非结扎颈总动脉或颈内动脉。25.对于穿透性颅外椎动脉损伤且出血无法控制（ESVS3级）的患者，若可行，建议紧急进行血管腔内栓塞治疗。27.若颈内静脉损伤不易修复，且另一侧颈内静脉保持通畅，建议进行结扎。29.对于所有有钝性脑血管损伤风险的患者，建议进行包括脑内血管的CTA检查。31.对于钝性、低级别颈动脉损伤（ESVS1级）患者，建议采用单一抗血小板治疗的非手术治疗方案。34.对于钝性颈动脉损伤且有活动性出血（ESVS3级）的患者，建议采用开放修复或血管腔内支架移植物进行手术治疗。 37.对于无活动性出血的钝性椎动脉损伤（ESVS1级、2级或X级）患者，建议将抗血小板治疗作为一线治疗方案。38.对于钝性颅外椎动脉损伤且出血无法控制（ESVS3级）的患者，若可行，建议紧急进行血管腔内栓塞治疗。40.对于未治疗的钝性胸主动脉损伤患者，除存在低血容量性休克或创伤性脑损伤外，建议控制收缩压（90-110mmHg）和心率（<100次/分钟）。41.对于所有钝性胸主动脉损伤患者，建议转诊至具备全天候多专科治疗主动脉疾病能力的创伤中心。43.建议通过主动脉CTA检查诊断和描述钝性胸主动脉损伤。44.对于无严重创伤性脑损伤的ESVS1级钝性胸主动脉损伤患者，建议采用控制血压和随访影像学检查的非手术治疗方案。47.对于钝性胸主动脉损伤且存在任何外轮廓异常（ESVS2级）并伴有高危主动脉特征的患者，建议紧急（<24小时）进行血管腔内支架移植物修复。48.对于钝性胸主动脉损伤且有活动性外渗（ESVS3级）的患者，建议立即进行手术修复。52.对于部分需要进行血管腔内支架移植物修复且修复过程中需覆盖左锁骨下动脉，并存在脑、心脏或脊髓灌注受损风险的钝性胸主动脉损伤患者，建议进行左锁骨下动脉血运重建。54.对于部分需要干预且主动脉解剖结构不适合支架移植物的钝性胸主动脉损伤患者，建议进行开放手术修复。 55.对于接受开放手术修复的钝性胸主动脉损伤患者，建议进行主动远端主动脉灌注，以降低截瘫风险。56.对于接受血管腔内支架移植物修复的钝性胸主动脉损伤患者，建议在术后1个月、1年进行随访影像学检查，此后至少持续5年。57.对于未进行胸主动脉修复的钝性胸主动脉损伤患者，建议进行监测影像学检查，直至主动脉重塑。58.建议将磁共振血管造影（MRA）作为钝性胸主动脉损伤后长期监测的首选影像学检查方法。61.对于处于休克状态、持续出血且怀疑有严重腹部血管损伤的患者，建议立即进行手术探查并控制出血。62对于血流动力学不稳定或存在不稳定腹膜后血肿（进行性扩大、搏动性或活动性出血）的患者，建议在创伤剖腹手术时对腹膜后血肿进行手术探查。63.对于血流动力学稳定且腹膜后血肿稳定（无扩大、无搏动、无活动性出血）的患者，建议在创伤剖腹手术时对腹膜后血肿采用非探查性方法，随后进行CTA检查。64对于CTA显示无持续出血且钝性腹部主动脉、髂动脉、肾动脉或肠系膜上动脉轻微损伤（ESVS1级）的患者，建议采用监测和抗血栓治疗的非手术治疗方案。65对于伴有游离性出血和血流动力学不稳定的钝性或穿透性腹主动脉损伤（ESVS3级）患者，建议将开放手术修复作为一线治疗方案。 66.在紧急情况下，无论是否伴有肠道损伤，建议使用人工合成移植物材料进行主动脉重建。69.对于在急诊剖腹手术中发现的髂总动脉或髂外动脉损伤（ESVS3级），建议进行一期手术修复、人工合成间置移植物重建或血管分流术。71.对于骨盆损伤且有持续出血临床体征或影像学显示髂内动脉或其分支外渗的患者，建议进行血管腔内栓塞治疗。76对于血流动力学不稳定且伴有严重肾动脉损伤（ESVS3级）的患者，建议结扎肾动脉，可同时行肾切除术。78.对于双侧ESVS2级、3级或X级肾动脉损伤患者，或存在单个可挽救肾脏的患者，建议进行开放或血管腔内肾动脉修复。82.建议对所有肢体创伤患者进行仔细的临床血管检查，以识别潜在的出血性或缺血性血管损伤。84.对于肢体损伤患者，若临床血管检查（可触及外周脉搏）不能排除严重血管损伤，建议立即进行CTA检查，作为主要的影像学检查方法。85.对于有肢体血管创伤导致急性缺血临床证据的患者，建议尽快进行血运重建，理想情况是在入院1小时内进行。 86.当因患者身体状况或骨骼不稳定导致无法及时进行一期确定性血管修复时，建议使用临时血管分流术快速恢复肢体血流。88.对于复杂肢体创伤患者，建议就血运重建与一期截肢进行多学科决策。91.对于肢体损伤患者，若主要动脉分支有活动性出血，建议进行血管腔内栓塞治疗。92.若桡动脉或尺动脉单独损伤且无远端缺血证据，若修复不易实现，建议进行结扎。96.建议进行紧急四室筋膜切开术治疗创伤后缺血性下肢筋膜室综合征。99.对于血流动力学稳定的儿童创伤患者，建议将CTA作为一线检查手段，以识别或排除血管损伤。100.对于钝性、低级别颈动脉损伤（ESVS1级或2级）的儿童，建议早期进行抗血栓治疗。102.对于处于休克状态、持续出血且怀疑有严重腹部血管损伤的儿童，建议立即进行手术探查并控制出血。103.建议对所有上肢或下肢创伤的儿童，按照成人指导进行临床血管检查，以识别潜在的出血性或缺血性血管损伤。15.应考虑尽快将血管分流转换为确定性修复，理想情况是在初次手术时进行。18.对于需要较长旁路管道或用于小口径远端血管的动脉损伤血管重建，应考虑使用静脉移植物。24.对于有症状或进行性发展的椎动脉穿透伤患者的假性动脉瘤或动静脉瘘（ESVS2级），应考虑将血管腔内治疗作为一线治疗方案。26.对于无神经症状的颅外椎动脉穿透性损伤且闭塞（ESVSX级）患者，应考虑采用单一抗血小板治疗的非手术治疗方案。30.对于钝性创伤患者，应考虑使用筛查方案尽早识别颈部血管损伤。35.对于无神经症状的钝性颈动脉损伤且完全闭塞（ESVSX级）患者，应考虑采用单一抗血小板治疗的非手术治疗方案。36.对于有神经症状的钝性颈动脉损伤且完全闭塞（ESVSX级）患者，应根据个体情况进行处理，包括神经症状持续时间、再灌注损伤风险以及CT上的脑梗死征象。39.对于接受抗血小板治疗非手术治疗的钝性颈动脉损伤（ESVS1级或2级）患者，应考虑在1周和3个月时进行CTA监测。46.对于钝性胸主动脉损伤且存在任何外壁轮廓异常（ESVS2级）且无高危损伤特征的患者，应考虑延迟（>24小时）进行血管腔内支架移植物修复。49.对于胸主动脉支架移植物修复术中的全身肝素化，应考虑个体化，包括出血风险、血栓栓塞并发症风险以及创伤性脑损伤的严重程度。50.对于接受紧急血管腔内治疗的钝性胸主动脉损伤患者，根据初次CTA检查时的低血容量状态，应考虑将支架移植物尺寸放大20%-30%。53.对于部分需要进行血管腔内支架移植物修复且在覆盖左锁骨下动脉后出现缺血症状的钝性胸主动脉损伤患者，应考虑延迟进行左锁骨下动脉血运重建。59.对于无名动脉或左颈总动脉近端损伤（ESVS2级和3级），在开放手术和血管腔内修复之间的治疗选择，应根据血流动力学状态、解剖结构和伴随损伤来考虑。 60.对于需要手术治疗的锁骨下动脉损伤（ESVS2级和3级）患者，应考虑将血管腔内支架移植物修复作为首选治疗方式。67.对于血流动力学稳定且腹主动脉损伤伴有如假性动脉瘤等外轮廓异常（ESVS2级）的患者，应考虑进行血管腔内支架移植物修复。68.对于接受紧急血管腔内治疗的腹主动脉损伤患者，若在低血压期间进行成像，应考虑将支架移植物尺寸放大20%-30%。70.对于ESVS2级或3级的髂总动脉或髂外动脉损伤，应考虑进行血管腔内支架移植物修复。75.对于血流动力学稳定且ESVS3级肾动脉损伤的患者，应考虑进行开放或血管腔内肾动脉修复。77.对于血流动力学稳定且ESVS2级肾动脉损伤（如假性动脉瘤）的患者，应考虑进行血管腔内支架移植物修复。80.对于血流动力学稳定且下腔静脉损伤伴有稳定腹膜后血肿（无扩大且无活动性出血）的患者，应考虑采用密切观察和随访影像学检查的非手术治疗方案。95.对于血流动力学稳定的患者，对于局限性股静脉或腘静脉损伤，应考虑修复而非结扎。101.对于钝性胸主动脉损伤（ESVS2级或3级）且解剖结构合适的儿童，应考虑将血管腔内支架移植物修复作为一线手术治疗方案。104.对于肱骨髁上骨折复位后手部红润温暖但无脉搏的儿童，应考虑非手术治疗，密切观察是否发生急性缺血。17.对于紧急确定性血管修复，可考虑使用人工合成间置移植物。21.对于因穿透性创伤导致的轻微（ESVS1级）颈动脉损伤患者，可考虑采用单一抗血小板治疗的非手术治疗方案。 23.对于因穿透性创伤导致的ESVS1级椎动脉损伤患者，可考虑采用单一抗血小板治疗的非手术治疗方案。33.对于钝性颈动脉或椎动脉损伤且假性动脉瘤进行性增大（ESVS2级）或有神经症状的患者，可考虑延迟进行血管腔内治疗。45.对于ESVS1级钝性胸主动脉损伤且伴有严重创伤性脑损伤且无法控制血压的患者，可考虑进行血管腔内支架移植物修复。72.对于ESVSX级肠系膜上动脉损伤患者，可考虑进行血管腔内支架或支架移植物修复，以尽早恢复肠道灌注。89.对于肢体非闭塞性血管损伤（ESVS1级或2级）患者，可考虑采用临床和影像学随访的非手术治疗方案。90.对于部分需要手术治疗的肢体血管创伤患者（ESVS2级、3级或X级），可考虑将血管腔内支架或支架移植物修复作为开放修复的替代方案。93.对于胫前动脉或胫后动脉之一完好且通畅的患者，对于无远端缺血证据的单纯膝下动脉损伤，可考虑结扎或栓塞。94.对于肢体创伤患者，术中全身肝素化可根据个体情况考虑，包括修复范围、血流中断时间、伴随损伤、总体出血风险以及创伤诱导的凝血功能障碍程度。97.对于肢体血管损伤并进行血管重建的患者，可考虑在修复后1个月进行临床检查和双功超声随访，若出现异常发现或症状则提前进行。98.对于接受开放或血管腔内修复的血管创伤患者，可考虑术后使用单一抗血小板治疗。105.对于采用旁路或间置移植物重建肢体血管的儿童，可考虑在修复后1个月进行临床检查和双功超声随访，若出现异常发现或症状则提前进行。 7.对于肢体血管创伤导致出血无法控制的患者，在使用止血带时，不建议将肝素化作为止血带管理的一部分。51.对于需要进行血管腔内支架移植物修复且修复过程中需覆盖左锁骨下动脉的钝性胸主动脉损伤患者，不建议常规进行左锁骨下动脉血运重建。81.在下腔静脉损伤的处理中，不建议使用腔房分流术。83.不建议使用踝肱指数诊断或排除肢体创伤患者的血管损伤。8.对于躯干出血导致失血性休克的创伤患者，不建议将复苏性主动脉球囊阻断术（REBOA）作为临时控制出血的常规方法。11.对于血流动力学稳定且可能存在危及生命或肢体的血管损伤患者，不建议因可能存在肾功能损害而避免或推迟CTA检查。28.对于钝性颈部创伤患者，不建议仅依靠临床检查排除颈部血管损伤。32.对于无活动性出血的钝性颈动脉损伤（ESVS1级或2级）患者，不建议常规使用血管内支架作为抗血栓治疗的辅助手段。42.不建议将胸部X线作为排除钝性胸主动脉损伤的影像学检查技术。74.不建议对CTA发现的单侧肾血管离断进行血运重建。87.对于肢体创伤患者，在决定保肢或截肢时，不建议使用评分系统。
