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出血是全球范围内可预防性创伤死亡的主要原因之一。自从认识到低体温、酸中毒和凝血病这一致命三联征后，损伤控制手术（DCS）已成为创伤救治的一项基本原则。DCS自然引发了对失血性休克复苏的重新思考。如今被称为损伤控制复苏（DCR），这一术语由Holcomb等人在2007年根据伊拉克自由行动和持久自由行动中的观察结果提出。DCR代表了失血性休克治疗模式的转变。在DCR出现之前，人们使用大量晶体液进行容量复苏。事实证明，这种方法有害。在过去二十年里，晶体液复苏已被全血、平衡成分复苏或两者所取代。本文及其相关流程（图1）旨在根据最新的循证推荐和专家意见，为失血性休克复苏的初始处理提供逐步指导。流程中的字母标识代表决策点，与本文中带字母的标题相对应，这些标题详细阐述了当前推荐的思考过程、证据以及DCR过程中的重要注意事项。该流程旨在与创伤救治初始阶段的DCS结合使用。
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图1：西部创伤协会针对失血性休克患者DCR的关键决策流程。院前急救的方法和手段差异很大，取决于州和地方的方案。西部创伤协会（WTA）发布了专门针对院前急救的决策流程。院前急救的一个主要内容是对出血风险进行适当的初始分诊，并根据疑似损伤启动目标导向的复苏。院前急救的关键要点包括建立静脉通路、实施止血技术以及迅速恢复循环血容量。在理想情况下，院前复苏应包括输注全血（若有可用），或浓缩红细胞和血浆。如果没有血液制品，谨慎使用晶体液是合理的。如果怀疑有活动性出血，若符合当地方案，应在院前给予氨甲环酸（TA）。对于无疑似创伤性脑损伤（TBI）的患者，应实施允许性低血压复苏，将收缩压（SBP）维持在90mmHg。然而，对于已知或疑似TBI的患者，若可能，SBP应维持在110mmHg或以上，因为即使是短暂的低血压也可能导致TBI相关的发病率和死亡率增加，尽管这可能会增加躯干出血的风险。识别需要DCR的患者及初始止血
美国外科医师学会高级创伤生命支持（ATLS）根据失血量和相关临床表现（包括心率、血压和格拉斯哥昏迷评分）对失血性休克进行分类。虽然这是一种实用且简单的定义失血性休克的方法，但近期文献对这种分类及其相关临床表现的准确性提出了质疑。虽然休克状态最基本的定义是终末器官灌注不足，但这并不总是伴随着低血压。从历史上看，SBP低于90mmHg一直是失血性休克的阈值。然而，老年患者和孕妇对休克可能不会表现出相同的生理反应，实际上，即使SBP明显高于100mmHg，他们也可能出现休克。此外，像β-阻滞剂这样的药物可能会改变对大量失血的生理反应。因此，在确定DCR的候选患者时，SBP和心率不应是唯一的定义参数。根据损伤机制，有活动性外出血的证据或疑似不可压迫性出血，应怀疑患者可能进展为危及生命的失血性休克，需要进行DCR。此外，碱缺失（BD）≤5.0mmol/L、休克指数（SI）≥1或需要院前输血，这些都已被证实是需要DCR的指标。一旦确定有活动性出血，必须迅速实施止血技术。根据已知或疑似的出血来源，这些技术可能包括加压包扎、使用止血带、使用骨盆固定带，或进行主动脉复苏性血管内球囊阻断（REBOA）/复苏性开胸术（RT）。除了这些操作，如果尚未建立，必须确保获得足够的静脉通路。血管通路的选择包括两条大口径静脉、骨内通路或大口径中心静脉置管。应抽取血样进行血型和交叉配血，以评估血红蛋白水平、BD、凝血参数（PT/PTT/INR、快速血栓弹力图[TEG]/旋转血栓弹力测定[ROTEM，若有可用]）、离子钙（iCa）和纤维蛋白原水平。血液制品输注
DCR的下一个关键部分是恢复循环血容量。与院前急救阶段类似，基于资源可用性的血液复苏方案存在差异。从历史上看，晶体液是复苏液体的首选。大量输注晶体液已被证明会恶化酸碱平衡、增加炎症反应、诱发低体温和内皮细胞膜不稳定，并且与组织氧合减少和失血性凝血病恶化等影响有关。因此，我们建议在DCR期间限制或谨慎使用晶体液。目前的军事及相关民用创伤文献推荐，由于民用创伤中心在后勤上无法获得温热的新鲜全血，且其尚未获得美国食品药品监督管理局（FDA）的批准，低滴度O型全血（LTOWB）作为初始复苏血液制品的首选。与成分输血相比，低滴度O型全血可提高携氧能力和改善凝血状况。目前，根据所采用的保存工艺，LTOWB的冷藏时间为21至35天，这大大提高了其可用性并减少了资源浪费。与成分输血相比，使用LTOWB可降低死亡风险和出血并发症。在一项研究中，接受全血输注的患者急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生率、机械通气时间、启动大量输血方案（MTP）的需求以及输血量均显著降低。然而，在比较成分输血和全血时，未发现生存率有差异。相反，最近一项对24项研究（包括58,717名受试者）的荟萃分析表明，与单纯成分输血相比，使用LTOWB进行止血复苏可能改善早期和晚期生存率。尽管如此，即使有LTOWB，其数量往往也有限，因此需要采用平衡成分输血策略。鉴于资源的限制和创伤中心之间的差异，应迅速启动MTP。民用研究表明，使用解冻血浆、浓缩红细胞和血小板平衡成分复苏以大量补充失血，是将创伤性凝血病导致的死亡率降至最低的成功策略。当前文献推荐成分之间的比例为1:1:1（血浆/血小板/pRBC）作为最佳复苏策略；然而，这种理想情况可能不可行。因此，1:1:2的比例是可以接受的；虽然不是理想的，但也是一种替代方案。在因出血需要大量输血的患者中已发现纤维蛋白原缺乏。建议在MTP中进行早期治疗和替代，以降低失血性休克创伤患者的输血率和死亡率。在美国，输注冷沉淀是标准的替代疗法，它与新鲜冰冻血浆（FFP）一起能更有效地纠正低纤维蛋白原血症。在欧洲，纤维蛋白原浓缩物很容易获得，并且已被证明可以改善因创伤凝血病导致的低纤维蛋白原水平。虽然急性纤维蛋白原缺乏可以用冷沉淀治疗，但CRYOSTAT-2随机试验表明，早期经验性高剂量（≥5混合单位）冷沉淀并不能改善临床结局或降低死亡率。每输注7至8单位pRBC给予1单位混合冷沉淀（100mL，相当于2g纤维蛋白原）是合适的剂量，可提供显著的生存益处，同时限制输注的血液成分总量。因此，建议每一轮MTP（6单位PRBCs）应包括1单位混合冷沉淀。老年人群需要特别考虑，因为这些患者中有许多可能正在服用直接口服抗凝剂（DOACs）。这些患者失血性休克的治疗存在争议，因为目前没有既定的指南，其逆转由治疗医生根据复苏时的临床表现和使用DOACs的适应症来决定。无论使用DOACs的适应症是什么，一般来说，对于出现失血性休克的患者，应迅速进行逆转。应维持较高的正常iCa水平，以对抗储存血液制品中的柠檬酸盐含量，纠正患者创伤前的钙缺乏，并纠正休克状态下的内稳态改变。在失血性休克患者中应预防低钙血症，因为它会加剧与同时存在的灌注不足相关的酸中毒和凝血病，因为钙在几个重要的生理过程中起着关键作用。在复苏过程中应密切监测离子钙水平，每轮MTP应及时给予1-2g氯化钙或3-6g葡萄糖酸钙进行补钙治疗，在获取实验室值的同时不要延迟。创伤复苏期间的异常钙水平可能与死亡率增加和血液制品使用增加有关。对于有失血性休克风险且在院前阶段未接受过氨甲环酸（TXA）剂量的患者，应给予TXA。研究表明，尽管受伤严重程度和输血需求增加，但接受TXA的创伤患者死亡率降低。患者只有在受伤后3小时内接受初始TXA剂量才有效。如果在受伤后3小时以上给予，TXA会增加死亡风险。这些死亡率数据未在通过粘弹性测试（ROTEM或TEG）记录有高纤维蛋白溶解的患者中进行分析。然而，对于有记录的正在出血且伴有高纤维蛋白溶解的情况，应根据临床判断进行治疗。从历史上看，对于符合条件的患者（见上文“识别需要DCR的患者”部分），TXA的给药方式是至少10分钟静脉推注1g，随后至少8小时静脉输注1g。这常常导致输注延迟，在某些情况下，甚至完全被遗漏。因此，现在推荐将TXA以2g静脉推注或骨内注射的方式给药，无需后续输注剂量。需要注意的是，快速输注TXA偶尔会导致短暂性低血压。育龄妇女需要特别考虑。从历史上看，对于育龄妇女，推荐使用Rh阴性血，因为给Rh阴性育龄妇女输注Rh阳性血液制品可能会诱导同种免疫，这可能导致对后续输血的溶血反应，或者更令人担忧的是，可能在后续妊娠中引发胎儿和新生儿溶血病。然而，大多数MTP使用Rh阳性血液制品，因为大多数献血中心使用男性献血者以降低输血相关急性肺损伤的风险。目前的研究表明，女性发生同种免疫、在失血性休克中存活、产生抗Rh抗体并随后怀有Rh阳性胎儿的风险极低，Rh阳性输血的益处远远超过风险。最近一项针对女性受访者的调查表明，大多数人会接受挽救生命的Rh阳性血液制品输血，即使存在未来对胎儿潜在的低风险伤害。处于失血性休克的Rh阴性女性患者接触Rh阳性血液后发生同种免疫的总体风险较低，在3%至20%之间。因此，处于休克状态的育龄妇女可以接受Rh阳性血液，但一旦有Rh阴性血液，应转换为Rh阴性血液。目前产科实践已将LTOWB作为其输血策略的一部分。此外，如果使用了Rh阳性血液，在可行的情况下，应向Rh阴性女性给予Rh免疫球蛋白（Rhogam）。尽管出血处理的经典原则是迅速用血液制品进行复苏并进行明确的止血，但患者可能会被送到没有血液成分或手术专业知识的医疗机构。在这种情况下，近期文献推荐使用低剂量血管加压素，以对抗转运至确定性治疗机构期间难以控制的血管扩张。有人提出，在急性复苏期间使用血管加压素可减少血液制品需求和发生深静脉血栓的风险。研究表明，在复苏期间补充外源性血管加压素可改善血压、保护肾线粒体功能并减轻急性肾损伤。在复苏早期使用去甲肾上腺素和苯肾上腺素尚未被证明有益，并且与不良结局相关。对于没有可用血液制品的机构，我们目前建议对等待转运至成熟创伤中心的失血性休克患者，使用血管加压素并谨慎限制使用晶体液进行复苏。复苏目标
如前所述，血压目标因是否存在TBI而异。对于已知或疑似TBI的患者，50至69岁的患者应将SBP维持在≥100mmHg，15至49岁或70岁以上的患者应将SBP维持在≥110mmHg，这是降低死亡率和改善预后的目标。目标是通过维持足够的脑灌注压来预防继发性脑损伤，这已被证明对脑缺血半暗带有有益影响。最近的几项研究表明，全血输注与同时患有失血性休克和TBI的患者总体死亡率以及TBI相关死亡率降低有关。虽然血管加压药，特别是去甲肾上腺素，从历史上看一直用于维持脑灌注压（CPP），但在初始复苏阶段应限制其使用，直到实现足够的容量补充后再使用。如果不怀疑有TBI，应尝试允许性低血压（SBP约90mmHg）。评估复苏目标的一个有用辅助方法是连续测量乳酸或BD。虽然这两种测量都是终末器官灌注的指标，但它们可能会受到其他代谢和生理因素的影响，如急性药物/酒精中毒、潜在的肝脏疾病和慢性肾衰竭。因此，应跟踪乳酸或BD的趋势作为充分复苏的指标，而不是依赖单一测量值。在整个复苏过程中，应监测并治疗低体温，因为严重低体温已被证明会影响血流动力学以及凝血级联反应。可通过温热的静脉输液、温热湿化的呼吸机回路以及对环境进行被动加温来实现主动复温。过渡到靶向治疗
如果患者对复苏措施有反应，考虑进行辅助影像学检查，以进一步确定损伤情况和出血来源（如果仍未知）。如果有影像学迹象表明存在持续出血或需要手术干预的损伤，应立即将患者转运至手术室。对于无反应或短暂反应的患者，即尽管进行了容量补充仍显示持续生理恶化的患者，应继续使用大量输血方案进行DCR，同时立即将患者转运至手术室或导管室进行明确的止血。一旦实现了活动性出血控制，应根据血流动力学和粘弹性测试，考虑将患者从大量输血方案过渡到靶向复苏策略。对于有活动性出血的患者，迅速而确定性止血是治疗的主要目标。损伤控制复苏是目前提高这类患者生存率的主要方法。全血和/或平衡成分治疗复苏以及TXA应在院前启动，作为DCR的一部分，诸如早期给予纤维蛋白原（冷沉淀）和补钙等辅助措施应在患者到达创伤救治区后立即开始。如有必要，应采用诸如低血压复苏、限制晶体液使用和DCS等策略，作为出血患者最终治疗的一部分。尽管在过去五十年中复苏策略取得了重大进展，但对失血性休克最佳治疗的进一步研究仍在继续。
