验证院外心脏骤停后神经预测的定量瞳孔测量阈值。心脏骤停后血压和氧合目标 (BOX) 试验的预定义子研究
临床问题
对于成年假定心源性院外心脏骤停（OHCA）并在入院后处于昏迷状态的患者，自动瞳孔计量阈值（定量评估瞳孔光反射，qPLR < 4% 和神经瞳孔指数（NPi）≤ 2）是否能预测不良神经预后，并具有零假阳性率？
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背景
许多在心脏骤停后恢复自主循环 (ROSC) 的幸存者面临缺氧缺血性脑损伤。神经预后的评估对于避免不必要的生命维持治疗（WLST）至关重要。瞳孔反射评估是神经预后评估过程的重要组成部分，但在手动评估瞳孔反射时，观察者之间的差异很大，因此指南建议使用自动瞳孔计判断患者的神经预后。几项研究证实了定量评估瞳孔对光反射 [qPLR] 和神经瞳孔指数 [NPi]对预测神经预后的有益价值，然而，不同研究的绝对值结果不同。
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研究设计
诊断准确性研究
前瞻性观察性设计
BOX RCT预定子研究
所有患者接受了标准化的复苏后护理。
撤除生命延续治疗的时间不得早于脱敏后的72小时，基于特定标准。
结果评估人员对感兴趣的测试结果保持盲态。
临床医生对自动瞳孔计量结果保持盲态。
设置
2个丹麦三级心脏骤停中心
入组时间
2017年3月至2021年12月
研究人群
纳入标准：
年龄>18岁
假定心源性OHCA存活者
ROSC持续时间>20分钟
入院时昏迷（GCS <8）
排除标准：
既往眼科疾病影响瞳孔运动
缺乏瞳孔计量数据
已知入院前CPC评分为3或4
生育年龄女性（除非HCG检测阴性且排除妊娠）
医院内心脏骤停（IHCA）
假定非心源性OHCA
怀疑或确认急性颅内出血
怀疑或确认急性中风
未见证的窒息性心脏骤停
知情限制治疗和DNR命令
已知疾病使得180天生存几率极低
ROSC到筛查超过4小时（240分钟）
血压<80mmHg，尽管进行了液体负荷/血管加压药和/或正性肌力药物治疗，且使用了主动脉球囊泵/轴流装置
入院时体温<30°C
患者评估：
共评估789例，710例入组（71例缺少瞳孔计量数据，8例有白内障手术史）
基线特征
平均年龄：63岁
男性：82%
平均ROSC时间：21分钟
初始电击性心律：91%
见证的OHCA：85%
旁观者CPR：89%
瞳孔计量于昏迷未醒或死亡前进行
100%入院时
96%于24小时
76%于48小时
42%于72小时——72小时后，5%患者已死亡，26%仍未苏醒，格拉斯哥运动评分≤3
关注的测试
自动瞳孔计量：
通过NPi-200瞳孔计量仪获得2个独立的测量值
1.定量评估的瞳孔光反射（qPLR）
测量单位：瞳孔对1000 Lux校准光刺激的收缩百分比
测试阈值：qPLR < 4%
2.神经瞳孔指数（NPi）
综合评分，整合瞳孔的多个变量（大小、潜伏期、收缩和扩张速度）
测量范围0-5：≥ 3为正常，< 3表示反应异常（0表示无反应/无反应性）
测试阈值：NPi ≤ 2
NPi为专有测量值，需使用NeurOptics瞳孔计量仪测量。NPi算法的完整成分和计算过程未公开。
3.自动瞳孔计量在入院时、24小时、48小时和72小时进行，除非患者苏醒或死亡。
4.定义阈值时使用双眼的最低值。
神经特异性烯醇化酶（NSE）
在48小时测量
测试阈值：NSE > 60 μg/L
将NSE > 60 μg/L和瞳孔计量结合使用，在≥ 72h时格拉斯哥运动评分（M）≤ 3的患者中，进行顺序测试，如果第一次测试为阴性（NSE ≤ 60 μg/L），则进行自动瞳孔计量。若任一测试为阳性，整体测试为阳性。
金标准检查
神经功能通过Cerebral Performance Category（CPC）评分定义，随访评估时间不得早于90天。评估由经过培训的人员进行，评估者对瞳孔计量结果保持盲态，可通过面对面、电话访谈或回顾病历进行。
主要结果
不良神经预后（CPC评分≥3）
qPLR < 4%（24小时到72小时测量）预测不良神经预后，假阳性率为0%，阳性预测值（PPV）为97-100%
NPi ≤ 2（入院时到72小时测量）预测不良神经预后，假阳性率为0%，PPV为100%
24小时测量时，qPLR < 4%的敏感性为26%，NPi ≤ 2的敏感性为12%
次要结果
全因死亡率（365天内）
qPLR < 4%（48小时测量）患者死亡率为93%，qPLR ≥ 4%为33%
NPi ≤ 2（48小时测量）患者死亡率为100%，NPi > 2为36%
48小时血浆NSE的中位数
NSE > 60 μg/L预测不良神经预后，假阳性率为2%，敏感性为39%，PPV为95%
对于≥ 72小时且格拉斯哥运动评分≤ 3的昏迷患者，NSE预测不良神经预后，假阳性率为0%，敏感性为42%
与瞳孔计量结合使用时，敏感性有所提高：qPLR < 4%为55%，NPi ≤ 2为50%
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作者结论
在经历院外心脏骤停（OHCA）后的患者中，使用定量瞳孔测量法（pupillometry）并设定特定阈值（qPLR < 4% 和 NPi ≤ 2），能够预测不良神经学结局，且假阳性率为零。
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优点
瞳孔测量阈值的特异性优秀，包括0%的假阳性率（FPR）。
与神经特异性烯醇化酶（NSE）测量结合，改善了敏感性，而不影响假阳性率。
以患者为中心的主要结局。
大规模人群研究。
临床工作人员对所有自动化瞳孔测量结果进行盲法处理。
所有患者均进行了随访，神经状态得到了评估。
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缺点
观察性研究，缺乏随机化或对照组。
大部分研究人群为男性。
仅在两个中心进行，且都在同一个国家。
71名患者（9%）因缺乏瞳孔测量数据而被排除。
即使与NSE结合，自动化瞳孔测量法的敏感性仍较差。
对于已苏醒的患者未进行瞳孔测量——目前不清楚这一点会如何影响结果。
未对环境光进行控制。
NPi是专有测量方法，需要使用NeurOptics瞳孔测量仪进行测量。NPi算法及其组成和计算方法尚未公开。
大多数患者缺乏MOCA评分数据。
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结论
这项研究表明，对于经历院外心脏骤停并成功复苏（ROSC）后住院的患者，使用瞳孔测量法并设定阈值（qPLR < 4% 和 NPi ≤ 2）可以预测不良神经学结局，且假阳性率为零。
尽管如此，即使与NSE结合，敏感性仍然较差。
院外心脏骤停后的神经预后预测仍然具有挑战性，作者所展示的自动化瞳孔测量阈值为这一过程提供了客观证据。
■翻译：陶佳炜
■校对：江利冰
■编辑：陈潇婷
微信号｜浙大二院急诊医学科
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